Abstract
vi presenterer tilfellet av en 52 år gammel kvinne med tilbakevendende symptomatisk stigende kolon divertikulitt som til slutt gjennomgikk elektiv laparoskopisk høyre hemikolektomi. Følgende er en kasusrapport og litteraturgjennomgang knyttet til høyre colonic diverticular disease.
1. Case Report
en 52 år gammel kvinne presentert for akuttmottaket klaget over flere år med høyresidig magesmerter som nylig hadde blitt mer akutt og hyppig. Ved presentasjon beskrev hun høyre øvre kvadrant smerte som utstråler til høyre midtre og nedre kvadranter. Smerten var forbundet med kvalme og nedsatt appetitt, men hun identifiserte ikke noen utrolige hendelser. Hun nektet feber, kulderystelser, brystsmerter, kortpustethet eller endring i tarmfunksjonen. I det foregående året hadde hun opplevd flere selvbegrensede angrep av høyre øvre kvadrant magesmerter. Disse symptomene førte til en undersøkelse som viste kolelithiasis, og hun gjennomgikk laparoskopisk cholecystektomi. I utgangspunktet hennes smerte ettergitt, men kom tilbake flere måneder senere. Hennes tidligere historie var signifikant for gastroøsofageal reflukssykdom, appendektomi ti år før, keisersnitt, bukplastikk og høyre ooforektomi sekundært til ovarievridning.
på eksamen var pasienten afebril og hemodynamisk stabil. Hennes abdominal eksamen var bemerkelsesverdig for moderat høyre øvre, midtre og nedre kvadrant ømhet til palpasjon uten vokter eller rebound ømhet. Hennes tarmlyder var normoaktive, og ingen brokk ble verdsatt. Resten av hennes fysiske eksamen var unremarkable. Hennes leukocyttall var normalt ved, som var resten av hennes laboratorieverdier.
en computertomografi (CT) skanning ble utført og viste flere stigende kolon diverticula med pericolonic stranding og colonic vegg jevning (Figur 1 og 2), forenlig med høyre colonic diverticulitis. Pasienten ble innlagt på sykehuset, plassert på tarmstøtte og startet på intravenøs antibiotikabehandling. I løpet av hennes sykehusinnleggelse, hennes symptomer gradvis løst og hun ble utskrevet hjem på sykehus dag tre. Pasienten ble fulgt som en poliklinisk, da hun valgte for reseksjon av den berørte kolon.
2. Literature Review
Diverticula Er mucosal herniations som stikker ut gjennom åpninger skapt av vasa recta i kolonveggen. I vestlige land påvirker høyresidig divertikulose ca 5% av befolkningen og står for 1,5% av pasientene som presenterer divertikulitt. Sykdom prevalens er betydelig høyere I Asiatiske land hvor høyresidig divertikulose står for 20% av pasientene med divertikulær sykdom og 75% av tilfellene av divertikulitt . Denne uoverensstemmelsen antas sekundær til diett-og genetiske faktorer. Sammenlignet med pasienter med venstre sidet divertikulær sykdom, er pasienter med høyre kolon divertikulær sykdom yngre ved presentasjon, gjennomsnittlig 35 til 45 år, med lik kjønnsfordeling .
høyresidig divertikula kan være ensom eller mange og finnes i vedlegget, cecum eller gjennom det stigende tykktarmen. Når høyresidig diverticula er ensom, de er vanligvis medfødt og sann diverticula; når flere, de er vanligvis kjøpt og falsk diverticula. For ervervet divertikula spiller økt intraluminaltrykk og unormal stigende kolonmotilitet en viktig rolle i sykdomspatogenesen . Pasientpresentasjon spenner fra asymptomatisk sykdom som for øvrig er funnet ved avbildningsstudie til gastrointestinal blødning eller inflammatorisk prosess. Omtrent 3% til 15% av pasientene med colonic diverticulosis vil presentere med en gastrointestinal blødning. Blødning forekommer ofte i halsen av divertikulumet fra vasa recti. Selv om flertallet av DIVERTIKULÆRE GI-blødninger stopper spontant, har studier vist en signifikant gjentakelsesrate sitert på 10% av 1 år og 50% av 10 år. Høyre sidet divertikula er ansvarlig for større enn 50% av divertikulære gi-blødninger .
