New-Onset Atrieflimmer

Analyse Av Canadian Registry Of Atrieflimmer (CARAF) data indikerer at sammenlignet med menn, kvinner er eldre på tidspunktet for presentasjon, er mer sannsynlig å søke lege på grunn av symptomer, og opplever betydelig høyere hjertefrekvens under atrieflimmer (AF). Til tross for påvist effekt forblir warfarin underutnyttet hos PASIENTER MED AF, spesielt eldre kvinner. Kvinner på warfarin synes imidlertid å være spesielt utsatt for store blødninger, noe som tyder på behovet for nøye overvåking av antikoagulantintensitet i denne populasjonen.Kjønnsforskjeller i koronararteriesykdom har fått stor oppmerksomhet, 123 men få studier har behandlet kjønnsforskjeller i arytmier.4 AF er den vanligste vedvarende hjertearytmen i befolkningen generelt, og forekomsten øker med alderen.5 Sammenlignet med kvinner har menn en høyere forekomst AV AF i alle aldersgrupper.6 men fordi det er nesten dobbelt så mange kvinner som menn i gruppen med høyest ANDEL AF, de i alderen ≥75 år, er det absolutte antall menn og kvinner med AF lik.78

Lite er kjent om kjønnsforskjeller i af-presentasjon, behandling eller utfall. Høyere hjertefrekvens under AF er rapportert hos kvinner sammenlignet med menn,9 samt hyppigere tilbakefall av paroksysmal AF etter vellykket kardioversjon.10 Noen studier har identifisert kvinnelig kjønn som en risikofaktor for slag i NÆRVÆR AV AF, 1112, men dette er ikke vist i alle studier.13

kjønnsforskjeller i presentasjon og klinisk kurs kan diktere ulike tilnærminger til deteksjon og ledelse. Gitt den begrensede informasjonen som er tilgjengelig, undersøkte vi kjønnsrelaterte forskjeller I AF ved å bruke data fra CARAF. KARAF er en prospektiv observasjonsstudie av forsøkspersoner som ble inkludert på TIDSPUNKTET for DERES FØRSTE EKG-bekreftede DIAGNOSE AV AF.

Metoder

Pasienter

CARAF begynte registrering av pasienter med nylig diagnostisert AF i 1990 i 6 byer Over Hele Canada (Vancouver, Calgary, London, Hamilton, Ottawa og Montreal). Totalt 1097 pasienter med EKG-bekreftelse PÅ AF er inkludert i studien; 90% av pasientene ble inkludert før utgangen av 1994. Pasienter ble rekruttert fra legekontorer og akuttmottak og ved innleggelse på sykehus for andre diagnoser. Enrollees ble oppnådd gjennom rutinemessig, konsekvent screening av pasienter i akuttmottak og på sykehus pasienter og fra konsekvente henvisninger fra allmennleger.

Karaf Studie Kvalifisering

Inklusjonskriterier

Pasienter med EN første diagnose AV AF eller atrieflutter, bekreftet AV EKG, som presenterte på grunn av symptomer eller som ble diagnostisert under en rutinemessig fysisk undersøkelse ble inkludert i studien.

Eksklusjonskriterier

Pasienter ble ekskludert av følgende årsaker: TIDLIGERE AF; AF eller flutter som følge av elektrofysiologi testing, angiografi, Eller Swan Ganz eller pacemaker innsetting eller fjerning; <1 år med forventet overlevelse på grunn av en alvorlig livstruende sykdom; manglende evne til å gi informert samtykke; og manglende evne til å rapportere for oppfølging.

Datainnsamling

på tidspunktet for innmelding ble det fullført et detaljert dataskjema som registrerte symptomer (svimmelhet, tretthet, kvalme, angst, brystsmerter, hjertebank, dyspnø, presynkope og synkope), kliniske og laboratoriedata (tyroksin-og skjoldbruskstimulerende hormonnivåer, blodtrykk og hjertefrekvens), medisinsk historie (cerebrovaskulær, kardiovaskulær, endokrin, røyking og alkoholhistorie), EKG-og ekkokardiografiske data (atrielle og ventrikulære dimensjoner og ventilstatus), medisinsk historie og terapeutiske intervensjoner (farmakologisk intervensjon og elektrisk kardioversjon). Oppfølgingsbesøk ble gjennomført på 3 måneder, 1 år og deretter årlig. Detaljert informasjon om TILBAKEFALL AV AF, bruk av medisiner, terapeutiske intervensjoner og klinisk historie ble samlet ved hvert oppfølgingsbesøk. Behandlingen var etter skjønn fra hver pasients omsorgsperson og ble ikke regissert av CARAF-etterforskere.

