DISKUSJON
Det Er Usikkerhet om omfanget og reversibiliteten av nyreskade som oppstår under donasjon etter sirkulasjons død. Disse usikkerhetene blir ofte forsterket når nyrer også blir utsatt for langvarige CITs som oppstår under forsøk på å plassere nyrer, noe som ofte resulterer i reduserte akseptfrekvenser. VED HJELP AV SRTR-data for parrede nyretransplantasjoner mellom 1998 og 2013 fant vi lignende DCGER uavhengig av forskjeller i CIT mellom de parrede nyrene fra DCD-givere. Våre resultater tyder på viktige bevis på at til tross for forekomsten av andre iskemiske hendelser på GRUNN AV DCD-type nyreutvinning, gir nyrer med langvarig CIT akseptable resultater til mottakere og er en potensiell kilde til å utvide donorpoolen. I tillegg til mangel på doseavhengig effekt med CIT-forskjeller opptil 15 timer, fant vi også at omfanget av absolutt CIT som er tolerabelt uten å påvirke DCGS AV dcd nyrer, er minst opptil 30 timer. Lengre CITs kan også være tålelig, men var ikke robust analyserbar på grunn av den lille prøvestørrelsen av tilfeller med CIT utover 30 timer. Disse funnene har viktige implikasjoner for transplantasjonssentre vurderer utnyttelse AV dcd nyrer med forventede langvarige CITs. Nyrer som for tiden kasseres på GRUNN AV CIT, vil sannsynligvis gi en betydelig fordel for pasientene. Oppfatningen om at disse nyrene er for høy risiko, som kanskje ikke støttes fullt ut av empiriske bevis, kan ha ført til å kaste bort, mens resultatene av denne studien potensielt kan markere nytten av disse organene.
Donor nyrer utsatt for moderat grad av hypoksi / hypoperfusjon på grunn av obligatorisk varm iskemisk tid, i TILFELLE AV DCD, antas generelt å ha reversible fornærmelser.9-11 de Fleste bevisene viser at langtidsoverlevelse av nyrer valgt for transplantasjon er sammenlignbar hos mottakere av nyrer fra DCD-donorer sammenlignet med hjernedøde donornyrer.11,12 Til tross for disse optimistiske dataene, er nyrer fra DCD-givere generelt underutnyttet med 23% av gjenopprettede dcd-nyrer i Usa til slutt kassert.1 MENS DCD nyrer kan kasseres av mange grunner, spesielt hvis den første iskemiske hendelsen oppfattes som irreversibel, er en annen sannsynlig grunn til nektelse forlenget CIT.13 vårt funn av mangel PÅ en negativ effekt AV CIT på langtidsoverlevelse av nyrer med en tidligere iskemisk hendelse er i tråd med mange andre undersøkelser om VIRKNINGEN AV CIT på transplantatutfall, som også antyder fravær AV EFFEKT AV CIT på transplantatoverlevelse, i det minste i den grad CIT-terskler praktiseres.3,14-17 derimot fant en nylig britisk registeranalyse en økt risiko for grafttap fra sirkulasjonsdød (men ikke hjernedød) givere med langvarig CIT3; en stor begrensning i denne studien er imidlertid den sannsynlige manglende evne til multivariate modeller til å justere nøyaktig for viktige donorkvalitetskonfounders, som kanskje ikke alltid kodifiseres i standardregistre, et problem som forbedres ved bruk av en parret nyreanalyse. To nyere studier fra Storbritannia undersøkte dcd-transplantasjoner fra 2002 til 2009. Selv om det var økt forekomst AV DGF, var langsiktige resultater lik mellom 2-gruppene.18,19 våre data tyder på at gitt tilgjengeligheten AV EN DCD med EN GRAD AV VIDD som anses akseptabelt, endrer den ekstra «fornærmelsen» av kald iskemi ikke den langsiktige funksjonen til disse organene.Vi fant at Til tross FOR en korrelasjon AV CIT med DGF, VAR DCGS lik uavhengig AV cit forskjeller på 15 timer eller mer over CIT av den første transplanterte kompis nyre. DGF har klart vært assosiert med lengre sykehusinnleggelse og økt ressursutnyttelse, men gjenoppretter vanligvis uten