BREV til REDAKTØREN
Nekrolytisk migrerende erytem assosiert med glukagonoma: en rapport av 2 tilfeller
Renata Câ Teixeira; Marcello Menta Simonsen Nico; Anelise Casillo Ghideti
Institutt For Dermatologi, Faculdade De Medicina da Universidade De Sã Paulo – Sã Paulo/sp, brasil. [email protected]
INNLEDNING
Glukagonoma syndrom er en sjelden sykdom som vanligvis er forbundet med en underliggende nevroendokrin tumor. Nekrolytisk Migrerende Erytem (NME) har vært forbundet med tarm malabsorpsjon lidelser, levercirrhose, kronisk pankreatitt, inflammatorisk tarmsykdom, og ikke-pankreatisk maligniteter, men kan ikke alltid være forbundet med glukagonoma. I 1979 innførte Mallinson og medarbeidere begrepet glukagonoma syndrom for å beskrive alfa-celle bukspyttkjerteltumorer assosiert med en karakteristisk erosiv hudutbrudd, kalt Nekrolytisk Migrerende Erytem Av Wilkinson. NME er preget av en uregelmessig ringformet utbrudd med serpiginøse fremrykkende grenser, erosjon og crusting, noe som resulterer i et skoldet utseende. Utbruddet har en syklisk natur med samtidige lesjoner på ulike nivåer av helbredelse.
her rapporterer vi to pasienter med NME assosiert med hyperglukagonemi og nevroendokrin tumor.
SAK 1
denne saken involverte en 66 år Gammel Brasiliansk mann med en åtte års historie med tilbakevendende hudlesjoner.
Abdominal kirurgi ble utført på grunn av tykktarmskreft åtte år før den dermatologiske klagen. Han nevnte også en betydelig alkoholhistorie. Fysisk undersøkelse viste erytematøs, erosiv skalering og crusted flekker på kjønns – og lyskeområdet (Figur 1). Han presenterte også med lignende lesjoner i periorale og periokulære områder forbundet med vinkelkeilitt og en depapilert, lys rød tunge (Figur 2). Pasienten nektet tarmsymptomer og vekttap.
Laboratorietesting viste normocytisk normokromisk anemi og litt forhøyede nivåer av amylase og lipase. Pasienten hadde normale nivåer av serum sink, folsyre, vitamin B12, albumin, globuliner, alanin og aspartat tranferase. Hepatitt B Og C OG HIV-serologier var negative. Et forhøyet nivå av blodsukker (125 mg / ml) ble observert. Pasientens plasmanivå av glukagon var større enn 1280 pg / ml (normalt område: <60 pg/ml).en abdominal computertomografi (CT) viste en hypervaskularisert tumor som måler 6,1 x 3,8 cm i kroppen og den kaudale delen av bukspyttkjertelen, og et fravær av levermetastase. Pasienten ble deretter utsatt for en pankreatektomi, og de kutane lesjonene forsvant en uke etter operasjonen.
SAK 2
En 62 år Gammel Brasiliansk mann ble henvist til Vår Dermatologiavdeling som klaget over to års erodert hud. Utbruddet hadde et syklisk mønster, med perioder med oppløsning.
under en vekttapundersøkelse seks måneder tidligere ble DET utført EN CT-skanning og en bukspyttkjerteltumor med levermetastase ble bekreftet. Kirurgisk fjerning av svulsten var ikke mulig. Pasienten hadde en episode av dyp venetrombose assosiert med lungeemboli to måneder før han ble henvist til vår avdeling tidligere, og tok marevan.
Fysisk undersøkelse viste erytematøs skalering og crusted plaques, med exulceration på kantene av lesjonene, som involverer lysken og kjønnsområdet (Figur 3) og periorbitalområdet (Figur 4). Han presenterte også spente bullous lesjoner med purulent innhold og pellagroid eczematous plaques på den fremre overflaten av bena og føttene, assosiert med purpura og ødem (Figur 5). Angular cheilitis og en depapilated rød tunge var også til stede. I tillegg til hudendringene klaget pasienten om vekttap og vannaktig diare.
Laboratorietesting avslørte normocytisk normokromisk anemi, hypoalbuminemi og forhøyede nivåer av amylase, lipase, alkalisk fosfatase, gamma glutamyltransferase, alanin og aspartattransferase. Plasmanivåene av glukose og sink var normale. Pasientens fastende glukagonnivå i plasma var 1280 pg / ml (normalområde: < 60 pg / ml), og aminosyrenivåene ble redusert.En ultralydstyrt nålbiopsi av en hepatisk lesjon ble utført, og histopatologisk undersøkelse og immunhistokjemi avslørte en nevroendokrin tumor.
