Over 20 års erfaring med aortahomograft i erstatning av aortaklaffen under akutt infeksiøs endokarditt†

bruk av aortahomograft ved akutt endokarditt i aortaklaffen er forbundet med en bemerkelsesverdig lav risiko for tilbakevendende infeksjon og svært akseptabel langtidsoverlevelse. RISIKOEN for reoperasjon PÅ GRUNN AV SVD er signifikant etter ett tiår, spesielt hos unge pasienter. Aorta homograft synes å være ideelt egnet for rekonstruksjon av aortaklaffen og hjertestrukturer skadet av infeksjonsprosessen, spesielt i tidlig kirurgi.

INNLEDNING

Aorta homografts har blitt foreslått som den beste ventil erstatning for aortaklaffen erstatning (avr) i innstillingen av akutt infeksiøs endokarditt (AIE) av aortaklaffen, på grunn av deres iboende motstand mot infeksjon , spesielt i nærvær av periannulær abscess. Ikke desto mindre har kompleksiteten i intervensjonen, den reduserte tilgjengeligheten og ikke sist bekymringen for strukturell forverring over tid begrenset sin utbredte utnyttelse.målet med denne studien var å evaluere over 20 års erfaring med aortahomograftimplantasjon hos pasienter med akutt aortahomokarditt med spesiell oppmerksomhet på prediktorer for langtidsoverlevelse og homograft reoperasjon.

MATERIALER og METODER

mellom januar 1990 og desember 2014 gjennomgikk 363 pasienter en aortaklaffkirurgi for AIE på St Luc ‘ S Hospital I Brussel: 290 av dem (79,9%) gjennomgikk en avr (214 biologisk ventil, 71 mekanisk protese og 5 autograft) og 73 (20,1%) en aortaklaffreparasjon. En aortahomograft ble implantert hos 112 (38,6%) pasienter som representerer studiekohorten. Kirurgisk indikasjon og valg av aortaklaff erstatning ble diskutert sammen av vår kirurgisk team. De fleste homografter ble implantert av to kirurger (Gebrine El Khoury og Jean Rubay) i studieperioden. Den generelle tilnærmingen til vår gruppe kan beskrives som følger. Når endokarditt induserer begrenset og lokalisert lesjon ved normal spiss (f. eks. ingen forkalkning degenerasjon), ventilen ble vanligvis reparert med perikard lapp. Biologiske og mekaniske ventiler var generelt foretrukket, i funksjon av pasientens alder, i tilfeller av begrenset infeksjon i ventilen eller i tilfeller av abscess når aorta homograft ikke var tilgjengelig. Aorta homografts ble foretrukket i de fleste native og protese endokarditt der infeksjon utvidet utover ventilen mot aorta ringrommet og omkringliggende hjerte struktur.

pasientenes karakteristika og operative data

demografiske karakteristika hos studiepasientene er oppsummert I Tabell 1. Førtiseks pasienter (41,1%) hadde infeksjon på proteseklaffendokarditt (PVE) og 66 (58,9%) på nativ aortaklaffendokarditt (NVE). Pasienter med EN PVE var eldre enn de MED EN NVE (64,6 ± 1,5 vs 54,2 ± 1,7, P < 0,001), hadde en høyere forekomst av abscess (65,2 vs 43,9%, P = 0,03) og høyere prevalens av samtidige prosedyrer (40,9 vs 20,0%, P = 0.02), og den vanligste teknikken for homograft implantasjon var frittstående rot (86.9 vs 50.8%, P < 0.001). Ved preoperativ hjerteekko-vurdering hadde 45 pasienter (40,1%) en diagnose av abscess. Ved kirurgi ble det imidlertid funnet en abscess hos 59 (62,7%) pasienter, 65,2% (n = 30) AV PVE og 43,9% (n = 29) AV NVE.

