Innholdsfortegnelse

Bakgrunn

et innsatt livmor er en sjelden obstetrisk komplikasjon, med en rapportert forekomst på 1 av 3000 svangerskap . Det oppstår når en retrovert livmor ikke løser utover midten av svangerskapet og livmor corpus blir begrenset i hule av sacrum. Dette fører til at livmorhalsen blir forskjøvet over eller mot pubic symphysis . Retroversjon av livmor forekommer hos 15% av svangerskapene og regnes som en normal anatomisk variasjon og går vanligvis til en antevert stilling ved 14-16 ukers svangerskap . I tilfeller av livmor fengsling er det en svikt i retroverted livmor å bli anteverted. Dette kan føre til både morbiditet og mortalitet hos mor og foster .

Saksrapport

en lavrisiko jordmor ledet omsorg primigravida, i midten av 20-årene, med normal BMI deltok for rutinemessig anatomisk skanning ved 22 + 4 uker. Den sonographer var ikke i stand til å fullføre skanningen på grunn av fosterstilling og bemerket en uvanlig form av livmoren. Fosterets hode, ansikt, hjerne og placenta var ikke i stand til å bli vurdert fullstendig. Derfor en konsulent ultralyd ble arrangert og utført på 23 + 0 uker.

funnene av at skanningen var av en akutt retrovert livmor med livmorhalsen over fosterets hode som tyder på livmoren ble fengslet i bekkenet. Vaginal undersøkelse viste fylde i bakre vaginalvegg i tråd med livmor i Posen Av Douglas og en veldig høy fremre livmoderhals bak symphysis pubis.

MR ble bedt om og bekreftet en retroflexed livmor med punktet for bøyning en tredjedel opp livmorhulen på nivået av mors lumbo-sakral kryss. Livmor fundus var I Posen Av Douglas med fosterets hode ligger mellom mors vagina og rektum. Fosteret hadde normal anatomi med unntak av bilaterale taliper og morkaken var høy i livmorhulen. Ingen fibroids ble sett eller noen andre årsaker til fengsling.

etter omfattende rådgivning gjennomgikk pasienten en manuell utskiftning av livmoren ved 24 uker og 1 dagers drektighet etter administrering av kortikosteroider for føtal lungemodning. Pasienten ble plassert i venstre sidestilling etter innsetting av spinalanestetika. Manuell forskyvning ble deretter utført av kirurgen som satte sin knyttede hånd inn i skjeden og påførte kontinuerlig trykk under fundus i 3 minutter. Livmoren ble følt å heve og sakral hule ble tom. Ultralyd ble utført som bekrefter en breech-presentasjon, normal føtal hjerteaktivitet og en normal stilling av livmoren. En føtal pute enhet og en vaginal pakke ble satt inn i skjeden og forble in situ i 24 timer. Atosiban ble brukt til tokolyse gjennom hele prosedyren og fortsatte postoperativt i 24 timer. Pasienten ble tømt hjem 3 dager etter prosedyren uten foster/mors bekymringer.

ved en oppfølging ultralyd vurdering av konsulent fødselslege ble det antatt at det var en livmor abnormitet i form av en bicornuate livmor. En oppfølging MR ble bedt om som viste en bueformet livmor med 6 cm muskelseptum splitte fundus med en tredjedel av hulrommet på mors høyre og 2 tredjedeler til venstre. Fosterets hode ble visualisert i venstre fundus og fosterets kropp og lemmer i høyre fundus.pasienten hadde 2 ukentlige føtale vurdering ultralydundersøkelser som alle viste god veksthastighet innenfor normale centiler på et tilpasset vekstdiagram med normalt væskevolum og endediastolisk strømning tilstede på navlestrengsarterie dopplers.

breech-presentasjonen fortsatte derfor en elektiv keisersnitt ble utført ved 39 + 3 uker. Ved keisersnitt ble livmoren funnet å være bicornuate, med føtalhodet utvidet i venstre horn. Operasjonen var ukomplisert og pasienten ble tømt hjem dagen etter.