Histopatologisk undersøkelse av purpurisk hudlesjon viste ekstravaserte erytrocytter på overfladisk dermis og hyalintromb på vaskulær lumen av på dyp dermis. Disse funnene ble tilskrevet medisinen tatt av pasienten. Palliativ behandling med interferon alfa og oktreotid LAR ble foreslått, men pasienten presenterte et erytematøst utslett som ble tilskrevet interferon alfa. Derfor ble det fornærmende stoffet suspendert. Oktreotid LAR, 20 mg / måned, ble videreført med fullstendig oppløsning av hudlesjonene. Pasienten ble utskrevet og foreskrevet poliklinisk kjemoterapi.
DISKUSJON
Glukagonoma oppstår fra alfa-celler I pankreatiske øyer Av Langerhans og kan fremstå som enten en godartet, lokalisert alfa celle adenom, eller en langsom voksende metastaserende malign tumor. Glukagonoma er forbundet med slående systemiske kliniske manifestasjoner, referert til som » Glukagonoma Syndromet.»Systemiske manifestasjoner av syndromet er mange, og inkluderer diabetes mellitus, anemi, venøs trombose, hudutslett (NME), vekttap, glossitt, cheilitt, diare, steatorrhea og psykiatriske lidelser.
årsaken til hudendringer i NME er uklar. Glukagon i seg selv er ikke funnet å være den direkte årsaken fordi det er pasienter som presenterer NME uten nevroendokrine svulster eller hyperglukagonemi. Normalisering av glukagonkonsentrasjon ved kirurgi eller somatostatinanaloger resulterer imidlertid nesten alltid i en rask oppløsning av hudlesjonene. Videre er det nylig rapportert om et tilfelle AV iatrogen NME etter intravenøs administrering av glukagon for behandling av vedvarende hypoglykemi13 på grunn av insulinom. Denne saken støtter hypotesen om glukagon som fører til hudskader. Sink, essensielle fettsyrer, og aminosyre mangler er alle ansett for å være mulige årsaker TIL NME. Imidlertid er ikke alle pasienter med hudlesjoner tilstede med disse metabolske endringene, og ikke alle pasienter med disse metabolske endringene tilstede med oppløsning av hudlesjonene etter sink, essensiell fettsyre eller aminosyretilskudd.14
NME er en sjelden dermatose som vanligvis er forbundet med en underliggende bukspyttkjertelcelletumor. Hudutbrudd kan være den første manifestasjonen av sykdommen, og anerkjennelsen kan føre til en diagnose, som i tilfelle 1. Utbruddet har en syklisk natur, med perioder med hudlesjon oppløsning, som observert i begge våre tilfeller. Lesjonene består av erytematøs skalering og crusting patcher som oftest observeres i områder av traumer, som lysken, intergluteal og kjønnsområder. Bullous lesjoner kan forekomme. Cheilitt og glossitt er svært vanlige mukosale manifestasjoner. Det er ofte observert at disse pasientene har en historie med antibiotika eller antifungal behandlinger uten forbedringer av hudforholdene før riktig diagnose er gjort. de histopatologiske egenskapene til NME er uspesifikke og kan ses ved pellagra, nekrolytisk akral erytem eller sinkmangel. Vakuolerte, bleke, hovne epidermale celler og nekrose av overfladisk epidermis er karakteristiske (Figur 6). Biopsiprøver fra kantene av aktive lesjoner er mest sannsynlig å vise den karakteristiske øvre epidermal nekrose; imidlertid har mange biopsiprøver ikke funksjoner som er typiske, eller til og med suggestive, FOR NME. Derfor anbefales flere biopsier når denne diagnosen mistenkes.
Diagnostiske kriterier for glukagonomasyndrom er foreslått Av Stacpole og inkluderer demonstrasjon av en svulst som produserer økte nivåer av glukagon, som avslørt ved spesiell farging og økte sirkulasjonsnivåer av glukagon. I tillegg må pasienten oppfylle minst ett av følgende kriterier: (1) hudutbrudd, (2) diabetes mellitus og (3) hypoaminoacidemi.
