Abstrakt
Bakgrunn. Den nedre hypogastriske plexus medierer smertefølelse gjennom den sympatiske kjeden for nedre buk og bekkenvev og antas å være en viktig struktur involvert i mange bekken-og perineal smertesyndrom og forhold. Mål. Målet med denne studien var å demonstrere strukturer påvirket av en dårligere hypogastrisk plexus blokade utnytte transsacral tilnærming. Studiedesign. Dette er en observasjonsstudie av ferske kadaver fag. Innstilling. Kadaver injeksjoner og disseksjoner ble utført Ved Institutt For Rettsmedisin Og Forsikring Medisin, Semmelweis University, Budapest, Ungarn etter å ha fått institutional review board godkjenning. Metoder. 5 friske kadavre gjennomgikk dårligere hypogastrisk plexusblokkade med radiografisk kontrast og metylenblått fargestoffinjeksjon ved transsakral fluoroskopisk teknikk beskrevet Av Schultz etterfulgt av disseksjon av bekken-og perinealstrukturer for å lokalisere fordeling av indikatorfargen. Røntgenbilder viser riktig nål lokalisering av kontrast spredning i den spesifikke vev plan og fotografier av fargestofffordeling etter kadaver disseksjon ble registrert for hvert fag. Resultat. I alle kadavre spredte fargestoffet seg til den bakre overflaten av endetarmen og den overlegne hypogastriske plexus. Fargestoffet viste også fordeling til de fremre sakrale nerverøttene Av S1, 2 og 3 med bilateral spredning i 3 cadavers og ipsilateral spredning i 2 av dem. Begrensning. Det lille antallet kadaverprøver i denne studien begrenser resultatene og generaliseringen av deres kliniske betydning. Konklusjon. Inferior hypogastrisk plexusblokade ved en transsakral tilnærming resulterer i distribusjon av fargestoff til de fremre sakrale nerverøttene og overlegen hypogastrisk plexus som demonstrert av fargestoff spredt i nydisserte kadavre og ikke ved lokalbedøvelse spredt til andre bekken-og perineal innvoller.
1. Bakgrunn
den nedre hypogastriske plexus (IHP) er den kaudale komponenten i den sympatiske kjeden og består av både adrenerge og kolinerge nervefibre. Morfologisk ER IHP en symmetrisk, flat, rektangulær, sagittal struktur, og dens nervegrener danner et nett av nerveender som omgir bekkenorganene, rektum, blære og skjede. Hos kvinner ER IHP en trekantet struktur med sin base plassert anteriorly til sine afferente sakrale nerverøtter, dens nedre kant strekker anteriorly fra den fjerde sakrale roten til inngangspunktet for distal ureter inn i det brede ligamentet, og kranialkanten er parallell med løpet av den bakre kanten av den hypogastriske arterien . HOS menn ER IHP plassert i et subperitonealt fibro-fettplan ved krysset mellom terminalureter og vas deferens og kurs postero-lateralt i nærheten av den seminal vesikel . Det er observert å kommunisere grener av plexus eller noen av dets afferenter og efferenter med pudendale nerver, og dette kan forklare både ufullstendig lindring av sympatisk mediert bekkensmerter etter blokade AV IHP og delvis bevaring av funksjon hvis IHP eller dets grener har blitt resektert under bekkenoperasjon. Den sympatiske komponenten av IHP medierer nociceptive følelser fra bekkenviskeren gjennom sakrale afferenter også kjent som bekken splanchnic nerver eller erector nerver Av Eckhardt. De efferente grenene danner tre grupper av nerver, og disse er den overlegne rektale plexus, den vesikale plexus og den dårligere rektale plexus. Hos kvinner er disse videre definert som uterovaginal plexus Av Frankenhausen og vesicovaginal plexus. Hos menn har prostatovesical plexus blitt beskrevet og identifisert . De sakrale røttene mottar avferente fibre fra IHP. De afferente fibrene stammer oftest Fra sakrale nerverøtter S3 eller S4 (60%), noen stammer Fra S2 (40%), noen Ganger S5 (20%), og har ikke blitt beskrevet For S1 .
