Kognitiv atferdsterapi for bipolare lidelser
Francisco Lotufo Neto
Institutt For Psykiatri Ved Universitetet I Sã Paulo School Of Medicine
Korrespondanse
ABSTRACT
Mål og hovedteknikker for kognitiv atferdsterapi for behandling av pasienter med bipolar lidelse er beskrevet.
Nøkkelord: Kognitiv terapi, Bipolar lidelse/terapi; Bipolar lidelse / psykologi; Humørsykdommer; Psykoterapi
Introduksjon og mål
Bipolar Lidelse (Bd) har en sterk biologisk komponent og behandles hovedsakelig med stemningsstabilisatorer. Psykoterapiens rolle i behandlingen av BD er imidlertid betydelig, og potensialet for denne behandlingen er lite utforsket. Vi står overfor en kronisk sykdom, som må overvåkes og kontrolleres over pasientens levetid. Derfor er pasientsamarbeid viktig, og terapi kan være til hjelp. Syndromet påvirkes av stressfaktorer og har betydelige psykososiale og mellommenneskelige konsekvenser, i tillegg til å ha en negativ innvirkning på pasientens livskvalitet. En betydelig andel AV BD-pasienter responderer ikke godt på dagens behandlinger, selv når de overholder behandlingsregimene, og fortsetter å presentere faser, for ikke å nevne andre problemer som stigma, demoralisering og familieproblemer, samt vanskeligheter og psykodynamiske konflikter vi alle står overfor. Det er et bredt åpent felt for behandling med psykoterapi.1
målet med kognitiv atferdsterapi (CBT) for bd-pasienter:
1) å utdanne pasienter, familie og venner om BD, behandling og vanskeligheter forbundet med sykdommen
2) å hjelpe pasienten til å ta en mer deltakende rolle i behandlingen
3) å lære metoder for å overvåke forekomst, alvorlighetsgrad og forløp av de manisk-depressive symptomene.
4) for å lette overholdelse av behandlingen
5) for å tilby ikke-farmakologiske muligheter for å håndtere problematiske tanker, følelser og atferd.
6) for å hjelpe pasienten til å kontrollere milde symptomer uten å måtte endre medisinen.
7) for å hjelpe pasienten med å takle stressfaktorer som enten kan forstyrre behandlingen eller utløse maniske eller depressive episoder.
8) for å oppmuntre pasienten til å akseptere sykdommen
9) for å redusere assosiert traume og stigma.
10) for å øke den beskyttende effekten av familien.
11) å lære strategier for å håndtere problemer, symptomer og vanskeligheter.
DET er forskjeller MELLOM CBT og tradisjonell psykoterapi, mest relatert til det faktum at PASIENTER i CBT vanligvis ikke er i den akutte fasen av sykdommen. Det er ganske vanskelig for en pasient å gjennomgå terapi under mani. EN mer læreriktig form presenteres gjennom CBT, noen teknikker blir bare undervist og tidsplanen for hver økt kan eller ikke kan bestemmes av en protokoll. Men på ingen måte er tradisjonell terapi ignorert.
Behandlingsfaser
FOR bd-pasienter BESTÅR CBT alltid av en rekke faser. SIDEN BD er en kronisk lidelse, er det pedagogiske elementet viktig for å lette samarbeidet. Pasienten oppfordres til å stille spørsmål om uorden, dens årsaker og behandling. Som i alle typer kognitiv terapi, vises den kognitive modellen, og pasienten lærer å identifisere og analysere kognitive endringer, samt automatiske tanker og tankeforvrengninger, som oppstår i depresjon og mani. Psykososiale og mellommenneskelige problemer blir diskutert og teknikker for bedre å håndtere slike problemer blir undervist. For eksempler, se «Problemas e Treino De Habilidades Sociais» («Problemer Og Sosial Ferdighetstrening») Av Hawton& Kirk.2
det er viktig å skape en terapeutisk allianse og å fremme klientens aktive deltakelse i behandlingen. Derfor er det viktig å dele filosofien eller logikken som den etablerte behandlingen er basert på, diskutere eventuelle bekymringer angående behandlingen, forhandle terapeutiske planer og starte behandlingen valgt av pasienten.
oppmerksomheten til familien er et viktig element i den terapeutiske alliansen. Terapeuten bør diskutere symptomer og former for behandling, samt forventninger til fremtiden, med familien. Det bør tas hensyn til at familien også trenger å håndtere smerte og lidelse, og terapeuten skal skape en atmosfære som er gunstig for det. I tillegg bør det tas hensyn til små barn, siden de i en krise kan bli glemt og kan være redd eller til og med forsømt.
det er viktig for pasienten å bestemme hvem som skal være involvert i behandlingen. Dette vil være nyttig hvis pasienten er til slutt innlagt på sykehus, eller for å avgjøre hvem som skal holde kredittkort og sjekkhefte og ta vare på andre viktige detaljer.
når en person blir rådet til å ha en kronisk lidelse, kan betydningen av denne åpenbaringen variere fra individ til individ.
terapeuten bør alltid huske å diskutere denne saken, ved starten og i løpet av behandlingen. Pasienten kan være bekymret for kronisk uførhet; rollen av livshendelser og stress i å utløse nye episoder, livstidsbruk av medisinering ,arvelig problem( gifte seg og ha barn), graviditet og amming.