når en inflammatorisk prosess oppstår, etterligner høyresidig divertikulitt ofte blindtarmbetennelse. Signifikante kliniske funn som tyder på høyresidig divertikulitt versus blindtarmbetennelse inkluderer en lav forekomst av kvalme, oppkast og anoreksi som følger med magesmerter, samt variabelt punkt med maksimal ømhet til palpasjon på abdominal eksamen . Andre etiologier som høyresidig divertikulitt kan etterligne inkluderer cholecystitis, gastritt og magesårssykdom . Før rutinemessig bruk av radiografisk bildebehandling ble flertallet av pasientene diagnostisert ved laparotomi. Flere publiserte serier viser at korrekt preoperativ klinisk diagnose forekommer i 4% til 16% av tilfellene. Den rapporterte forekomsten av å finne divertikulitt under antatt appendektomi er sitert på 1 i 300 tilfeller .Diagnostisk nøyaktighet er viktig, da bærebjelken i terapi for høyre kolon divertikulitt er medisinsk snarere enn operativ ledelse. Historisk, kontrast klyster var prosedyren for valg for å diagnostisere høyre colonic diverticula. Selv om det er nøyaktig, er denne teknikken begrenset til asymptomatiske pasienter sekundært til risiko for perforering under en akutt sykdomsbluss. FOR TIDEN HAR CT-skanning, ultralyd (US) og magnetisk resonans (MR) bildebehandling blitt beskrevet som effektive modaliteter for preoperativt å skille høyresidig divertikulitt fra annen intra-abdominal patologi.
CT-skanning i mange institusjoner har blitt den diagnostiske modaliteten til valg for å avgrense etiologien til høyresidig magesmerter. Funn PÅ CT-skanning i samsvar med en diagnose av høyre kolon divertikulitt er lik de verdsatt med venstre sidet sykdom. Funn inkluderer colonic vegg jevning, tilstedeværelse av extraluminal masse, haziness og stranding av tilstøtende pericolic fett, og jevning av nærliggende fascial fly . SELV OM CT-skanning har en dokumentert diagnostisk nøyaktighet på 90% til 95%, kan høyresidig divertikulitt fortsatt være radiografisk forvekslet med blindtarmbetennelse med abscess, Crohns sykdom, omental infarkt eller kolonkreft .
EN annen mye brukt modalitet for å vurdere høyresidig magesmerter ER OSS. USA gir mange fordeler FREMFOR CT scan som det ikke bruker ioniserende stråling, er lett tilgjengelig i nesten alle sykehus, og er kostnadseffektivt. BRUKEN AV US i diagnostisering av høyresidig divertikulitt har blitt grundig undersøkt. På OSS er tilstedeværelsen av avrundede hypo – eller anechoiske strukturer som stikker ut fra fortykket tarmvegg, med eller uten sterke ekkoer som representerer gass, avføring eller stein, i samsvar med en diagnose av høyre kolon divertikulitt . US for høyresidig divertikulitt, når den utføres av en erfaren operatør, har sitert 91,3% følsomhet og 99.8% spesifisitet for korrekt diagnose .SELV OM CT og US begge har høy følsomhet og spesifisitet for å diagnostisere høyre kolon divertikulitt, har de begrensninger. US er variabel og operatør avhengig; flere rapporter beskriver tilfeller av høyre colonic divertikulitt blir feildiagnostisert som blindtarmbetennelse med fecalith resulterer i unødvendig operativ intervensjon . CT-skanning bruker ioniserende stråling som er en relativ kontraindikasjon i svangerskapet og for unge pasienter. AV DISSE grunner HAR MR også blitt utforsket som et diagnostisk alternativ. En fersk studie fra Nederland viste MR å nøyaktig diagnostisere pasienter med høyre colonic divertikulitt . Selv om TILGJENGELIGHET og BRUK av MR er begrenset i enkelte sykehus, kan DET være et verdifullt alternativ i utvalgte pasienter med kontraindikasjoner TIL CT scan i HVEM USA er udiagnostisk.
behandling av høyre divertikula avhenger av alvorlighetsgraden av presentasjon og modalitet av diagnose. Asymptomatisk diverticula forresten funnet på avbildning ikke krever intervensjon. Diverticula presentere SOM EN GI blø er i utgangspunktet forvaltes konservativt med hemodynamisk støtte som 75% av episodene er selv begrenset. Hvis blødning vedvarer, bør endoskopisk inngrep forsøkes. I tilfeller der endoskopisk behandling mislykkes, kan høyre hemicolectomy være nødvendig . For pasienter med tilbakevendende GI blø fra høyre colon diverticula som krever flere transfusjoner eller sykehusinnleggelser, forfatterne anbefaler vurdering av valgfag høyre hemicolectomy.
