behandling av asymptomatisk retrosternal struma er en av flere pågående kontroverser i kirurgisk behandling av skjoldbrusk sykdom. Mangelen på bevis på høyt nivå for å veilede styringen av retrosternal goitre har blitt tydelig illustrert i en nylig omfattende gjennomgang.1 gjennomgangen tok imidlertid ikke hensyn til behovet for kirurgi hos pasienter med asymptomatisk retrosternal struma. Selv om flertallet av pasientene i publiserte serier er symptomatiske, har forekomsten av skjoldbruskkjertelforekomster i nakken og mediastinum økt med den stadig mer produktive bruken av avbildningsmodaliteter som ultralyd, computertomografi og PET-skanning for forhold som ikke er relatert til skjoldbruskkjertelen. Den usikre omkringliggende behandlingen av denne tilstanden forverres av tvetydigheten rundt hva som utgjør en retrosternal goitre. Selv om en liten andel er rent intrathoracic, 2 flertallet av retrosternal goitres er en forlengelse av skjoldbruskvæv fra nakken. Flere definisjoner har blitt foreslått for å klargjøre betydningen av en retrosternal goitre,1 hvorav noen inkluderer en goitre: (i) som faller under planet for thoracic inlet;3 (ii) med mer enn 50% av massen som ligger under planet for thoracic inlet;4 (iii) med stor intratorakal forlengelse som krever å nå inn i mediastinum for disseksjon;1 (iv) vokser inn i den fremre overlegne mediastinum til en dybde på > 2 cm;5 eller (v) når nivået på den fjerde thoracale vertebraen.6
denne artikkelen forutsetter at de fleste klinikere abonnerer på den første definisjonen og mistenker / identifiserer en retrosternal struma ved klinisk undersøkelse, som deretter kan bekreftes ved avbildning eller ved kirurgi.
en ikke-operativ tilnærming anses å være standardbehandling ved behandling av en asymptomatisk cervikal struma i fravær av kliniske risikofaktorer eller mistenkelig/malign cytologi.7 derimot har mange forfattere tradisjonelt anbefalt kirurgi i asymptomatisk retrosternal struma3, 8, 9 som en profylakse mot luftvei og venøs kompresjon (på grunn av blødning eller rask vekst), hypertyreose og kreft. Anbefalingene er basert på ukontrollerte, observasjonelle caseserier som bare inkluderer en liten andel av virkelig asymptomatiske pasienter. I en nylig serie på 19 pasienter med retrosternal goitre hvor bare en pasient var asymptomatisk, foreslo forfatterne ‘tidlig excision, selv i asymptomatiske tilfeller’.9 funnene av malignitet og luftveissvikt hos utvalgte pasientserier med overveiende symptomatisk retrosternal struma støtter ikke et argument for kirurgi i den bredere populasjonen av asymptomatisk retrosternal struma, da andelen pasienter med retrosternal struma som vil utvikle symptomer, i stor grad er ukjent.Forskjeller i anbefalingene for behandling av cervical struma og retrosternal struma synes paradoksalt som sistnevnte er ikke en biologisk distinkt enhet, men bare en variant (av nodulær struma) i kraft av sin anatomi. Det er ingen bevis for at den naturlige historien om retrosternal struma er forskjellig fra en cervical struma. En studie av 672 pasienter med multinodulær struma viste ingen tegn på økt risiko for kreft hos pasienter med retrosternal struma.2 Histologisk undersøkelse av multinodulære goitres viser forekomst av kreft hos opptil 14% av pasientene.10 et argument for tidlig kirurgisk inngrep hos pasienter med asymptomatisk retrosternal goitre er manglende evne til å få en vevsprøve for å utelukke kreft. Selv om forekomsten av malignitet hos asymptomatiske struma ikke er kvantifisert, forventes den å være lavere enn hos symptomatiske struma.Selv om flere studier fra enkelt sentre viser lav morbiditet og dødelighet etter kirurgi for retrosternal struma,8,11 en stor observasjonsstudie som inkluderte 32,777 thyroidectomies (hvorav 1153 var på retrosternal struma) fra flere sentre i delstaten New York har overbevisende vist at retrosternal thyroidectomy (sammenlignet med cervical thyroidectomy) var assosiert ikke bare med en økt risiko for komplikasjoner – som tilbakevendende laryngeal nerveskade (2,1% versus 0,6%, henholdsvis), hypoparatyreoidisme (5,5% versus 3.5%) – og postoperativ blødning (henholdsvis 2,2% og 0,9%), men også med økt dødelighet (henholdsvis 1,4% versus 0,1%).12
begrepet ‘asymptomatisk’ kan ha forskjellige konnotasjoner for klinikere og pasienter og må vurderes i sammenheng med pasientens generelle helse. For eksempel kan kirurgi godt være indisert hos en pasient med retrosternal goitre som har en langvarig (om enn feilaktig) diagnose av ‘stabil astma’ , men er ellers ‘asymptomatisk’.13 i slike tilfeller kan funn fra flowvolumsløyfemålinger i tillegg til konvensjonell radiologi gi ytterligere bevis på øvre luftveisobstruksjon, noe som kan bidra til beslutningstaking. Vi er enige om at radiologiske bevis på signifikant tracheal innsnevring og potensiell luftveisobstruksjon kan være en indikasjon for kirurgi hos en klinisk asymptomatisk pasient. Dette bør imidlertid ikke ekstrapoleres for å garantere en anbefaling for kirurgi hos alle pasienter med asymptomatisk retrosternal struma.