A causative organism was identified in 101 patients (90.2%), whereas 10 patients (8.9%) hadde negative blodkulturer.

diagnosen infeksiøs endokarditt var basert på kliniske, ekkografiske og biologiske funn i henhold til De reviderte Dukes kriterier . Kirurgi ble indikert i henhold til Den mest oppdaterte American Heart Association/American College Of Cardiology (ACC / AHA) retningslinjer i hvert øyeblikk; akutt kirurgi ble vurdert for pasienter med hjerte-eller septisk sjokk, alvorlig ventil regurgitasjon, store og mobile vegetasjoner, periannulær abscess, progressiv hjertesvikt, systemisk emboli eller resistens mot antibiotikabehandling. Andelen av de ulike indikasjonene for drift er illustrert I Tabell 1.Tilbakefall av ventilinfeksjon er klassifisert i henhold til 2015 European Society Of Cardiology (ESC) Retningslinjer for behandling av infeksiøs endokarditt (tilbakefall refererer til en gjentatt episode av endokarditt forårsaket av samme mikroorganisme, mens reinfeksjon er en ny episode forårsaket av en annen mikroorganisme).

Operative teknikker

De Fleste operasjonene ble utført gjennom en median sternotomi, standard kardiopulmonal bypass og en varm blodkardioplegi; kald kardioplegi ble brukt hos 23 pasienter (20,5%) og spesielt i den aller første studieperioden (til slutten av 1999).

hovedmålet med operasjonen var å helt fjerne alle infiserte vev og å rekonstruere de skadede hjertestrukturene. Subkoronær implantasjon og sylinder inklusjon teknikker ble mest brukt i den første perioden av studien, og når ingen abscess komplisert kirurgi; når en abscess var til stede, teknikken av valget var frittstående rot implantasjon.Når vevsdebridementet resulterte i en diskontinuitet av mitro-aorta-krysset, brukte vi den fremre mitrale pakningsvedlegget som kom med homograften eller en del av den for å lukke defekten og å forankre pasientens fremre mitrale ringrom til homograften (24,1% av tilfellene). Deretter lukket vi direkte venstre eller høyre atrium om mulig, eller vi la til en perikardial patch når mangel på vev var for viktig (20,5% av tilfellene), som vist På Fig. 1. Intraoperative data er beskrevet i Tabell 2.

Homografter ble alle cryopreservert og levert av European Homograft Bank (EHB, Brussel, Belgia).

Oppfølging

de kliniske oppfølgingsdataene ble samlet inn av et spørreskjema sendt til alle pasientene. Når spørreskjemaet ikke ble returnert eller ufullstendig, ble det gjort telefonkontakt med pasienten eller henvisende lege. Påfølgende sykehusinnleggelse og rutinemessig besøk data ble samlet inn fra sykehus poster og kardiologer rapporter. Oppfølgingstiden ble beregnet enten til død eller til siste verifiserte kontakt med pasienten. Oppfølgingstiden for ventilrelaterte hendelser ble beregnet til siste gyldige vurdering av disse komplikasjonene, og pasientene ble sensurert ved dødstidspunktet. Fullstendighet av oppfølging ble beregnet i henhold Til Clark et al. det var 93,5 prosent. Median varighet av oppfølging i denne serien er 7,8 år (IQR 4,7–17,6) og kumulativ oppfølging er 782,5 pasientår. Morbiditet og dødelighet ble rapportert i henhold til 2008 Society Of Thoracic Surgeons/American Association For Thoracic Surgery / European Association for Cardio-Thoracic Surgery retningslinjer . Tidlig dødelighet ble definert som enhver død som skjedde under sykehusoppholdet eller i løpet av de første 30 dagene etter operasjonen, mens enhver annen død ble ansett som en sen død. Kliniske utfall av interesse var tidlig og sen død, ventil reoperasjon, tilbakevendende infeksiøs endokarditt og ventilrelaterte tromboemboliske hendelser og blødninger.

Statistisk analyse

Alle kontinuerlige variabler ble normalfordelt etter verifisering Med shapiro-Wilk-testen og ble rapportert som gjennomsnittlig ± SD. Kategoriske variabler ble rapportert som proporsjoner. Overlevelse ble estimert med En Kaplan–Meier estimator. En proporsjonal hazard model (cox regresjon) ble bygget for å identifisere signifikante prediktorer for tidlig og sen død. Variabler som var signifikante i den univariable analysen ble inkludert i en multivariabel modell sammen med kliniske meningsfulle (som alder og kjønn selv om de var signifikante eller ikke ved univariable test). Studentens t-test ble brukt til å påvise signifikante forskjeller mellom grupper for kontinuerlige variabler og χ 2 eller Fishers ‘ eksakte tester (når en eller flere av cellene hadde en forventet telling på 5 eller mindre) for analyse av proporsjoner.

