Sammenligning av de ulike kardioplegiske strategiene i hjerteventiler kirurgi: hvem vinner «arm-wrestling»?

Kardioplegisk arrest representerte en av de viktigste (sannsynligvis den største) oppnåelsen av hjertekirurgi de siste 40 årene fordi det tillot på den ene side muligheten til å behandle alle hjertepatologier med et stoppet og blodløst hjerte og deretter for å sikre samtidig myokardbeskyttelse i den iskemiske perioden. Kardioplegiske løsninger som vanligvis brukes, kan være krystalloid eller blodbasert. Custodiol® løsning, også kalt histidin-tryptofan-ketoglutarat (HTK) eller Bretschneiders løsning, er en spesiell type langtidsvirkende intracellulær krystalloid kardioplegi (CCP) som skiller seg fra andre ekstracellulære kardioplegiske løsninger på grunn av dets lave natrium-og kaliuminnhold som induserer diastolisk hjertestans gjennom en hyperpolarisering av myocyttplasmamembranen. En lav natriumoppløsning ser ut til å påvirke den laveste energiomsetningen sammenlignet med høy kaliumkardioplegi (1), histidin virker som buffer av anaerobe metabolitter produsert i iskemiske perioden, ketoglutarat brukes som forløper FOR ATP-produksjon, tryptofan som membranstabilisator og mannitol for å redusere cellulært ødem og for dets radikale scavenger egenskaper. Custodiol®, dessuten, for sin attraktive evne til å gi en lang myokardbeskyttelse med en enkelt infusjon, er mye brukt i komplisert hjertekirurgi og for orgelbevarelse ved å tillate utførelse av komplekse prosedyrer uten avbrudd. På den annen side er blodbaserte kardioplegiske løsninger (Som Calafiore-kardioplegi) preget av høye kaliumnivåer som depolariseringsfaktor som induserer hjertestans i diastol (2). Denne typen kardioplegi, som kan administreres med kontinuerlig eller intermitterende strømning og ved kropp eller lav temperatur, synes å gi en» mer fysiologisk » hjertestans fordi blod kan redusere de skadelige effektene av langvarig iskemi (3,4). Ifølge andre synes høykaliumkardioplegi» era » å komme til en slutt på grunn av å oppdage skadelige effekter på iskemisk myokardium (5).

i de siste årene har mange studier analysert fordeler og ulemper med disse to typer kardioplegiske løsninger på de ulike områdene av hjertekirurgi (6), både hos voksne og hos barn (7,8), for å finne unike og delte indikasjoner, men i dag er debatten fortsatt åpen, spesielt i ventiloperasjon. Faktisk, mens litteratur svermer av kliniske undersøkelser om bruk av kardioplegiske strategier i koronar bypass (CAB) kirurgi (9), er det få og motstridende studier som sammenligner bruken i ventilkirurgi.

Den siste anmeldelsen om dette emnet tilhører Hoyer et al., hvor det ble analysert en enkelt-senter erfaring på 7263 pasienter gjennomgått isolert aortaklaff kirurgi med sikte på å sammenligne kaldt blod cardioplegia (BCP) og kaldt CCP (10). Blant pasienter som fikk en av de to typene kardioplegi, viste undersøkende analyser at gruppen behandlet med kald BCP hadde en høy prosentandel av assosierte komorbiditeter som diabetes, perifer vaskulær sykdom (PVD) eller kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Videre syntes hovedindikasjonene for BRUK AV BCP å ha vært en nedsatt hjertefunksjon (LVEF <30%, NYHA ≥III) eller tidligere hjertekirurgi sannsynligvis for den utbredte oppfatningen AT intermittent BCP gir høyere myokardbevarelse på grunn av sine mer fysiologiske egenskaper og oksygenbærende kapasitet (4,11). Dette synes å være i samsvar Også Med Braathen et coll. hvor andelen pasienter med LVEF >50% var høyere, selv om det ikke var statistisk signifikant, i gruppen behandlet MED KKP (12), men ikke Med Viana et al. det rapporterte derimot en lavere andel pasienter med nedsatt hjertefunksjon (Alvorlig lv-dysfunksjon eller NYHA > II) i KKP-gruppen sammenlignet med BCP-gruppen (13).

