Sakspresentasjon
En 27 år gammel gresk mann, med en ukjent tidligere medisinsk historie unntatt en rapportert penicillinallergi, ble innlagt til vår avdeling, henvist fra et regionalt sykehus, for undersøkelse av feber av tre måneders varighet assosiert med mesenterisk lymfadenopati, leukocytose (25.000/mm3 med polymorfonukleær overvekt) og økt forekomst av Feber av Tre måneders varighet forbundet med mesenterisk lymfadenopati, leukocytose (25.000/mm3 med polymorfonukleær overvekt). erytrocytt sedimenteringshastighet (esr) over 100 mm / t. Pasienten, som ikke rapporterte nær dyrekontakt, hadde tidligere blitt innlagt to ganger i henvisningssykehuset klaget over feber forbundet med rigor og høyre nedre guardant magesmerter. Den utførte diagnostiske undersøkelsen hadde bare vist mesenterisk lymfadenopati, og pasienten ble konservativt behandlet med intravenøs antibiotikabehandling bestående av ciprofloxacin og metronidazol med temporal forbedring, etterfulgt av tilbakefall etter kort tid.
ved opptak var pasientens temperatur 39°C, hjertefrekvensen var 90bpm, respirasjonsfrekvensen var 16 puste per minutt, blodtrykket var 120 / 80mmHg og oksygenmetning i romluft var 97%. Hans fysiske undersøkelse var unremarkable bortsett abdominal ømhet i hans høyre nedre guardant uten rebound ømhet. Ingen hepatomegali, splenomegali eller perifer lymfadenopati ble påvist.
en innledende laboratorieevaluering viste et antall hvite blodlegemer på 22,3 × 109 / L, med overveiende nøytrofile (80%), hematokrit 35%, hemoglobin 11.6g / dL (gjennomsnittlig korpuskulært volum = 82 og gjennomsnittlig korpuskulært hemoglobin = 26) og blodplatetall 51 × 109 / L. protrombin-og partielle tromboplastintider var normale og d-dimerer økte noe ved 0,72 µ / ml. Blodbiokjemiene, inkludert serum angiotensinkonverterende enzym (ACE) og proteinelektroforese var alle normale. Serum C-reaktivt protein ble økt ved 17,3 mg / dL, ESR ved 80 mm / t, fibrinogen ved 851 mg / dl og ferritin ved 663 mg / dL. Thyreoideafunksjonstester var normale. Urinanalyse og 24-timers kalsium-og proteinutskillelse i urinen var normalt. Elektrokardiogram, brystrøntgen, ekkokardiogram og arteriell blodgass var også normale. En detaljert oftalmologisk undersøkelse inkludert spaltelampe øyeundersøkelse, fundoskopi, Rose Bengal test og Schirmers test var unrevealing.En abdominal ultralyd avslørte forstørrede mesenteriske lymfeknuter med en diameter på 2,5 cm. Påfølgende thorax-og abdominal computertomografi (CT) – skanninger bekreftet tilstedeværelsen av mesenterisk lymfadenopati av 2.7 cm maksimal diameter med hypodensesenter (Figur (Figur1a, 1a,, 1B), 1B), uten tegn på tarmbetennelse eller hepatosplenomegali, med normal vaskulær perfusjon av abdominale organer, fravær av mediastinal lymfadenopati, ascites, pleural eller perikardial effusjon.
Computertomografi skanning av pasientens mage (a og B): en mesenterisk lymfadenopati av 2.7cm maksimal diameter med et hypodensenter ble påvist (hvite piler)
alle sett med blodkulturer (minst seks), urin-og avføringskulturer og undersøkelse for egg og parasitter var negative. Antistoffer mot hepatitt a, b, c, coxsackie, Enterisk Cytopatisk Humant Orphan virus, herpes simplex virus, Epstein–Barr virus, cytomegalovirus, humant immunsviktvirus, humant t-lymfotropisk virus-1 og virus-2, Yersinia enterocolitica og Entamoeba histolytica, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Leishmania donovani, Coxiella burnetii og Rickettsia conorii var negative. Wright og rapid plasma reagin tester var også negative, mens tuberkulin hud testen var positiv (15mm).
pasienten gjennomgikk øvre og nedre gastrointestinale endoskopier, enteroklyse og kapselendoskopi uten tegn på inflammatorisk tarmsykdom, infeksiøs kolitt eller cøliaki. Undersøkelse av magevæske med Ziehl–Neelsen flekk viste ingen syrefaste bakterier; en polymerasekjedereaksjon (PCR) samt kultur for mycobacterium TB var negativ. Tynntarm (jejunal og ileal) og kolonbiopsier presenterte funn av ikke-spesifikk inflammatorisk reaksjon, arkitekturen av tarm villi ble bevart og mucosal periodisk syre-Schiff flekk for påvisning Av Tropheryma whipplei var negativ.