Pelvic visceral smerte kan oppstå av ulike årsaker. Bekken og perineum, så vel som den nedre abdominale innholdet overføre smerte gjennom det sympatiske veier IHP til sakral afferente røtter og nerveblokkering av denne struktur lindrer sympatisk mediert komponent av smerte som stammer fra disse innvoller. Kreft og noncancerous kroniske smerter av anorektal, vesical, genital, eller perineal organer, sympatisk mediert bekken smerte, lavere bekken endometriose, bekken malignitet, vulvodynia, kolorektal stråling-indusert tenesmus og enteritt, proctalgia fugax, akutt herpes zoster, og postherpetic neuralgi involverer sakral dermatomes er noen av de forhold som kan behandles med en dårligere hypogastric plexus blokade . Kronisk bekkenpine (CPP) er definert som tilbakevendende eller konstant smerte i underlivet av minst 6 måneders varighet . De pasientene som ikke har fått tilstrekkelig lindring av overlegen hypogastrisk blokade for CPP og andre abdominale tilstander, har hatt nytte av blokade AV IHP .
det finnes flere teknikker for blokkering av overlegen hypogastrisk plexus. Den tradisjonelle tilnærmingen er innføring av nålen i en skrå paravertebral retning foran Vertebrallegemet L5. En alternativ teknikk som er rapportert å være tryggere og enklere er transdiscal tilnærming gjennom l5-S1 mellomvirvelskive. Den transsakrale tilnærmingen for blokade AV IHP utføres ved å plassere en 22 gauge spinalnål gjennom de bakre sakrale foramen under fluoroskopisk veiledning og lede den gjennom de tilsvarende fremre sakrale foramen og bekrefte nålespissplassering på den fremre sakrale overflaten med kontrastvæske, etterfulgt av lokalbedøvelsesinjeksjon for diagnostiske eller terapeutiske formål. Den sakrale foramen som er lettest synlig under fluoroskopi er valgt for denne teknikken, og nivået På S2 dorsal foramen er det mest tilgjengelige punktet . En transversal coccygeal IHP-blokkteknikk er beskrevet og er rapportert å være forbundet med en lavere forekomst av forbigående parestesier, nerveskade, vaskulær penetrasjon, rektal punktering, hematom og infeksjon .
2. Mål
å identifisere de anatomiske strukturer som påvirkes av en dårligere hypogastrisk blokk ved hjelp av transsakral fluoroskopisk guidet teknikk beskrevet Av Schultz og for å teste hypotesen om at analgesi tilskrives en dårligere hypogastrisk blokk skyldes anestesi av de fremre sakrale nerverøttene I posisjon S1, 2 og 3 i stedet for eliminering av sympatisk mediert smerte gjennom den dårligere hypogastriske plexus.
3. Metode
dette er en observasjonsstudie ved bruk av friske nonembalmed kadavre for injeksjon og disseksjon av inferior hypogastric plexus og tilstøtende anatomiske områder av bekkenet. Fem ferske, nonembalmed kadavre ble inkludert i denne studien. Kadavrene ble anskaffet, injisert og dissekert Ved Institutt For Rettsmedisin Og Forsikringsmedisin, Semmelweis University. Institutional review board godkjenning ble innhentet for denne studien Fra Semmelweis University.
den nedre hypogastriske plexusblokkaden ble utført på hvert kadaver ved hjelp av transsakral fluoroskopisk veiledningsteknikk beskrevet Av Schultz. Kadaveret ble plassert utsatt på fluoroskopisk bordet og en anteroposterior visning med liten cephalad tilt og lateral rotasjon ble brukt til å visualisere sakral foramen På S2 nivå. En 22 gauge spinalnål ble introdusert postero-anteriorly gjennom S2 foramen og ledet til den fremre / ventrale overflaten av sakrummet med fluoroskopisk overvåking (Figur 1). Korrekt nåleposisjon ble bekreftet ved verifisering av kontrastfargespredning i en cephalokaudal retning langs presakralplanet ved injeksjon av 5 mL Omnipaque oppløsning. Inferior hypogastrisk plexusblokkade ble deretter simulert ved injeksjon av 10 mL metylenblått i en 1: 50 fortynning gjennom nålen plassert i presakralposisjonen(Figur 2). Innsetting av nålen ved hjelp av en mer horisontal retning vinkel gjennom sakral foramina plasserer nålespissen nærmere midtlinjen mens resterende innenfor presacral regionen. Kadavrene ble deretter dissekert for å avsløre bekkeninnholdet og kartlegge og registrere spredningsområdet for fargestoffoppløsningen i området.