Overholdelse av narkotikabehandling bør diskuteres i terapi, siden pasientene vanligvis ikke er samarbeidsvillige. Nonadherence kan være forårsaket av fordommer, feilaktige konsepter, problemer i den terapeutiske alliansen, bivirkninger, feil dosenivåer, glemmer å ta medisiner, tar mer enn den foreskrevne dosen, tar medisiner foreskrevet for familie eller venner, forvirrer medisineringsplanen, bruk av alkohol eller rusmidler, tar andre medisiner som forstyrrer stemningsstabilisatorer (diuretika, antiinflammatoriske stoffer) eller mangel på ressurser til å betale for behandlingen. Alvorlig psykopatologi og personlighetsforstyrrelser er prediktive for ikke-overholdelse av behandling.3
Teknikker for å overvåke symptomer
et annet viktig element i psykoterapi er tidlig identifisering av begynnelsen av en fase, slik at den effektivt kan kontrolleres gjennom inngrep, og dermed forhindre problemer og sykehusinnleggelse. Dette gjøres gjennom å lære pasienter og familier å identifisere og overvåke symptomene på lidelsen. En rekke teknikker kan hjelpe i denne prosessen.3
livskartlegging er en teknikk som er mye brukt i psykoterapi. I denne teknikken trekker pasienten en linje på et stykke papir, identifiserer med oppturer, nedturer og farger løpet av livet og sykdommen. Pasienten kan skrive ned antall, sekvens, intensitet og varighet av depressive og maniske faser, virkningen av behandlingen og viktige hendelser. Dette gir pasienten et bredere syn på sykdomsforløpet, stressfaktorer og påvirkning av behandlingen.Identifisering av symptomene er ment å hjelpe personen og familien til å identifisere spesifikke symptomer på depressive og maniske faser, skille mellom normale og patologiske stemningstilstander, være oppmerksom på den kliniske situasjonen og håndtere familiekonflikter, der problemet ofte tilskrives pasientens sykdom. I tillegg vil terapeuten hjelpe pasienten til å forstå hva livet endres for å forvente under depresjon og mani, samt hvordan måten han ser seg selv, andre og fremtiden kan endres. Vil andre legge merke til eller innse hva som skjer? Hva vil folk si? Maniske og depressive symptomer vurderes, og identifiserer hvilke som oppstod ved fase av fasen. Til slutt spør terapeuten familien om hjelp (beskriver forskjellen mellom når pasienten er i en normal tilstand og når han eller hun begynner å føle seg syk).Indikatorer for normal oppførsel inkluderer følgende evner: sitte og lese en bok eller avis i en lengre periode uten å føle seg kjedelig; være en god lytter i en sosial samtale; ikke teste sosiale grenser eller ta risiko; fullføre oppgaver uten å bli distrahert; ikke bli altfor engstelig eller bekymret for daglige krav( ansvar, økonomiske forpliktelser, etc); ta glede i øyeblikk av stillhet og ro; sove godt om natten og akseptere konstruktiv kritikk uten å bli irritert.
følgende er typiske første symptomer på mani eller hypomani:4
1) Redusert søvnbehov
2) Kraftig nedgang i angst
3) høy grad av optimisme, med liten planlegging
4) Trang til å forholde seg til mennesker, men med liten evne til å lytte
5) Redusert konsentrasjon
6) Økt libido med redusert rasjonalitet og kapasitet for forlegenhet
7) mer ambisiøse mål, men med lav systematisering av oppgaver
Et annet instrument er humør graf. Det gjør det mulig for pasienten å overvåke daglige endringer i humør, tanke og atferd, samt å hjelpe til med å identifisere humør eller aktivitetssvingninger og subsyndromale symptomer, for å søke hjelp og rådgivning når det er hensiktsmessig. Grafen skal tilpasses de spesielle egenskapene til pasientens kliniske profil.