en veldig viktig faktor som påvirker fordeling og effektivitet av en kardioplegisk løsning, utover den kjemiske sammensetningen, er den anatomiske tilstanden til koronartreet og myokardiet; infact, selv om det i isolerte aortaklaff kirurgiske pasienter koronararteriene er vanligvis fri for hemodynamisk signifikant stenose, fordelingen av cardioplegia kan bli hemmet av mikrosirkulatoriske dysfunksjoner som er typisk til stede i hypertrofiserte hjerter (14). I tilfellene kan et godt alternativ for å forhindre dårlig distribusjon av kardioplegi være BCP som for sine egenskaper tillater en intermitterende antegrad / retrograd administrasjon selv Om Ascione et al. vist at også bare antegrad intermitterende administrasjon av kald BCP kan være nyttig for pasienter med hypertrofierte hjerter som gjennomgår aortaklaffkirurgi (15). Hoyer et al. i denne sammenheng rapporterte en statistisk signifikant forskjell i andelen pasienter som fikk anterograd / retrograd kardioplegi mellom to grupper som var høyere blant bcp-pasienter (10). Ifølge andre ser det ut til at varm BCP gir en høyere myokardbeskyttelse ved aortaklaffreparasjon (AVR) kirurgi sammenlignet med kald BCP (16). Ø et al. tvert imot viste det seg at retrograd kald BCP ikke var bedre enn retrograd kald KKP for pasienter som gjennomgår AVR (17).som tidligere nevnt er det tydelig hvordan det er mange motstridende resultater om sammenligning mellom krystalloid eller blodkardioplegisk løsning i hjertekirurgi, spesielt fordi populasjoner eller utfallsvariabler generelt er forskjellige blant de forskjellige arbeidene.