Transsakral plassering av nål gjennom S2 foramen (AP visning).
Nålbekreftelse av plassering med kontrastfargestoff som sprer seg langs presakralplanet (sidevisning).
4. Resultater
i alle 5 kadavre var fordelingen av metylenblått fargestoff tilstede på den bakre overflaten av endetarmen(Figur 4). Diffusjon av indikatorfarge til de fremre og laterale områdene i endetarmen eller til noen av de andre bekkenviskene var fraværende i alle prøvene som ble studert (Figur 5).
i tre av kadavrene ble nålen plassert mer proksimal til midtlinjepunktet, og spredning av metylenblått fargestoff ble funnet å forekomme i en bilateral fordeling innenfor en avstand på 1-2 cm fra nåleposisjonen.
de fremre sakrale nerverøttene Av S1 Til S3 ble alltid påvirket som demonstrert ved spredning av metylenblått til disse områdene i alle kadavrene. Tre kadavre viste bilateral diffusjon av metylenblått langs de fremre nerverøttene Til S1 Til S3 på den ipsilaterale siden av injeksjonen og S2, S3 på den kontralaterale siden. De resterende to kadavre hadde ipsilateral farging Av S-3 fremre nerve rot og dette korrelert med nålespissen vises mer lateral fra midtlinjen posisjon på fluoroscopic imaging. Alle kadavre hadde blå farging av den overlegne hypogastriske plexus plassert på den fremre overflaten Av l5-S1-skiveplassen og sakral fremspring (Figur 3).
5. Diskusjon
Inferior hypogastrisk plexusblokkade gir analgesi for tilstander der sympatisk mediert smerte antas å være den viktigste medvirkende faktoren. Disse kadaveriske injeksjonene og disseksjonene viser at transsakralteknikken forårsaker lokalbedøvelsesfordeling til den fremre overflaten av sakrummet, den bakre overflaten av endetarmen og de fremre sakrale nerverøttene Ved nivåene S1, S2 og S3, men ikke til de andre bekkenorganene omgitt av den dårligere hypogastriske plexus.
det lille antallet kadaverprøver og mangelen på bildebehandling mens de utfører samme injeksjonsteknikk på levende mennesker for å reprodusere de samme resultatene, kan introdusere prøvetakingsfeil i disse observasjonene og begrense eventuelle generaliseringer eller korrelasjoner til kliniske resultater. Det begrensede antallet kadaverprøver tillot ikke observasjoner av spredning av fargestoff i forhold til nøyaktig nålelokalisering fra midtlinjen, injisert volumområde, nålens skråorientering og om noen av disse faktorene påvirker bilateral kontrastfordeling.
Pasientanalgesi oppnådd med denne blokkaden er mest sannsynlig et resultat av bedøvelse Av S1, 2 og 3 fremre sakrale nerverøtter og den overlegne hypogastriske plexus, men ikke den dårligere hypogastriske plexus. Det faktum at metylenblått fargestoff sprer seg til disse spesifikke sakrale nerverøttene bekrefter den anatomiske fordeling av sakrale afferenter til IHP ved s2-og S3-nivåene. Spredning av metylenblått fargestoff til S1-nivået på den ipsilaterale siden av injeksjonen er sannsynligvis relatert til nålespissens nærhet og injeksjonsvolum nær denne nerveroten og vil forklare det større nivået av forbigående sakral nerveblokade på den injiserte siden hos pasienter som får IHP-blokade. Den transsakrale injeksjonsteknikken som ble beskrevet var konsekvent involvert i det overlegne hypogastriske plexus som demonstrert ved jevn fordeling av fargestoff til det sakrale odden hos alle forsøkspersoner. Dette ville gjøre transsacral tilnærming et alternativ, selv om en teknisk mer utfordrende metode for å utføre nerveblokkering av det overlegne hypogastriske plexus på grunn av det smale og skråvinklede benete vinduet som nålen må plasseres gjennom for å nå presakralplanet. Mangelen på fargestoffdiffusjon til den kontralaterale siden av injeksjonen eller spredning til røtter over Eller under S3 i de to kadaverne kan forklare suksessraten på 73% for å oppnå analgesi hos pasienter som får EN IHP-nerveblokk . Suksessrate FOR IHP nerve blokade kan økes ved å plassere nålespissen nærmere midtlinjen punkt ved hjelp av en mer horisontal vinkel på tilnærming som det er avansert anteromedially gjennom foramina. Å utføre en bilateral prosedyre i de tilfeller hvor midtlinjen ikke kan nås med nålespissen, eller øke volumet av terapeutisk middel injisert, vil også øke suksessraten for analgesi med denne teknikken .