Definisjoner

Tilbakefall AV AF ved hvert oppfølgingsbesøk ble klassifisert i paroksysmale og kroniske former. Kronisk AF ble definert som mistenkt kontinuerlig AF, MED EKG-bevis, ved 2 separate besøk > med 7 dagers mellomrom. Paroksysmal AF ble definert som episoder av af som varer < 7 dager som deretter gikk tilbake til sinusrytme. Reversering til normal sinusrytme ble hovedsakelig indusert (93%).

en større blødning ble definert som en som krevde transfusjon eller kirurgisk inngrep eller som resulterte i en >20-g/L reduksjon i hemoglobin.

for å lette analyser av medisinbruk ble følgende kategorier definert: β-blokkere, fordi disse var de mest brukte medisinene for hastighetskontroll, og antiarytmika sotalol, propafenon og amiodaron, fordi disse var de mest brukte antiarytmika.

Utfallshendelser inkluderte progresjon til kronisk AF, tilbakefall av paroksysmal AF, hjerteinfarkt, slag, større blødninger og død. Behandling og tilbakefall AV AF-analyser var begrenset til 3 års oppfølging.

Statistisk Analyse

Midler for kontinuerlige variabler ble undersøkt Av Student t-testen, og kategoriske variabler ble undersøkt ved den χ 2-testen; For Små utvalgsstørrelser ble Fisher exact-testen brukt. Blødningsrisiko ble analysert ved Bruk Av cox proporsjonal risiko-metoden. Alle signifikansforsøk var 2-sidige, og en verdi På P<0,05 ble valgt som cutoff for statistisk signifikans.

Resultater

Studiepopulasjon

Av de 1097 forsøkspersonene som ble inkludert ved baseline, ble 198 ekskludert fordi DERES AF ble fremskyndet ved kardiotorakal kirurgi. Denne undergruppen vil bli analysert i en egen studie. Av de resterende 899 pasientene gikk 9 (1%) tapt for oppfølging. Treårige besøk ble fullført i 773 (86%) av individene.

Baseline Egenskaper

Behandling

bruk av hjerte medisiner varierer ikke etter kjønn. Medikamentbruk på diagnosetidspunktet og igjen etter baseline vurdering og intervensjon er presentert i Tabell 2. Digoksin var den mest foreskrevne medisinen for innledende behandling i denne kohorten. Bruk av Warfarin ved diagnosetidspunktet var ekstremt lav (2,8%), men økte over 10 ganger ved avslutningen av baseline-besøket (31,6%).

selv om den totale forekomsten av antitrombotisk bruk ikke varierte etter kjønn (63,8%), gjorde valget av terapi. Kvinner i alderen ≥75 år (n = 67) hadde 54% mindre sannsynlighet for å få warfarin, men dobbelt så stor sannsynlighet for å få acetylsalisylsyre enn menn i alderen ≥75 år (n=81). Vi modellerte alder og kjønn som prediktorer for antitrombotisk bruk og viste en signifikant interaksjon mellom kjønn og alder ≥75 år (P=0,025).

for å avgjøre om lavere bruk hos eldre kvinner skyldtes en lavere oppfattet risiko for slag, undersøkte vi bruk av warfarin i kohorten alder 75 år med ≥1 slagrisiko faktor. Risikofaktorer for slag inkluderte tidligere slag eller forbigående iskemisk angrep, hypertensjon, diabetes eller kongestiv hjertesvikt. Blant eldre med ④1 slagrisikofaktor var menn (44,9%) signifikant mer utsatt for warfarin enn kvinner (24,5%) (P=0,034).

ved baseline besøk gjennomgikk 69,9% av kohorten akutte farmakologiske eller elektriske inngrep for å gjenopprette normal sinusrytme, 52,8% gjennomgikk kun farmakologisk terapi, 15,2% gjennomgikk både farmakologisk terapi og elektrisk kardioversjon, og 2% gjennomgikk bare elektrisk kardioversjon. Menn (19.6%) var mer sannsynlig å gjennomgå elektrisk kardioversjon enn kvinner (13,3%) (P=0,039). Konvertering til normal sinusrytme var like vellykket hos kvinner (75,9%) og menn (79,3%).