med unntak av isolert cecal divertikulitt eksisterer det for tiden ingen konsensus om optimal behandling av pasienter med høyresidig kolondivertikulitt funnet ved operasjonstidspunktet. Mens noen kirurger argumentere ingen intervensjon, andre anbefaler på minimum blindtarm eller diverticulectomy hvis betennelsen er minimal. Høyre hemikolektomi er reservert for omfattende betennelse, perforering eller masse mistenkelig for karsinom . I tilfeller av isolert cecal divertikulitt anbefales reseksjon sterkt .
hvis en preoperativ diagnose av ukomplisert divertikulitt er gjort, bør pasientbehandling bestå av tarmstøtte og intravenøse antibiotika. Høyre sidet divertikulitt skiller seg fra venstre-kolon divertikulitt da den har et mer indolent kurs. Flere publiserte serier viser langsiktig remisjon og kontroll av sykdom utelukkende med medisinsk terapi. Komuta et al. publisert en studie som viste at 99% av pasientene preoperativt diagnostisert med ukomplisert høyre kolon divertikulitt ble vellykket behandlet med tarmstøtte og antibiotika. Over et gjennomsnitt på 3 år opplevde 20% et tilbakevendende angrep av ukomplisert divertikulitt som alle gikk over med medisinsk behandling. Av de 20% som kom tilbake, opplevde 15% et tredje angrep. Igjen hadde alle pasienter som gjentok en tredje gang ukompliserte presentasjoner og ble vellykket behandlet uten operativ inngrep . En annen nylig publisert studie undersøkte ledelsen og utfallet av 113 pasienter med høyre kolon divertikulitt over 10 år. Dette papiret viste igjen en ukomplisert gjentakelsesrate på 20% . I motsetning til anbefalinger for venstre-kolon sykdom, alder og hyppighet av angrep bør ikke føre elektiv kolon reseksjon som tilbakefall krever emergent intervensjon er sjelden . Elektiv reseksjon bør imidlertid vurderes i tilfeller av hyppig tilbakefall som forstyrrer dagliglivets aktiviteter som var tilfelle hos pasienten vår.
et unntak fra fortsatt medisinsk terapi er isolert cecal divertikulitt. Cecal divertikulitt er en uvanlig forekomst som sjelden preoperativt diagnostisert. Kirurgisk terapi varierer fra divertikulektomi med eller uten cecektomi til høyre hemikolektomi, avhengig av omfanget av betennelse. De fleste kirurger fortaler aggressiv reseksjon, da cecal divertikulitt sjelden løser med medisinsk terapi og har en høy grad av komplisert tilbakefall .
for pasienter med komplisert divertikulitt i høyre tykktarm, er initial behandling lik pasienter med divertikulitt i venstre tykktarm. Pasienter som har abscess, men ellers er hemodynamisk stabile, bør behandles med perkutan abscessdrenering, tarmrest og intravenøse antibiotika. Selv om det er uvanlig, bør pasienter med åpen perforasjon eller som er klinisk ustabile tas for umiddelbar operativ intervensjon.
3. Konklusjon
høyre kolon divertikulitt Er en sjelden enhet I Vesten som ofte forveksles med andre sykdommer prosesser, oftest blindtarmbetennelse. Radiografisk bildebehandling, MED ENTEN CT-skanning eller USA, er avgjørende for riktig diagnose, da støtten til terapi er medisinsk snarere enn operativ ledelse. Selv om bildebehandling har sterkt redusert unødvendig operativ intervensjon; høyre kolon divertikulitt er fortsatt forresten oppstått på tidspunktet for operasjonen og behandling bør skreddersys til omfanget av sykdomsprosessen. I tilfeller av tilfeldige operative funn der en normal vedlegg er funnet og kolon betennelse minimal, vår anbefaling er at ingen intervensjon foretas. For tilfeller av ukomplisert divertikulitt nøyaktig diagnostisert før operativ inngrep, bør første behandling bestå av tarmstøtte med intravenøse antibiotika, selv i tilfeller av tilbakefall. Elektiv reseksjon bør vurderes basert på pasientens preferanser eller i tilfeller der malignitet er mistenkt. Komplisert divertikulitt som fremstår som abscess bør behandles enten ved perkutan abscessdrenering eller ved kirurgisk inngrep i tilfeller av ustabilitet hos pasienten. Pasienter som opplever hemodynamisk ustabilitet eller perforasjon bør gjennomgå nødoperativ intervensjon.