Overlegen hypogastrisk plexus blokkering er for tiden gjort av en rekke teknikker som er teknisk vanskelig å utføre. Den tradisjonelle Plancarte tilnærming bruker to posteriorly plassert nåler, men dette kan vise seg teknisk utfordrende å utføre på grunn av mulig hindring av nål passasje av benete marginer av hoftekammen Og tverrgående prosess Av L5 . Andre teknikker for blokade av den overlegne hypogastrisk plexus inkluderer computertomografisk guidet enkelt nål posterior tilnærming beskrevet Av Waldman et al., fluoroscopically guidet anterior tilnærming foreslått Av Kanazi et al., en paramedian transdiscal tilnærming som nevnt Av Erdine et al., og varianten posteromedian transdiscal tilnærming rapportert Av Turker et al. . Den transsakrale tilnærmingen til IHP beskrevet i denne studien reduserer risikoen for skade på fremre strukturer som tynntarm, blære og felles iliac arterie, og reduserer også risikoen for infeksjon relatert til å krysse gjennom tarm fra den fremre tilnærmingen. Transsakralteknikken unngår også risikoen for diskitt som kan oppstå hos opptil 2% av pasientene fra posterior og paramedian transdiscal tilnærminger til overlegen hypogastrisk plexus . Transsakralmetoden forårsaker forbigående sakrale nerveparestesier hos 5% av pasientene, ansvarlig for sensorisk og motorisk innervering av bekkenbunnsstrukturene, og man må utvise forsiktighet ved bruk av denne teknikken for injeksjon av nevrolytiske midler som fenol, men ingen vedvarende parestesi eller nerveskade er rapportert . Det er betydelig risiko for discitis, cauda equine nerveskade, og postdural punktering hodepine i innstillingen av en overlegen hypogastrisk plexus blokk ved hjelp av transdiscal tilnærming, selv om disse ikke er hyppig rapportert .
6. Konklusjoner
Blokade AV IHP ved en transsakral tilnærming som simulert ved fargestofffordeling etter injeksjon og disseksjon hos kadavre i denne studien viste fargestoffdiffusjon langs den dorsale rektalvegg og fremre sakrale overflate hos alle forsøkspersoner og fravær av spredning til andre bekkenorganer. Fargestoffet spredte seg til den overlegne hypogastriske plexus i alle kadavre. Fordeling av fargestoff langs ipsilaterale fremre sakrale nerverøtter På S1, 2, og 3 og bilateral diffusjon av fargestoff var til stede i 3 av de 5 fag der nålespissen var plassert nærmere midtlinjen på avbildning. Klinisk korrelasjon med hensyn til SVIKT I IHP blokade hos noen pasienter på grunn av enten mangel på kontralateral spredning av terapeutisk middel på grunn av at nålespissen er plassert for langt lateralt fra midtlinjen, kan kanylekanten ikke være riktig orientert eller utilstrekkelig volum av lokalbedøvelse injisert ved ytterligere kadaveriske studier i disse variablene. Bruk av transsakral tilnærming som en alternativ teknikk for overlegen hypogastrisk plexusblokade er foreslått, selv om forbigående parestesier i sakrale nerver er observert hos 5% av pasientene. Videre studier i disse to observasjonene vil bidra til ytterligere validering av denne teknikken.