I løpet av 3 års oppfølging, påfølgende terapeutiske intervensjoner (elektrisk kardioversjon 17,1%, radiofrekvensablation 2,7% og pacemakerimplantasjon 8,6%) varierte ikke etter kjønn.

Utfall

Tilbakefall av paroksysmal AF, bestemt ENTEN VED EKG (dokumentert) eller ved sykehistorie med symptomer som samsvarer med EPISODER AV AF (udokumentert), ble registrert ved hvert oppfølgingsbesøk. Andelen kvinner med TILBAKEFALL AV AF (dokumentert og udokumentert) ved hvert oppfølgingsbesøk var betydelig større enn andelen menn med slike tilbakefall (Figur 1).

til Tross for den større byrden av paroksysmal AF, var kumulativ progresjon til kronisk AF ved 3-års besøket identisk hos menn og kvinner (18,9%), og gjennomsnittlig tid til progresjon var lik hos kvinner (1092 dager) og menn (1138 dager) (P = 0,35).

totale slag (n = 63), hjerteinfarkt (n=32) og større blødninger (n=36) varierte ikke etter kjønn (Figur 2). Det var imidlertid en signifikant interaksjon mellom kjønn og bruk av warfarin for risikoen for alvorlig blødning (P=0,006). Kvinner som fikk warfarin hadde 3,35 ganger større sannsynlighet for å få større blødninger enn menn som fikk warfarin. Ni av de 10 kvinnene som opplevde en stor blødning var i alderen < 75 år. CARAF samlet ikke inr-data (international normalized ratio) ved studiebesøk; disse dataene ble kun rapportert dersom pasienten opplevde en blødning. Gjennomsnittlig INR for de 10 kvinnene på warfarin som hadde blødning var 4.02±2.96, MENS INR hos mennene var 4.37±3.64 (P=0.787). Den aldersjusterte relative risikoen for alvorlig blødning hos kvinner som fikk warfarin sammenlignet med kvinner som ikke fikk warfarin var 5,49. Bruk av Warfarin var ikke en prediktor for aldersjustert risiko for større blødninger hos menn (Tabell 3).

det var 149 dødsfall i denne kohorten; 57,7% skyldtes kardiovaskulære årsaker. Den viktigste kardiovaskulære dødsårsaken var arytmi (45%). Selv om kvinner var like sannsynlig å dø av kardiovaskulære årsaker som menn, var det kjønnsforskjeller med hensyn til typer kardiovaskulær død (Figur 3). Av mennene som døde, døde 17,5% av kongestiv hjertesvikt, sammenlignet med 5.8% av kvinnene (P=0,045). Forekomsten av hjerteinfarkt varierte ikke etter kjønn, men av de 5 fatale myokardinfarktene var 4 hos kvinner (7,7%) (Fisher exact test, P=0,05). Justering for alder endret ikke foreningen. Kategorien» andre » inkluderte komplikasjoner som følge av perifer vaskulær sykdom og perioperativ død etter hjertekirurgi.