Glucagonomas viser signifikant tegn på hypervaskularitet, så selektive cøliaki og overlegne mesenteriske arteriografier er de mest pålitelige måtene å oppdage primær neoplasma hvis abdominal CT-skanning ikke avslører svulsten. Histopatologisk bekreftelse av glukagonoma skjer via immunhistokjemi, elektronisk mikroskopanalyse og in situ hybridisering av glukagon messenger RNA. Fraværet av immunoreaktivitet for glukagon-eller glukagon messenger RNA-transkripsjoner i et metastatisk fokus kan skyldes svulstens heterogenitet siden glukagon kanskje ikke uttrykkes i alle metastaserende foci. Dette kan forklare den negative immunhistokjemien for glukagon i tilfelle 2. Vanligvis er antigenene som brukes til å vurdere neuroendokrin differensiering av svulster synaptofysin og kromogranin. Hormoner som insulin, glukagon, vasointestinal polypeptid, somatostatin og pankreatisk polypeptid brukes til å bestemme det dominerende hormonet produsert av svulster. I noen tilfeller produserer svulster mer enn ett hormon.
prognosen for sykdommen varierer sterkt i henhold til scenen hvor svulsten er diagnostisert. Ved diagnosetidspunktet er 50-100% av pasientene allerede tilstede med metastatisk sykdom, og en kur er ofte umulig, som i tilfelle 2. Svulsten er resistent mot kjemoterapi, og metastatisk sykdom er ofte ikke egnet til kirurgisk reseksjon9. Men siden denne øycelletumoren er sakte voksende, er langvarig overlevelse (mer enn 20 år) mulig, og i metastatisk sykdom ser de fleste dødsårsaker ut til å være relatert til svulsten.17
vellykket palliativ behandling er mulig med langtidsvirkende somatostatinanaloger, 22, 26 og / eller interferon alfa. Tilskudd med sink, aminosyrer og essensielle fettsyrer ser ut til å være gunstig i noen tilfeller.12,14
pasienten i tilfelle 1 var en diagnostisk utfordring. Kun hudlesjoner og slimhinneforandringer var tilstede ved diagnosetidspunktet. I dette tilfellet var dermatologen ansvarlig for bukspyttkjertelenes svulstdiagnose i det herdbare sykdomsstadiet.
i tilfelle 2 var det ikke mulig å utføre kirurgisk reseksjon av svulsten, så bare en forbedring i hudlesjonene var mulig.
vi beskriver to tilfeller som viste gode resultater av hudlesjoner i to forskjellige situasjoner: sak 1 var en pasient med tidlig diagnose og en herdbar sykdom, og sak 2 var en pasient med metastatisk tumor. Begge pasientene viste bedring av hudlesjoner etter behandlingsstart.
1. Kovacs RK, Korom I, Dobozy A, Farkas G, Ormos J, Keminy L. Nekrolytisk migrerende erytem. J Cutan Pathol. 2006;33:242-5.
2. Echenique-Elizondo M, Lizarduy IM. Glucagonoma and necrolytic migratory erythema. Rev Esp Enferm Dig. 2005;6:455-7.
3. Schanz S, Schaefer J, Fierlbeck G. Image of the month. Gastroenterology 2005;129:1816.
4. Technau K, Renkl A, Norgaeur J, Ziemer M. Necrolytic migratory erythema with myelodysplastic syndrome without glucagonoma. Eur J Dermatol. 2005;15:110-2.
5. Marco PB, Miljkovic J, Zemljic TG. Necrolytic migratory erythema associated with hyperglucagonemia and neuroendocrine hepatic tumor. Acta Dermatoven APA. 2005;14:161-6.
6. Kitamura Y, Sato M, Hatamochi A, Yamazaki S. Necrolitc migrerende erytem uten glukagonoma assosiert med hepatitt B. Eur J Dermatol. 2005;15:49-51.
7. Nofal AA, Nofal E, Attwa E,El-Assar O, Assaf M. Nekrolytisk akral erytem: en variant av nekrolitc migrerende erytem eller en distinkt enhet? Internasjonalt Tidsskrift for dermatologi 2005; 44: 916-21.
8. Pujol RM, Wang CYE, el-Azhary RA, Su WPD, Gibson LE, Schroeter L. Nekrolytisk migrerende erytem: klinisk studie av 13 tilfeller. Tidsskrift For Den Norske Legeforening. 2004;43:12-8.