langsiktig sequela. DGF har vært assosiert med overflødig transplantatsvikt i noen studier, men mye av dette skyldes sannsynligvis donorkvalitet som ikke er helt tatt hensyn til i multivariable modeller. En tidligere mate nyre analyse av vår gruppe bemerket et fravær av en effekt AV CIT-indusert DGF på pode overlevelse.15 En annen studie Av Kayler et al20 viste at BRUK AV SRTR-data, SELV OM dgf-ratene var høyere med økende CIT, var total graftoverlevelse med og uten DGF lik. Denne analysen var slik i den nåværende studien, og når man så i kohorten på DCD standardkriterier donorer, igjen, selv OM DET var MER DGF, påvirket dette ikke graftoverlevelse. På samme måte, til tross for terminal WIT iboende I dcd organ utvinning prosessen, noe som resulterer I dgf priser på over 50%, 17, 21 det har vist seg at pode overlevelse er lik mellom hjernedød og DCD standard-kriterier givere, noe som tyder på at iskemisk skade er vanligvis en reversibel lesjon.11,12 videre er den vanlige oppfatningen at DGF «forårsaker» progressiv sen forverring ikke støttet av fenotypedata: biopsistudier av urolige transplantasjoner viser at de fleste tap av sent transplantat kan tilskrives definerbare enheter, som avvisning, ikke-sammenheng og tilbakevendende sykdom, og ingen fenotype av sen uforklarlig forverring forbundet med DGF er identifisert.22,23
når det gjelder pasientoverlevelse, viste vår analyse en ugunstig assosiasjon av lengre CIT med pasientdødelighet innen 1 delta CIT-gruppe (≥10), men ikke de andre 3 gruppene. Fraværet av en klar trend på TVERS AV cit-forskjellene antyder et fravær av forhold MELLOM CIT og dødelighet. Vi merket oss også en negativ assosiasjon av lengre CIT med transplantatoverlevelse av alle årsaker og den samme delta CIT-Gruppen (≥10); basert på Formen På Kaplan-Meier-kurvene syntes dette først og fremst å skyldes påvirkning av dødelighet. Disse uharmoniske funnene kan også være relatert til seleksjonsbias i typer mottakere som mottar dcd-nyrer med lang CIT. Selv om våre analyser ble justert for kjente mottakerkonfounders, kan det være andre umålte risikofaktorer eller kombinasjoner av donor – og mottakerkarakteristikker som påvirker resultatene, men som ikke fanges opp i våre multivariable modeller. Alternativt kan høyere dødelighet skyldes dårligere funksjon på grunn av mottak av en lengre cit-DCD-graft, men dette kan ikke påvises på grunn av fravær av langsiktige data om kvaliteten på transplantatet.
Akutt avstøting var ikke assosiert med CIT blant mottakere AV dcd nyrer i vår studie. Mens våre resultater sammenlignet med en nylig registeranalyse som ikke fant en sammenheng MELLOM CIT og akutt avstøtning,har 21 andre funnet positive assosiasjoner,inkludert en 20% økning i justert avstøtningsrisiko med CIT lenger enn 36 timer,8 en 4% økt risiko for akutt avstøtning for HVER TIME MED CIT, 24 og høyere ujusterte akutte avstøtningsrater for den andre av transplanterte kompis nyrer (henholdsvis 28,1% vs 22,3% p < 0,01), 25 støtter hypotesen om at langvarig kald lagring resulterer i økt ALLOGRAFT IMMUNOGENISITET. Rapporter som undersøker et forhold TIL DCD og akutt avvisning er blandet.3,26-28 våre resultater kan tyde på, med tanke på de motstridende resultatene i litteraturen, at vår forståelse av forholdet mellom iskemisk skade og akutt avvisning er uklart.Primær nonfunction var signifikant mer sannsynlig blant lang CIT (1,63%) i forhold til kort CIT (0,89%) sammenkoblede nyrer. Selv om den kliniske betydningen av dette funnet sannsynligvis er liten fordi den totale hendelsesraten var lav, var forskjellen mellom gruppene mindre enn 1%, og langsiktige utfall var sammenlignbare, antyder