Diskusjon

i en kohort av voksne med nyoppstått AF var kvinner i alderen ≥75 år halvparten så sannsynlig å få warfarin enn eldre menn. Imidlertid var kvinner på warfarin, hovedsakelig de i alderen <75 år, 3,35 ganger mer sannsynlig å oppleve en stor blødning enn menn på warfarin. Kvinner var også signifikant mer sannsynlig å rapportere udokumenterte episoder av paroksysmal AF ved oppfølgingsbesøk enn menn, men forekomsten AV EKG-dokumentert AF var ikke signifikant forskjellig etter kjønn, og heller ikke progresjon til kronisk AF.funnet at kvinner er eldre ved første presentasjon MED AF, er i samsvar med forekomsten av iskemisk hjertesykdom, en tilstand som kvinner i gjennomsnitt er 10 år eldre enn menn på presentasjonstidspunktet.14 observasjonen om at kvinner hadde raskere hjertefrekvens under AF, er i samsvar med resultatene Fra DE Kontrollerte Randomiserte Atrieflimmerstudiene (CRAFT) hos pasienter med symptomatisk paroksysmal af som krever legemiddelbehandling.9 Man kan spekulere i at gitt den eldre alderen til kvinnene i denne kohorten, kan den økte hjertefrekvensen skyldes lavere vagal tone. Justering for alder endret imidlertid ikke foreningen. Den større forekomsten av skjoldbruskdysfunksjon i denne kohorten speiler den kvinnelige overvekt av denne lidelsen i befolkningen generelt.15 større belastning av iskemisk sykdom hos menn kan være en refleksjon av den relativt unge aldersfordelingen av denne befolkningen, hvor den tidligere manifestasjonen av iskemisk sykdom hos menn vil bidra til en relativt større byrde. I en eldre kohort kan denne forskjellen ikke vedvare. Den lavere forekomsten av asymptomatisk presentasjon ved baseline blant kvinner er et interessant, men ikke uventet, funn. I helseundersøkelser og studier av fysisk symptomrapportering rapporterte kvinner symptomer oftere enn menn.1617

De fleste studiene som viste fordelene med warfarin for slagprofylakse hos PASIENTER med AF ble publisert tidlig på 1990-tallet, rundt DEN tiden CARAF rekrutterte sine første pasienter. Baseline besøk for CARAF kohorten skjedde mellom April 1990 og tidlig 1996, med >90% fullført før slutten av 1994. Dette kan forklare den lave bruken av warfarin i denne kohorten. Selv om en forsinkelse i å vedta bevisbaserte funn kan forklare den lave generelle bruken av warfarin, forklarer det ikke hvorfor eldre kvinner er mindre tilbøyelige til å motta warfarin enn eldre menn. Nylig publisert Slagforebygging I Atrieflimmer III (SPAF-III) data identifiserer spesifikt kvinner i alderen>75 år som en høyrisikogruppe.18 kjønnsforskjellen ser heller ikke ut til å være relatert til forskjeller i slagrisiko. I undergruppen av forsøkspersoner i alderen ≥75 år med ≥1 slagrisikofaktor var antikoagulant bruk fortsatt signifikant lavere hos kvinner. Våre resultater er konsistente med de som ble rapportert i en nylig studie som undersøkte antikoagulant bruk i en samfunnsbasert kohort I Northumberland, STORBRITANNIA.19 i den studien ble antikoagulantia også funnet å være underutnyttet hos eldre kvinner. Våre resultater står i kontrast Til Funnene Fra Perez et al., 20 som rapporterte signifikant underbruk av warfarin blant pasienter i alderen ≥75 år (8 .1%) sammenlignet med yngre pasienter (42,2%), uavhengig av kjønn. I CARAF var warfarinbruk, selv om den var lav, ikke signifikant forskjellig mellom de i alderen ≥75 år (29,1%) og de i alderen < 75 år (32,4%).

Bruk av hjertemedisiner for den første styringen AV AF var ikke forskjellig mellom kjønnene. Digoksin var den mest foreskrevne medisinen ved baseline besøk, etter akutt inngrep for å kontrollere ventrikulær hastighet. Antiarytmiske midler var de nest vanligste foreskrevne medisinene: sotalol (21,7%), propafenon (8,3%) og amiodaron (2,1%).Den større forekomsten av tilbakefall av paroksysmal AF hos kvinner skyldtes en større andel av rapportert, MEN udokumentert AF. Selv om det var en tendens til høyere forekomst AV EKG-dokumenterte episoder av paroksysmal AF hos kvinner, var dette ikke signifikant. Progresjon til kronisk AF var også uavhengig av kjønn. Den større forekomsten av rapportert, MEN ikke dokumentert, AF kan være en refleksjon av en kvinnelig tendens til å rapportere symptomer oftere enn menn. Det som ikke er klart er om de uokumenterte episodene virkelig ER AF, eller om kvinner bare er mer sannsynlig å føle rytmisk forstyrrelse. Hyppigere tilbakefall av paroksysmal AF hos kvinner ble også rapportert Av Suttorp et al, 10 som brukte en definisjon av paroksysmal AF som tilsvarer vårt aggregat AV EKG-dokumentert OG udokumentert AF.