A full immunologic screening with rheumatoid factor, antinuclear antibodies, antibodies to double-stranded DNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Jo-1, anti-Scl-70, anti-histones, anti-mitochondrial antibodies, anti-smooth muscle antibodies, cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), perinuclear-ANCA, anti-transglutaminase, anti-cardiolipin, and lupus anticoagulant was negative. Serum complement and levels of immunoglobulins (Igs, IgA, IgG, IgM, IgE, IgD) were normal. Resultatene av genetisk testing for mutasjon av det familiære middelhavsfebergenet (M694V, V726A, M694I, M680I og E148Q) var negative. I tillegg var resultatene av en full tumormarkørprofil også normale.
pasienten gjennomgikk laparotomi med mesenterisk lymfeknudeutskjæring for mikrobiologisk og histologisk undersøkelse. Histologi avslørte en granulomatøs lymfadenitt med sentral suppurativ nekrose (Figur (Figur2a).2A). Gram, Giemsa, Ziehl–Neelsen og Grocott methenamine sølv flekker for påvisning av vanlige bakterier, mykobakterier og sopp var alle negative. Immunhistokjemiske studier for lymfoproliferativ sykdom var ikke avslørende. I tillegg ble pasientens lymfeknute undersøkt MED EN PCR og kulturer for mycobacterium TB, atypiske mykobakterier (Mycobacterium africanum i og/ELLER II, m. microti, m. carnetti, m. bovis og M. avium complex), sopp og Tropheryma whipplei uten påvisning av noen patogen. En gastrocnemius muskelbiopsi ble også utført uten identifisering av sarcoid granulomata.
Mesenterisk lymfeknudebiopsi fra den presenterte pasienten: dannelse av histiocytiske granulomer med sentral suppurativ nekrose (hematoksylin og eosin beis, a: ×100, sett inn ×200)
den hematologiske undersøkelsen i pasientens undersøkelse inkluderte mikroskopisk undersøkelse av perifer blodfilm som ikke viste tegn på lymfoproliferative sykdommer. En benmargsbiopsi og immunfenotypisk analyse viste ingen patologiske funn. En immunfenotypisk analyse av perifert blod viste lymfopeni på grunn av samtidig reduksjon Av b -, T-og NK-celler. Serum beta-2-mikroglobulinnivåer var innenfor normale grenser.
etter en omfattende diagnostisk undersøkelse var det ingen klar diagnose tilgjengelig for vår pasient. Under sykehusinnleggelsen ble pasienten empirisk behandlet med kombinert antimikrobiell behandling som besto av ciprofloxacin og metronidazol uten respons, mens episodiske sykdomsbluss karakterisert ved et systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) og pigger av økte markører for betennelse ble registrert. Sporadisk var feber forbundet med et forbigående makulopapulært hudutslett i øvre ekstremiteter. Pasienten opplevde en dramatisk klinisk forbedring etter administrering av kortikosteroider i en kort periode; kortikosteroider ble administrert på grunn av hans tidligere allergi for å administrere intravenøse kontrastmedier for CT-ytelse. Denne tidsmessige forbedringen ble kort tid etterfulgt av sykdomsfall. Basert på det terapeutiske kriteriet for respons på kortikosteroider og tatt i betraktning den signifikant positive tuberkulin hudtesten i forbindelse med histologien til mesenterisk lymfeknute, som viste en granulomatøs nekrotiserende lymfadenitt med sentral suppuration, bestemte vi oss for å administrere en kombinasjon empirisk terapi. Behandlingen besto av kortikosteroider (metylprednisolon 16 mg) og anti-TB-legemidler (isoniazid 150 mg/d, pyrazinamid 30 mg/kg, etambutol 20 mg/kg og moxifloxacin 400 mg/d). Rifampicin 300 mg / d, som var inkludert i vårt opprinnelige skjema, ble senere seponert på grunn av induksjon av rifampicin-assosiert pankreatitt. Han fikk ANTI-TB-behandlingen i ett år og avsluttet kortikosteroider etter en svært langsom nedtrapping på 11 måneder. I løpet av denne perioden var pasienten asymptomatisk med normale verdier av inflammatoriske markører, og han hadde en total oppløsning av mesenterisk lymfadenopati ved abdominal CT-re-undersøkelse ved fullføring av ANTI-TB-behandlingen. Dessverre, 20 dager etter at kortikosteroider ble stoppet, gikk sykdommen tilbake, og pasienten hadde feber, magesmerter, økte markører for betennelse og gjenopptreden av mesenterisk lymfadenopati på abdominal MR. Pasientens symptomer ble kontrollert med 16 mg metylprednisolon; men mens han forsøkte å avta metylprednisolonen til 12 mg etter omtrent to måneders behandling, kom symptomene tilbake og tvang oss til å gjenopprette en høyere kortikosteroiddose. Vårt andre forsøk på gradvis å redusere kortikosteroiddosen, etter kontroll av pasientens symptomer og total remisjon av mesenterisk lymfadenopati på abdominal MR, førte til tilbakefall av sykdommen når dosen av metylprednisolon ble redusert til 12 mg / dag. Tilbakefall av sykdommen ble kontrollert ved å øke dosen av metylprednisolon til 16 mg, mens ytterligere immunmodulerende legemidler (anakinra og metotreksat) ble tilsatt for å forhindre tilbakefall av sykdommen under nedtrapping av metylprednisolon. Pasienten behandles for tiden med 4 mg metylprednisolon, 100 mg anakinra daglig og metotreksat 7.5mg i to påfølgende dager per uke og har opplevd full sykdom remisjon i seks måneder.