dette funnet AT PNF blant dcd-nyrer kan være relatert til enten effektene av iskemi-reperfusjonsskade samtidig med langvarig CIT og / eller er relatert til andre medvirkende faktorer forbundet med lang CIT som ikke er inkludert i analysen (ikke tilgjengelig I SRTR-registeret). PNF har blitt rapportert å være assosiert MED CIT i BÅDE dcd og hjernedøde givere.30-32 en nederlandsk Organtransplantasjonsstudie av 6322 nyretransplanterte pasienter i Nederland fant en signifikant sammenheng med økende TIME CIT og PNF (justert odds ratio, 1,05; 95% KI, 1,02-1,1) etter justering for første og andre WIT, donortype, dcd Maastricht klassifisering, donor og mottaker alder og kjønn, og antall retransplantasjoner.29 Matsuno og kolleger30 rapporterte at total iskemisk tid (varm pluss kald tid) på 720 minutter eller lenger (n = 69) korrelerte med 19,3% PNF sammenlignet med 5,8% blant dcd-transplantasjoner med kortere totale iskemiske tider (n = 57). Effekten AV CIT var uklar på grunn av manglende justering FOR WIT som var lengre i gruppen med dårligere utfall (21 vs 7 minutter). Roodnat og coworkers31 fant at blant 1124 levende og hjernedøde avdøde donornyremottakere øker den justerte relative risikoen for DCGS med økende CIT med størst risiko FOR AT CIT er i den første uken og forsvinner etter et år. Forfatterne foreslo at den høyeste risikoen for CIT var i postoperativ fase, men det var ingen risiko utover et år.
våre resultater er underlagt begrensningene i observasjonsdata. Fordi mottakere ofte ikke er tilfeldig valgt for å motta nyrer, er det mulig at de på en eller annen måte var systematisk sunnere, slik at en reduksjon i risiko kunne ha forhindret en økning i graftfeil eller død til tross for en økning i CIT. Det er mulighet for gjenværende confounding på grunn av mottaker-eller senterrelaterte faktorer som ikke er fanget i registerdata. Våre analyser inkluderte mange, men ikke alle faktorer som kan gi risiko ved eller etter transplantasjon, som implantasjonsteknikk, anastomosetid, maskinperfusjon, immunsuppresjonstype og dosering, mottakers anatomiske abnormiteter og anastomosetid. Den sammenkoblede nyreanalysen muliggjør justering for de fleste donorfaktorer, men det er ikke mulig å fange anatomiske abnormiteter i 1 av nyrene som kan føre til tekniske vanskeligheter, uavhengig av mottakerfaktorer. Analysen var ikke i stand til å vurdere valg av nyre og tidspunkt for kirurgi basert på maskinperfusjonsparametere. Evaluering av egenskaper HOS DCD-givere som vil gi en dårlig prognose når CIT er forlenget, er ikke et alternativ i en parret analyse. DET kan være EN cit-terskel hvor graftutfall begynner å forverres som ikke ville bli oppdaget i analysen på grunn av mangel på tilfeller med ekstremt lange CITs. Denne studien inkluderte voksne mottakere som gjennomgikk sin første nyretransplantasjon, og resultatene kan derfor ikke generaliseres til alle nyremottakere. Potensielle problemer knyttet til fastsettelse av akutt avvisning inkluderer manglende eller ufullstendige data, rapportering skjevhet, prøvetaking og teknikk feil, mål på kvantifisering, og subjektiv tolkning.
det har vært omfattende fokus innen transplantasjon på utvinning og plassering av alle mulige donororganer. Denne studien antyder at langvarig CIT (minst opptil 30 timer) ikke påvirker langsiktige graftoverlevelsesutfall av nyrer fra DCD-givere negativt. En forening av langvarig CIT med primær nonfunction ble identifisert, og selv om hendelsesrater og forskjeller mellom gruppene var lave, garanterer videre studier. Disse dataene kan tyde på viktige muligheter for å øke transplantasjonen av tidligere kasserte organer.