Problemer som oppstår i maniske faser
noen problemer er vanlige i manisk fase, og pasienten kan ha nytte av å lære noen teknikker for å bedre håndtere dem.3-4 for eksempel, for å øke interessen og forbedre ideer og aktiviteter, kan humørgrafen brukes til å identifisere begynnelsen av fasen mens den fortsatt kan kontrolleres, veilede personen i å velge aktiviteter som sannsynligvis vil lykkes (målet kan også være å begrense aktivitetene), etablere en tidsplan for aktiviteter (inkludert sove og spise), bestemme prioriteringer og vurdere energiforbruk. Et annet problem av avgjørende betydning er søvnmangel. Det er kjent at en søvnløs natt kan starte en manisk fase. Dette problemet krever opprettelse av et søvnhygieneprogram som oppmuntrer til passende vaner, unngår overdreven stimuli(trening, koffein, etc.) og inkludert teknikker og strategier for avslapning og for å håndtere bekymringer(for eksempel: lage lister og tidsplaner og gjennomgå dem).Et annet problem er irritabilitet, som kan forvandle seg til aggressivitet. Terapeuten skal lære pasienten å gjenkjenne irritabilitet som et manisk eller depressivt symptom og hjelpe personen til å utvikle alternative responser, snarere enn reaksjoner. For eksempel kan en terapeut foreslå at pasienten, når han konfronteres med en potensielt irriterende situasjon, prøver å gjenkjenne irritabiliteten før den øker, ikke sier noe og forlater stedet for en stund, eller (hvis han ikke klarer å motstå å uttrykke irritasjon) uttrykke empati for andres følelser og gjøre unnskyldninger.
et ekstra problem er overfølsomhet overfor avvisning og kritikk. Familien bør legge merke til når pasienten er irritert og bør reagere, med tanke på pasientens perspektiv. Når det er ekstravagante utgifter, bør arten av en slik handling og om pasienten er i stand til å kontrollere den undersøkes, og pasienten bør kontrolleres for andre maniske symptomer.
en rekke kognitive endringer oppstår under mani. Disse inkluderer overdreven optimisme, vrangforestillinger, paranoide tanker, press for å snakke, racing og uorganiserte tanker, kvantitative endringer i oppfatning, vrede på grunn av mangel på tillit til at terapeuten og familien har en reell interesse for pasientens velvære. Andre negative forvrengninger er vanlige og fører til upassende oppførsel:
1) Økt seksualdrift og ideen om at seksuell interesse gjengis av andre
2) Tro at andre er for treg
3) For Tidlig å flytte til toppen av kommandokjeden
4) har en sarkastisk holdning og gjør upassende kommentarer
5) Overvurderer takknemlighet som andre har for hans eller hennes ideer
6) Vurderer de som ikke aksepterer hans eller hennes ideer som dum eller uinteressert
7) tenker at han eller hun ikke trenger medisiner for å føle seg vel
8) tenker at han Eller hun alltid har rett, ikke tar meningene unødvendige krav
9) Lever i nåtiden, fordi»i morgen vil bli enda bedre»
disse kognitive forvrengninger i mani føre den enkelte til å undervurdere risiko, samt overdriver muligheter for gevinster og få ting riktig. Videre er pasienten sannsynlig å tro at han er heldigere, å overvurdere evner, for å minimere livsproblemer og å verdsette umiddelbar tilfredsstillelse.
Å Håndtere stressfaktorer
Et annet viktig aspekt er å lære pasienten å håndtere stressende livshendelser bedre. Flere av disse problemene er godt beskrevet i mellommenneskelig terapi. Denne typen terapi tar opp spørsmål som sorg over døden til noen, konflikter med nære bekjente, endringer i eksistensiell rolle, sosial evne underskudd, tap av tanken om at han eller hun er en sunn individer, og samlivsproblemer mellom ungdom og skilte foreldre om de nye familiene.
disse problemene kan bidra til forverring og vedlikehold av depresjon og er vanligvis tilstede ved, eller forverres av, utbruddet av maniske faser. Pasienten bør lære å definere og evaluere prioriteringer og tenke på hvordan tidligere problemer ble løst. Terapeuten bør foreslå tiltak som ikke tidligere har blitt prøvd, respektere pasientens intelligens og ressursfylling, samt å analysere hindringer for endringer. Problemløsningsteknikker er svært nyttige og bør også læres. Sosial evne trening er et viktig instrument, undervisning selvbekreftelse og grunnleggende atferdsstrategier til pasienter med alvorlige profiler og sterkt kompromitterte sosiale liv.
Problemer i depressive faser
Karakteristiske problemer presenteres også i depressive faser.4-5 i tilfeller av skyld kombinert med treghet og sløv oppførsel er det viktig å analysere personlige forvrengte forklaringer for tregheten, se det som et symptom og ikke en karakterfeil, og rette den tilgjengelige pasientenergien mot det mulige og det viktigste.