Diskusjon

Pasienter Med denne tilstanden kan presentere på flere måter, inkludert asymptomatisk som vårt tilfelle . Symptomer er vanligvis knyttet til press på den omkringliggende anatomien ved å forstørre livmoren: inkludert bekken fylde, bekken eller ryggsmerter, urin og gastrointestinale symptomer . Urin symptomer inkluderer dysuri, frekvens og retensjon; gastrointestinale symptomer inkluderer rektal trykk, forstoppelse og lavere magesmerter. Ved klinisk undersøkelse flere klassiske tegn kan fremkalles inkludert en lavere enn forventet fundal høyde for svangerskapslengde, en anteriorly forskjøvet cervix, en jevn masse fylle Posen Av Douglas og en fremre vinkling av vagina . Mistanke om et fengslet livmor fra presentasjonen kan bekreftes ved ultralyd eller magnetisk resonansbilder .

Rapporterte maternelle komplikasjoner av et fengslet livmor inkluderer urinretensjon som sjelden fører til ureterisk obstruksjon og nyresvikt, tarmobstruksjon med tilhørende nekrose og venøs tromboembolisme . Obstetriske komplikasjoner involverer intrauterin vekstrestriksjon, abort, dødfødsel, oligohydramnios, prematur fødsel og økt risiko for akutt Keisersnitt . Vår pasient ble fullt rådet om risikoen for å fortsette svangerskapet uten å gjennomgå en manuell utskifting av livmoren og også av risikoen forbundet med en erstatning som for tidlig fødsel, abruptur, livmor ruptur og dermed en hysterektomi.

når en fengslet livmor er identifisert, er det viktig at livmoren returneres til normal anatomisk stilling tidlig hvis den ikke løses spontant. Det er flere alternativer for å manipulere livmoren til en fremre stilling . Intervensjon før 20 ukers svangerskap kan være ved passiv reduksjon, manuell reduksjon, koloskopisk reduksjon, laparoskopisk reduksjon og laparotomi . Ideelt forsøk på å omplassere livmoren til anteverted posisjon bør gjennomføres mellom 14-20 ukers svangerskap, da dette er forbundet med mest suksess .

Manuell reduksjon utføres ved å påføre digitalt trykk på bakre fornix; generell anestesi bidrar til korrigering av livmorposisjonen ved å forårsake slaphet og avslapping i bekken-og bukemuskulaturen, men denne saksrapporten viser at manuell reduksjon kan utføres vellykket under spinalbedøvelse uten komplikasjon. Forsøk på å korrigere en fengslet livmor til normal anatomisk stilling etter 15 ukers svangerskap er forbundet med økt svikt og manuell reduksjon er sjelden vellykket fra 20 ukers svangerskap . Denne saksrapporten viser at manuell reduksjon kan utføres vellykket på 24 uker med et godt foster og mors utfall, men nøye planlegging og tilstrekkelig informert samtykke er nødvendig.

EN mdt-tilnærming ble brukt når man forberedte manuell utskifting av livmor i teater. På grunn av de kjente komplikasjonene forbundet med manuell utskiftning besto teaterteamet av en konsulentbedøvende, konsulent kolorektal kirurg, kolorektal spesialistsykepleier, 5 konsulent fødselsleger og gynekologer (inkludert 1 med avanserte ferdigheter i ultralydsskanning, 1 feto-mors medisinspesialist, 2 urogynaekologer). Tre vellykkede tilfeller av livmor utgivelse ved hjelp av sigmoidoskopi etter 20 ukers svangerskap har blitt rapportert og hadde manuell utskifting mislyktes dette var en andre linje alternativ for behandling som hadde vært planlagt for i dette tilfellet. Tredje linjestyring ville ha inkludert laparotomi og kirurgisk korreksjon.

en økt forekomst av innesperret uterus er sett i flere lidelser, inkludert bekkenadhesjoner fra kirurgi, endometriose, fibroids og medfødte livmor misdannelser . Denne saksrapporten var en fengslet livmor fra en bicornuate livmor som diagnosen ble bare formelt gjort ved keisersnitt.