den totale forekomsten av slag, hjerteinfarkt og større blødninger varierte ikke etter kjønn, men kvinner som fikk warfarin var 3.35 ganger mer sannsynlig å oppleve en større blødning, med 9 av 10 blødninger som forekommer hos kvinner i alderen < 75 år. Som forventet var INRs ved blødningstidspunktet forhøyet, men nivåene var like hos menn og kvinner. Dette funnet er ikke tidligere rapportert i NOEN AV DE store AF-studiene.21 resultatene av denne studien kan være en refleksjon av forskjellen i intensiteten av monitorering i en klinisk utprøving versus praksis i det virkelige liv. Det er interessant å merke seg at en nylig studie av oral antikoagulant bruk og risiko for blødning i en populasjon etter sykehusinnleggelse for dyp venetrombose også rapporterte en økt risiko for blødning assosiert med kvinnelig kjønn (relativ fare 1,7, 95% KI 1,3 til 2,2).22 Kliniske studier av trombolytiske regimer har også vist økt risiko for blødning blant kvinner.32324

CARAF er underlagt mange av begrensningene i observasjonsstudier. Utvalg og henvisning skjevheter er 2 viktige hensyn i denne studien. Flertallet av pasientene ble rekruttert fra akuttmottak (41%) eller sykehusinnleggelser for andre diagnoser (30%), som hovedsakelig var hjerte-og karsykdommer. SELV om det potensielt begrenser generaliserbarheten av våre funn, GIR CARAF likevel innsikt i dagens praksismønstre i denne befolkningen. Kvinner (64,9%) var like sannsynlig å bli rekruttert fra sykehusinnleggelser eller akuttmottak som menn (64,9%). Seleksjons-og henvisningsforstyrrelser, hvis de er til stede, ser ut til å være uavhengige av kjønn, som er fokus for sammenligningene i denne studien.

Feilklassifisering av baseline comorbiditeter og tilbakefall AV AF er også mulig. Vi stolte på pasientintervjuere, av utdannede sykepleiere, for å få medisinsk historie. Dermed er nøyaktigheten av komorbiditetsinformasjon i stor grad avhengig av pasientens tilbakekalling, selv om tilstedeværelsen av noen komorbiditeter (som hypertensjon og diabetes) kan bekreftes ved bruk av medisinering. Likevel, feilklassifisering er sannsynlig å være nondifferential med hensyn til kjønn. Gjentakelse av AF ble overvåket ved årlige besøk og ble dermed gjenstand for pasientens tilbakekalling av hendelser i foregående år. Forskning tyder på at kvinner er mer sannsynlig å rapportere symptomer enn menn, og dette kan forklare den høyere forekomsten av uokumentert paroksysmal AF blant kvinner.1617 på grunn av begrensningene i studiedesignet er det også mulig at noen av foreningene vi rapporterer skyldes umålte confounders.

i en prospektiv kohortstudie av forsøkspersoner med nyoppstått AF, sammenlignet med menn, var kvinner eldre, mer symptomatiske og opplevde høyere hjertefrekvens under AF. Bruk av Warfarin i denne kohorten var lav. Spesielt var eldre kvinner signifikant mindre tilbøyelige til å få warfarinbehandling enn eldre menn, selv etter justering for slagrisikofaktorer. Når antikoagulasjonsbehandling ble brukt hos kvinner, hovedsakelig hos de i alderen < 75 år, økte den aldersjusterte relative risikoen for alvorlig blødning med >5 ganger. Dette funnet krever videre undersøkelser og innebærer behov for nøye overvåking av antikoagulantintensitet hos kvinner.