Her er noen nyttige teknikker: lage en tidsplan for aktiviteter; fokusere på viktige oppgaver(bill betale, housecleaning, gjøre viktige telefonsamtaler, etc.); dele oppgaver i mindre trinn og starter med de som er mer sannsynlig å lykkes; sette realistiske mål; lage en liste over behagelige aktiviteter og engasjere seg i disse aktivitetene.
noen depressive pasienter satte urealistiske mål. Disse pasientene kan ha nytte av å evaluere sine egne selvetablerte mønstre, bestemme tiden som trengs for å fullføre en gitt oppgave, planlegge realistiske oppgaver og analysere kognitive ordninger for å håndtere perfeksjonisme og inkompetanse.
Mange pasienter mister evnen til å oppleve glede og ikke delta i fritidsaktiviteter. Slike aktiviteter øker muligheten for utbedring. Derfor bør underholdning foreskrives, og pasienten bør oppfordres til å lage en liste over behagelige aktiviteter, lære å håndtere negative tanker som hindrer oppfatningen av positive aspekter, og lære å håndtere avvisning, angst og fiasko.
Mange pasienter har problemer med å konsentrere seg eller ta beslutninger. Slike pasienter vanligvis presentere mangel på mental evne til å organisere oppfattet overflod av alternativer; manglende evne til å generere ideer (tegne et tomt) og vanen med å veie fordelene og konsekvensene av hvert alternativ uten å nå en konklusjon. I mer alvorlige tilfeller kan pasienter finne det nyttig å be noen andre om å ta avgjørelsen for dem, eller å ta avgjørelsen på forhånd. Slike pasienter kan ha nytte av å slappe av og redusere miljø distraksjoner, samt fra å gjøre bare en del av oppgaven, lære å analysere fordeler og ulemper, og analysere deres forventning om katastrofale konsekvenser av deres valg.Depressive pasienter presenterer automatiske tanker, samt forvrengte regler og tro, noe som fører til hjelpeløshet og selvmordstanker. Følgende er noen eksempler:4
1) mine problemer er enorme, og den eneste måten å løse dem på er å avslutte livet mitt.
2) jeg er en byrde for alle; det ville være bedre hvis jeg flyttet bort.
3) jeg hater meg selv; jeg fortjener å dø.
4) bare døden kan lindre min smerte.
5) jeg er så sint på alle at jeg kommer til å drepe meg selv bare for å lære dem en lekse.
Selvmordstanker er alltid en behandlingsprioritet. Dette bør diskuteres og dødeligheten vurderes. Terapeuten skal hjelpe pasienten til å rekonstruere sine tanker, hjelpe pasienten til å vurdere alternativer på en bestemt måte, snarere enn på en radikalt negativ måte.
personer med bipolar lidelse kan presentere ulike kommunikasjonsproblemer. En av disse er forårsaket av overfølsomhet, hvor pasientens følelser lett blir skadet, og kritikk og avvisning forventes. Når slike pasienter føler eller forventer avvisning, er deres reaksjoner (tristhet, sinne, skyld eller forlegenhet) uforholdsmessige. Terapeuten bør lære strategier for å håndtere sinne og evaluere gyldigheten av tankene hadde og forutsetninger gjort av pasienten. Det er også viktig å lære familien å forstå problemet fra pasientens perspektiv, i stedet for å reagere på det.Enkle metoder, som å lære pasienter å lytte, gjenta det som ble forstått, be om bekreftelse og snakke tydelig og spesifikt, kan være svært verdifulle.
1. Juruena MF. Terapi kognitiva: behandling av bipolar lidelse. Rev Psiquiatr Clí (Sã Paulo). 2001;28(6):322-30.
2. Hawton K, Kirk J. Løsning Av Problemas. In: Haukeland K, Haukeland K, HAUKELAND K, Haukeland K, Haukeland K, Haukeland J, Haukeland DM. Terapia comportamental cognitiva para transtornos psiqui@tricos: um guia pr@tico. Sã Paulo: Martins Fontes; 1997.
3. Basco M, Rush AJ. Kognitiv atferdsterapi for bipolar lidelse. New York: Guilford; 1996.
4. Newman CF, Leahy RL, Beck AT, Harrington NR, Gyulai L; Amerikansk Psykologisk Forening. Bipolar lidelse: en kognitiv tilnærming. Washington (DC): American Psychological Association; 2002.
5. Greenberger D, Padesky CA. En mente vencendo o humor. Flyselskaper Som Opererer I Porto Alegre; 1999.