i studien Av Hoyer et al., analyserte forfatteren retrospektivt 825-matchede pasienter for å unngå så mye som mulig utvalgsforstyrrelser. Pasienter som fikk isolert avr og behandlet MED HTK-oppløsning eller Calafiore Kardioplegi ble inkludert i ettertid; CCP ble readministrert dersom aortakryss oversteg 90 min, MENS BCP, i motsetning TIL den opprinnelige protokollen (2), ble infundert ved avkjøling til 15 °C. Resultatene som ble analysert var hovedsakelig kliniske.: faktisk ble operativ dødelighet (om, død innen 30 dager etter operasjonen), re-leting etter blødning, lavt hjerteutgangssyndrom (LCOS), intra-aorta ballongpumpe (IABP) implantasjon, ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) implantasjon, utbrudd av hjerteinfarkt eller hjertearytmier studert som indirekte indikatorer på myokardskade uten å vurdere frigjøring av hjerteenzymer, som ofte gjort av andre forfattere. OM, på ca 2%, var det samme mellom de to gruppene, så vel som for de andre utfallsvariablene; kun hjertearytmier ble observert noe hyppigere blant bcp-pasienter. På disse baser, forfatterne konkluderte med at det synes som er ingen forskjell i myokardial beskyttelse ved hjelp av kaldt blod eller krystalloid cardioplegia i mitralklaff kirurgi, i samsvar med andre rapporter som finnes i litteraturen. Braathen et al. vist AT HTK i elektiv mitral kirurgi beskytter myokardiet like godt sammenlignet med repeterende antegrad kald BCP i henhold til postoperative serumnivåer av myokardenzymer (12); HAN fant bare en signifikant økning i spontan ventrikulær fibrillasjon etter fjerning av kryssklemmen hos PASIENTER som fikk HTK, som imidlertid ikke påvirket frigivelsen av myokardenzymer sammenlignet med BCP. I motsetning til observasjonene er Det Arbeidet Til Sakata et al. (18): han rapporterte mer adekvat myokardbeskyttelse i mitralklaffkirurgi levert av HTK-løsninger sammenlignet med BCP fordi det var mer spontan defibrillering og et lavere krav til inotrop i KKP-gruppen. Gaudino et al. PÅ den annen side konkluderte DE med AT HTK-løsningen gir dårligere RV-beskyttelse sammenlignet med varm BCP, hovedsakelig i hjerter med deprimert preoperativ RV-funksjon, hos pasienter som har gjennomgått mitralventilkirurgi (19). Fannelop et al. fant de samme resultatene (11) for hva angår LV-beskyttelse i grisen.som et resultat av analysen av litteraturen, er debatten om Effekten Av Custodiol og BCP i myokardbeskyttelse og på mid-eller langsiktig klinisk utfall i aortaklaffkirurgi fortsatt åpen selv om det er noen avtaler. Custodiol® synes i denne forbindelse å være attraktiv for sin evne til å gi lang myokardbeskyttelse og et blodløst og ubevegelig operativt felt etter enkeltdoseapplikasjon; dette er svært viktig for åpne hjerteprosedyrer som AVR eller i alle minimalt invasive tilnærminger hvor et klart og uhindret syn er av særlig betydning og hvor en repeterende anvendelse AV BCP ikke er egentlig egnet (20). I denne forbindelse, I vårt senter erfaring Custodiol® brukes rutinemessig, selv i medfødt hjertekirurgi, for alle prosedyrer utført med en thoracotomy tilnærming som minimal invasiv aortaklaffen erstatning. På den annen side synes bruk av kald BCP å være den foretrukne tilnærmingen hos pasienter med nedsatt hjertefunksjon; faktisk, mens hjertet forblir helt iskemisk under den lange arrestasjonen oppnådd med Depotbehandling, synes intermitterende administrering av blodbasert kardioplegisk oppløsning å gi en bedre myokardbeskyttelse, spesielt for den høye oksygen-og metabolitterbærende kapasitet. Disse resultatene deles ogsa Av Hoyer et al. som fant overlegen langtidsoverlevelse når bcp ble brukt intraoperativt hos pasienter med lav LVEF gjennomgått AVR. Tilsvarende, Jin et al. rapportert at hos disse pasientene kan postoperativ katekolamininfusjon unngås når myokardbeskyttelse oppnås med kald BCP (21).

oppsummert ser KKP ut til å gi gode operative og postoperative resultater som BCP både i myokardbeskyttelse og i peri – OM og postoperative komplikasjoner, slik at hvert tilfelle må vurderes individuelt. Den beste kardioplegiske løsningen er faktisk fortsatt ukjent, spesielt for aortaklaffkirurgi, men ytterligere undersøkelser om pasienter med mange comorbiditeter, som nedsatt hjertefunksjon som kan påvirke myokardets følsomhet for iskemi-reperfusjonsskade, er kanskje nødvendig.

Bekreftelser

Ingen.

Fotnote

Interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter å erklære.