hvis fengsling vedvarer mot termin, er normal vaginal fødsel kontraindisert og keisersnitt anbefales ved 36 ukers svangerskap. Keisersnitt kan være svært komplisert på grunn av betydelig forvrengning av normal anatomi og hensyn bør gis til bruk av en midtlinjen abdominal snitt. Et tverrfaglig team bør være involvert, inkludert urologiske kirurger på grunn av potensialet for urinveisskade. Resten av svangerskapet bør overvåkes nøye for føtale og obstetriske komplikasjoner som intrauterin føtal vekstrestriksjon (Tabell 1).

Konklusjon

en innesperret livmor er en sjelden obstetrisk komplikasjon som hvis den ikke oppdages og håndteres kan føre til betydelig morbiditet hos mor og foster og til og med dødelighet. Omfattende planlegging er nødvendig før du utfører en manuell utskifting av et fengslet livmor for å sikre at alle komplikasjoner forventes og forberedes på forhånd. En tverrfaglig tilnærming inkludert andre spesialiteter anbefales inkludert radiologer, anestesileger, neonatologists og kolorektal kirurger. Denne saksrapporten viser at manuell utskiftning av en innesperret livmor kan utføres sikkerhet over 24 uker under spinalbedøvelse med et godt obstetrisk utfall.

1. Dierickx I, Meylaerts LJ, Van Holsbeke CD, De Jonge ET, Martens I, et al. (2014) Fengsling av gravid livmor: Diagnose og preoperativ evaluering ved magnetisk resonansavbildning. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 179: 191-197.
2. Gibbons Jm Jr, Paley WB (1969) den fengslede gravid livmor. Obstet Gynecol 33: 842-845.Gardner CS, Jaffe TA, Hertzberg BS, Javan R, Ho Lm (2013) den fengslede livmoren: en gjennomgang AV MR og ultralydbilder. AJR Er J Roentgenol 201: 223-229.
3. Dierickx I, Delens F, Backaert T, Pauwels W, Gyselaers W (2014) Saksrapport: Fengsling av gravid livmor: en radiologisk og obstetrisk utfordring. J Radiol Sak Rep 8: 28-36.Grossenburg NJ, Delaney AA, Berg TG (2011) Behandling av en sen andre trimester fengslet livmor ved hjelp av ultralydstyrt manuell reduksjon. Obstet Gynecol 118: 436-439.
4. Jacobbson B, Wide-Swensson D (1999) Fengsling av retrovert gravid livmor. Acta Obstet Gynecol Scand 78: 665-668.
5. Fernandes DD, Sadow CA, Economy KE, Benson CB (2012) Sonografiske og magnetiske resonansavbildningsfunn i livmorfengsling. J Ultralyd Med 31: 645-650.Al Wadi K, Helewa M, Sebeski L (2011) Asymptomatisk uterin fengsel på sikt: en sjelden komplikasjon av graviditet. J Obstet Gynaecol Kan 33: 729-732.
6. Sweigart AN, Matteucci MJ (2008) Feber, sakral smerte og graviditet: en fengslet livmor. West J Emerg Med 9: 232-234.
7. Ramli R, Abdullah MNT, Yusoff WNW, Tasref S, Naim NM (2015) Spontan reposisjonering av fengslet gravid livmor etter generell anestesi: en saksrapport og gjennomgang av litteratur. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 4: 2041-2043.
8. Sadath H, Snekker R, Adam K (2016) Uterin fengsling i en primigravid retrovertert bicornuate livmor. BMJ Tilfelle Rep.
9. Policiano C, Araú C, Santo S, Centeno M, Pinto L (2014) Fengslet gravid livmor: Tidlig manuell reduksjon vs. sen spontan oppløsning. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 180: 201-202.Dierickx I, Van Holsbeke C, Mesens T, Gevers A, Meylaerts L, et al. (2011) Koloskopi-assistert reposisjon av fengslet livmor i midten av svangerskapet: en rapport om fire tilfeller og en litteraturvurdering. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 158: 153-158.