Resultatene ble ansett som statistisk signifikante ved en to-tailed P-verdi på ≤0,05. Alle analyser ble utført MED STATA 11.2 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).

RESULTATER

tidlig morbiditet og mortalitet

Elleve pasienter (9.8%) krevde ny undersøkelse av brystet for blødning i den umiddelbare postoperative perioden, mens 1 pasient (0,9%) krevde akutt bypasstransplantasjon for koronare iskemiske komplikasjoner. I tillegg til de 2 pasientene som hadde preoperativ komplett atrioventrikulær (A-v) blokk, hadde 11 pasienter (9,8%) en postoperativ diagnose av komplett A-V blokk og gjennomgikk en permanent pacemakerimplantasjon innen 30 dager.

30-dagersdødeligheten for hele kohorten var 13,4% (95% KI 7,7–21,1%; n = 15). Åtte av 59 pasienter med en abscess døde tidlig etter operasjonen og utgjorde en 30-dagers risiko for død på 13,6% (95% KI 6,0-24,9%) i nærvær av en abscess. På den annen side døde 7 av 53 pasienter uten abscess tidlig med en dødsrisiko på 13,2% (95% KI 5,4–25,3%). Forskjellen i 30-dagers dødelighet mellom disse to gruppene var ikke statistisk signifikant (P = 0,9). Tilsvarende døde 9 av 46 pasienter med PVE tidlig etter operasjonen, og utgjorde en 30-dagers risiko for død på 17,4% i NÆRVÆR AV PVE. I gruppen av NVE døde 6 av 66 pasienter tidlig med en 30-dagers dødsrisiko på 9,1%. Tilsvarende var forskjellen i tidlig dødelighet mellom disse to gruppene ikke statistisk signifikant (P = 0,15). Ved univariabel cox-regresjonsanalyse var ingen av alder, kjønn, PVE, tilstedeværelse av en abscess, teknikk for homograftimplantasjon, tilknyttede prosedyrer og det forårsakende patogenet signifikante prediktorer for tidlig død.

sen dødelighet

To pasienter gikk tapt til oppfølging; derfor var 95 pasienter (84,8%) tilgjengelige for langtidsanalyse.

sen dødelighet for hele kohorten var 28,4% (n = 27); hjertedød ble diagnostisert hos 11 pasienter (40,7%). Total langtidsoverlevelse var derfor 80,1% (95% KI 71.3–86.4%), 73.9% (95% CI 64.5–81.3%), 63.6% (95% KI 52,4-72,8%) og 53,8% (95% KI 40,6–65,3%) ved henholdsvis 1, 5, 10 og 15 år.Atten Av 50 pasienter med en abscess døde sent etter operasjonen og utgjorde en langsiktig risiko for død på 36% (95% CI 22,9-50,8%) i nærvær av en abscess. På den annen side døde 9 av 45 pasienter uten abscess sent for en langsiktig dødsrisiko på 20% (95% KI 9,6–34,6%) uten abscess. Tilsvarende døde 8 av 35 pasienter med PVE sent etter operasjonen, noe som utgjorde en langsiktig dødsrisiko på 22,8% (95% KI 10,4-40,1%) i nærvær AV PVE. I gruppen av NVE døde 19 av 60 pasienter sent for en langsiktig dødsrisiko på 31,7% (95% KI 20,2–44,9%). Langtidsoverlevelse hos alle pasienter og hos pasienter med PVE eller NVE er vist i Henholdsvis Fig 2 og 3.

,

et al. .

. 2010 ;

:

–

.

,

A ,

,

.

.

;

:

–

. ,

,

Et Al. .

.

;

:

–

. div > fowler

,

t et al. .

. 2000;

:

–

.

ikke ,

Et al. .

. 2005 ;

:

–

.

.

.

;

:

–

.

div>,

,

Kan Et al. .

div>,

.

. 2015;

:

–

.

o ,

.

. 2010;

:

–

.

ja ,

,

et al. .

. 2009;

:

–

.

,

,

et al. .

;

:

–

.

velg et alternativ for å velge et alternativ for å velge et alternativ. .

. 2012;

:

–

.

,

,

,

.