1. Preusse CJ. Custodiol Cardioplegia: En Enkeltdose Hyperpolariserende Løsning. J Ekstra Corpor Technol 2016; 48:15-20.
2. Calafiore AM, Teodori G, Mezzetti A, et al. Intermitterende antegrad varm blodkardioplegi. Ann Thorac Surg 1995;59:398-402.
3. Salerno TA. Kontinuerlig blodkardioplegi: mulighet for fremtiden eller tilbake til fortiden? J Mol Celle Cardiol 1990; 22: 49. Follette DM, Mulder DG, Maloney JV, Et al. Fordeler med blodkardioplegi over kontinuerlig koronar perfusjon eller intermitterende iskemi. Eksperimentell og klinisk studie. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 76: 604-19.
4. Dobson GP, Faggian G, Onorati F, Et al. Hyperkalemisk kardioplegi for voksen og pediatrisk kirurgi: slutten av en epoke? Foran Physiol 2013; 4: 228. Edelman JJ, Seco M, Dunne B, Et al. Custodiol for myocardial beskyttelse og bevaring: en systematisk gjennomgang. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 717-28.
5. Giordano R, Arcieri L, Cantinotti M, et al. Custodiol-Løsning Og Kaldblodkardioplegi I Arteriell Bryteroperasjon: Retrospektiv Analyse i et Enkelt Senter. Thorac Cardiovasc Surg 2016;64: 53-8.
6. Giordano R, Cantinotti M, Arcieri L, et al. Arteriell Bryteroperasjon og Plasmabiomarkører: Analyse og Korrelasjon Med Tidlige Postoperative Utfall. Pediatr Cardiol 2017;38: 1071-6.
7. Guru V, Omura J, Alghamdi AA, Et al. Er blod bedre enn krystalloid kardioplegi? En meta-analyse av randomiserte kliniske studier. Opplag 2006; 114: I331-8.
8. Hoyer A, Lehmann S, Mende M, et al. Custodiol versus kald Calafiore for elektiv hjertestans i isolert aortaklaff erstatning: en tilbøyelighet-matchet analyse av 7263 pasienter. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 52:303-9.
9. Fannelop T, Dahle GO, Salminen PR, Et al. Multidose kaldt oksygenert blod er bedre enn en enkelt dose Bretschneider HTK-kardioplegi hos grisen. Ann Thorac Surg 2009; 87: 1205-13.
10. Braathen B, Jeppsson A, Schersté H, et al. En enkelt dose histidin-tryptofan-ketoglutarat-løsning gir like god myokardbeskyttelse i elektiv mitralventiloperasjon som repeterende kaldblodkardioplegi: en prospektiv randomisert studie. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 995-1001. Viana FF, Shi WY, Hayward PA, et al. Custodiol versus blodkardioplegi i komplekse hjerteoperasjoner: En Australsk opplevelse. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43: 526-31.
11. Rajappan K, Rimoldi OE, Dutka DP, et al. Mekanismer for koronar mikrosirkulatorisk dysfunksjon hos pasienter med aortastenose og angiografisk normale koronararterier. Opplag 2002; 105: 470-76.
12. Ascione R, Caputo M, Gomes WJ, et al. Myokardskade i hypertrofiske hjerter hos pasienter som gjennomgår aortaklaffkirurgi ved bruk av kald eller varm blodkardioplegi. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 440-6.
13. Calafiore AM, Teodori G, Bosco G, et al. Intermitterende antegrad varm blod cardioplegia i aortaklaffen erstatning. J Kort Surg 1996; 11: 348-54.
14. ④vrum E, Tangen G, Tøø S, et al. Kaldt blod versus kaldt krystalloid kardioplegi: en prospektiv randomisert studie av 345 aortaklaffpasienter. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38: 745-9.
15. Sakata J, Morishita K, Ito T, et al. Sammenligning av klinisk utfall mellom histidin-triptofan-ketoglutalat oppløsning og kaldblodig kardiopleg løsning ved erstatning av mitralventil. J Kort Surg 1998;13:43-7.
16. Gaudino M, Pragliola C, Anselmi A, et al. Randomisert studie AV HTK versus varm blodkardioplegi for høyre ventrikulær beskyttelse i mitral kirurgi. Scand Cardiovasc J 2013;47:359-67. Garbade J, Davierwala P, Seeburger J, Et al. Myokardbeskyttelse under minimal invasiv mitralventilkirurgi: strategier og kardioplegiske løsninger. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 803-8. Jin XY, Gibson DG, Pepper JR. Tidlige endringer i regional og global venstre ventrikulær funksjon etter aortaklaffen erstatning. Sammenligning av krystalloid, kaldt blod og varmt blod cardioplegias. Opplag 1995; 92: II155-62.