9. av Beek AP, Haas ERM, Av Vloten WA, Lips CJM, Roijers JFM, Dijk MRCv. Glukagonomasyndrom og nekrolytisk migrerende erytem: en klinisk gjennomgang. European journal of endocrinology (engelsk). 2004;151:531-7.
10. Han er En av verdens mest kjente forfattere. Glukagonoma og pseudoglucagonoma syndrom. Tidsskrift for bukspyttkjertelen, 2004; 5: 179-85.
11. Alexander EK, Robinson M, Staniec M, Dluhy RG. Perifer aminosyre-og fettsyreinfusjon for behandling av nekrolytisk migrerende erytem i glukagonomasyndrom. Klinisk endokrinologi. 2002;57:827-31.
12. MULLANS EA, Cohen PR. Iatrogen nekrolytisk migrerende erthema: en kasusrapport og gjennomgang av nonglukagonomassosiert nekrolytisk migrerende erytem. Tidsskrift For den norske legeforening. 1998; 38:866-73.
13. Sinclaie SA, Reynolds NJ. Nekrolytisk migrerende erytem og zync-mangel. British Journal Of Dermatology (engelsk).1997;136:783-85.
14. Delaporte E, Catteau B, Piette F. Nekrolytisk migrerende erytemlignende utbrudd i sinkmangel forbundet med alkoholisk leversykdom. British Journal Of Dermatology (engelsk). 1997;137:1027-28.
15. Wermers RA, Fatourechi V, Kvols LK. Klinisk spektrum Av Hyperglukagonemi Assosiert Med Ondartede Nevroendokrine Svulster. Mayo Clin Proc. 1996;71:1030-38.
16. Wern \ MERS RA, Fatourechi V, Wynne AG, Kvols LK, Lloyd RV. Glukagonoma Syndromet. Kliniske Og Patologiske Egenskaper hos 21 Pasienter. Medisin. 1996;75:53-63.
17. el Darouty M, Abu el Ela M. Nekrolytisk migrerende erytem uten Glukagonoma hos pasienter med leversykdom. J Am Acad Dermatol. 1996;1092-3.
18. Bencini PL, Vigo GP, Caputo R. Nekrolytisk Migrerende Erytem uten Glukagonoma hos En Heroinavhengig Pasient. Dermatologi. 1994;189:72-4.
19. Blackford S, Wright S, Roberts DL. Nekrolytisk migrerende erytem uten glukagonoma: rollen av essensielle fettsyrer. British Journal Of Dermatology (engelsk).1992;125:460-62.
20. Wilkinson SM, Carthwright PH, Allen C, Reeves S, Alexander L, Byrne JPH. Nekrolytisk migrerende erytem: assosiasjon med nevroendokrin tumor med dominerende insulinsekresjon. British Journal Of Dermatology (engelsk). 1990;123:801-05.
21. Rosenbaum A, Flourie B, Chagnon S, Blery M, Modigliani R. Octreotid (SMS201-995)ved behandling av metastatisk glukagonoma: Rapport av ett tilfelle og gjennomgang av litteraturen. Fordøyelse. 1989;42:116-20.
22. Govea JR., Holm A, Aldrete JS. Respons Av Glukagonomas til Surgycal Excision og Kjemoterapi. Rapport av to saker og gjennomgang av litteraturen. Den Amerikanske Kirurgen. 1989;55:523-27.
23. van Der Tap TLJM, Lambrecht ER, Lambers JCCA. Vellykket behandling av glukagonomrelatert nekrolytisk migrerende erytem med dakarbazin. Tidsskrift For den norske legeforening. 1987;16:468-72.
24. Vandersteen PR, Scheithauer BW. Glucagonoma syndrome. A clinicopathologic, immunocytochemical, and ultrastructural study. Journal of the American Academy of Dermatology. 1985;12:1032-39.
25. Elsborg L, Glenthoj A. Effect of Somatostatin in Necrolytic Migratory Erythema of Glucagonoma. Acta Med Scand. 1985;218:245-9.
26. Doyle JA, Schroeter AL, Rogers RS 3rd. Hyperglucagonemia and necrolotic migratory erythema in cirrhosis-possible pseudoglucagonoma syndrome. Br J Dermatol. 1979;100:581-7.
27. Katz R, Fischmann AB, Galotto J, Guccio JG, Higgins GA, Ortega LG, et al. Nekrolytisk Migrerende Erytem, presentert som candidiasis, på grunn av bukspyttkjertelglukagonom. Kreft.1979;44:558-63.