. 2007;

:

–

.

div > vil ,

,

et al. .

.

;

:

–

. r ,

,

Et Al. .

.

2007;

:

–

.

.

.

;

:

.

TILLEGG. KONFERANSE DISKUSJON

Dr M. Musci (Berlin, Tyskland): Lav tidlig reinfeksjon og den utmerkede langsiktige friheten fra reinfeksjon rapportert i denne studien dokumenterer homograftens fremragende rolle i kirurgisk behandling av infeksiv endokarditt, spesielt i nærvær av ringformet abscessdannelse, og bekrefter funnene fra tidligere studier, men flere aspekter må fremheves i denne analysen, Og Jeg vil gjerne fokusere diskusjonen på to punkter: For det første, Hva er egentlig det beste valget av protese hos endokardittpasienter; og for det andre, den høye forekomsten av strukturventilforringelse av homografter, spesielt hos unge pasienter.

det første punktet. Det viktigste trinnet i kirurgisk behandling av infeksjon er radikal og aggressiv debridering av alt smittsomt vev og utelukkelse av myokardisk abscess fra blodet. Mens i litteraturen synes protesens rolle å spille en mindre rolle. Mange studier har vist at overlevelse og reinfeksjon rate er uavhengig om du bruker en homograft eller du bruker en protese rot erstatning ved hjelp av mekanisk eller biologisk protese. Så spørsmålet mitt til deg er: i studien fra 290 erstatningspasienter hadde 62% ikke homografter laget enten biologisk eller mekanisk protese. Hva er din filosofi på sykehuset? Du har 30% av homograft og 70% av andre.Dr Solari: nå, på den tiden, er vår strategi i kirurgi hvis det er mulig hvis endokarditt er begrenset til aorta brosjyrer og vi kan reparere ventilen, vi reparere ventilen. Hvis det ikke er mulig, og du må bytte ventilen, velger vi sikkert en homograft.

Dr Musci: Så tror du at homograft er mye bedre enn en mekanisk protese, som den første forfatteren rapporterte?Dr Solari: Nei, fordi vi tror på tidlig kirurgi. Når vi utgjør indikasjonen, kirurgisk indikasjon, går vi ikke, vi går TIL OR. Så i dette tilfellet har vi stor risiko for perifer forurensning av perifer embolisering, og i dette tilfellet tror vi at homograften er mer motstandsdyktig mot reinfeksjon. Det er det første punktet. Det andre punktet er at i tilfelle av svært akutt endokarditt, svært akutt kirurgi i endokarditt, er vevet mer skjøre, og da tror vi at homograft kan passe bedre til hjertestrukturen.

Dr Musci: det andre punktet er strukturventilforringelse. Tachenberg kunne demonstrere i en matematisk analyse median tid til reoperasjon, for eksempel er det 23 år for en 65 år gammel pasient og ca 12 år i en 25 år gammel pasient. Så mitt spørsmål til deg er: Hva vil du anbefale til en 40 år gammel kvinnelig pasient med abscessdannelse?

Dr Solari: Vel, i dette tilfellet har vi et annet alternativ kanskje, Det Er Ross-prosedyren.

Dr Musci: Vel, du rapporterte ikke Om Ross i studien din. Jeg så at du gjorde mange reparasjoner.

Dr G. El Khoury (Brussel, Belgia): ja-beklager, Silvia. Jeg mener, indikasjonen For Ross-prosedyren, i begynnelsen, selv om du har abscess, gikk vi for Ross-prosedyren, men problemet er at hvis du har ødelagt ringrommet, er Det ikke mer støtte for Ross. Så vi forlatt i nærvær av abscess å gjøre Ross prosedyre. Vi Gjør Ross prosedyre bare i tilfelle begrenset ødeleggelse av pakningsvedlegget hos unge pasienter. Så en pasient med abscess, tror jeg i min erfaring er ikke så ideelt For Ross prosedyre fordi fiber skjelettet er ødelagt og ikke mer støtte.

Dr Musci: så jeg er enig med deg. Men hva gjør du med en 40 år gammel kvinnelig pasient nå?

Dr El Khoury: Homograft, om nødvendig, ja. Jeg mener, hvis Ingen måte å gjøre Ross, vi går for homograft, ja.

Forfatter notater