Subtalar og talonavicular arthrodesis gjennom en enkelt medial tilnærming for korreksjon av alvorlig planovalgus deformitet

Triple arthrodesis av talocalcaneal, talonavicular, og calcaneocuboid ledd har blitt brukt til å behandle sekvele av paralytisk sykdom.1-3 målet er å oppnå en plantigrade fot stabil i frontplanet. Det har videre vært ansatt for å gjenopprette en smertefull og deformert bakfoot. Gode resultater er rapportert.4-10 imidlertid har ulike komplikasjoner, inkludert problemer med sårheling og overfladiske infeksjoner på sidesiden, blitt beskrevet.4,5,7-9,11 på lang sikt høy forekomst av påfølgende artritt tilstøtende ledd4,5,7-9 og tap av korreksjon4,5,12 er notert. Den tradisjonelle teknikken har involvert to snitt for å smelte de tre leddene. En enkelt medial tilnærming, bevare calcaneocuboidal joint, kan føre til sammenlignbare gode resultater og kan redusere risikoen for degenerasjon i de nærliggende leddene.13,14 Det kan redusere komplikasjoner av et lateralt sår, spesielt hos høyrisikopasienter.14-16 hensikten med denne studien var å vurdere radiologisk i hvilken grad isolert subtalar og talonavikulær leddfusjon kan korrigere deformitet av bakfoten, og å vurdere de tidlige komplikasjonene etter operasjonen.

Pasienter og Metoder

mellom juli 2005 og juli 2007 gjennomgikk 30 pasienter (10 menn og 20 kvinner; 32 fot) med stor fast valgus deformitet korreksjon ved fusjon av subtalar og talonavikulære ledd gjennom en enkelt medial tilnærming. Gjennomsnittsalderen var 71 år (52-86). Gjennomsnittlig oppfølging var i 21 måneder (13 til 37). Fire pasienter krevde også medial forskyvning kalkbaneostotomi. Behandling av fem pasienter med revmatoid artritt med metotreksat fortsatte i den peri-operative perioden, med oral steroidmedisin begrenset til 10 mg der det var mulig; fire pasienter hadde diabetes mellitus. Alle pasientene ble evaluert klinisk og radiologisk i henhold til standardprotokoller fra vår avdeling, som inkluderer vektbærende anteroposterior og laterale røntgenbilder av hele foten. Pasienter med tidligere arthrodesis av bakfoten eller med oppfølging på mindre enn 12 måneder ble ekskludert fra studien.

Operasjonsteknikk.

en modifikasjon av tilnærmingen beskrevet av De Wachter et al13 Og Jeng, Tankson Og Myerson17 ble brukt. En 6 cm lang hud innsnitt ble gjort fra navicular mot medial malleolus, parallelt med og ca 5 mm over senen av tibialis posterior. Seneskjeden ble åpnet og senen inspisert. I 12 tilfeller med markert tendinose ble senen skåret ut. Kapselet av talonavikulær ble deretter innsnevret. En spreder ble plassert dorso-lateralt for å åpne skjøten, som senere ble avvist med meisel. Deretter ble kalkbanen utsatt ned til sustentaculum. En k-ledning ble satt inn i bunnen av sustentaculum og deretter brukes til å plassere sprederen over talocalcaneal felles. Pass på å ikke skade de fremre fibrene i deltoidbåndet, subtalarfugen ble åpnet og denudert med en meisel og en curette, og de eksponerte leddflatene feathered eller boret med en 2,0 mm borekrone. Bone grafts tatt fra ipsilateral iliac crest ble satt inn i fem tilfeller. Foten ble deretter holdt i nøytral stilling og K-ledninger ble brukt til å sikre korreksjonen. Hvis korreksjonen av valgus deformiteten ble ansett som utilstrekkelig, ble en medial forskyvning osteotomi av kalkaneum tilsatt før subtalarforbindelsen ble løst. Dette var nødvendig i fire tilfeller. For osteotomi ble det valgt en ekstra lateral tilnærming. Den laterale snittet var litt buet og ca 1 cm bakre og parallelt med peroneal sener. En Liten Hohmann retractor ble satt inn på plantar aspekt av calcaneum og en annen over calcaneum i dorsal konkavitet. En oscillerende sag ble brukt til å lage osteotomi og et osteotom for å fullføre kuttet. En stor lamina spreder ble deretter brukt til å mobilisere fragmentet. Til slutt ble En Hohmann retractor brukt til å skyve kalkbanen tuberosity medialt i ca 1 cm. Den overhengende bein ble tappet ned med en pinne slag og hammer. Fiksering ble oppnådd med kanylerte kompresjonsskruer. Det subkutane vev og huden ble lukket med avbrutt suturer.

Tre kanylerte 4,0 mm kompresjonsskruer for talonavikulær ledd og to kanylerte 6.5 mm kompresjonsskruer (Newdeal-Integra Life Sciences, Plainsboro, New Jersey) for subtalar-leddet ble brukt for å oppnå en stabil fiksering (Fig 1 og 2). I tilfeller der en kalkbaneostotomi ble utført, ble en andre bakre skrue tilsatt for å sikre tuberøsiteten. Forlengelse av tendo Achillis ble utført i tre tilfeller. Forlengelse av peroneal tendons14, 15 var ikke nødvendig.

Vanlige røntgenbilder.

Vektbærende anteroposterior (AP) og laterale røntgenbilder av hele foten ble tatt og evaluert med en høyoppløselig skjerm ved HJELP AV DICOM / PACS (TBS Computer-Systeme GMbH, Waa-kirchen, Tyskland) gjennomgangsapplikasjon E-Film (Le Neg SA, Chexbres, Sveits).

Korrigering av deformiteten I AP og lateral vektbærende posisjoner ble målt ved å sammenligne preoperative røntgenbilder med de som ble tatt ved endelig oppfølging. AP talonavicular dekningsvinkel, 18 AP talus-første metatarsal vinkel, 18 den laterale talus-første metatarsal vinkel, 18 den laterale talocalcaneal vinkel18 og calcaneal pitch vinkel19 ble målt. Tilstedeværelsen eller fraværet av fusjon av talokalcaneal og talonavikulære ledd ble registrert. Røntgenbildene ble evaluert av EN bordsertifisert ortopedisk kirurg (BH) som jobbet i fot – og ankelenheten som ikke var direkte involvert i de kliniske aspektene av studien.

Klinisk vurdering.

sårene ble vurdert under oppholdet i pasienten og to, seks og 12 uker etter operasjonen. Tegn på infeksjon eller nedbrytning av såret ble notert. Til slutt ble pasientene bedt om å vurdere suksessen til prosedyren(fornøyd/misfornøyd).

Statistisk analyse.

Data ble analysert VED HJELP AV SPSS versjon 9.0 (SPSS Inc. SigmaPlot 2004 For Windows (Systat Software Inc.(Chicago, Illinois). Eksperimentelle data presenteres som gjennomsnitt (sd), med minimums-og maksimumsverdier og 95% konfidensintervall (KI). For å avgjøre om dataene samsvarer Med Gaussisk normalfordeling, utførte Vi Kolmogorov-Smirnov normalitetstest. Uparede to-tailed Studentens T-tester ble brukt til å analysere forskjeller mellom pre-og postoperative tiltak. En p-verdi < 0,05 ble ansett å være statistisk signifikant.

Resultater

de radiologiske parameterne og analysene er oppsummert I Tabell I. Gjennomsnittlig AP talonavikulær dekningsvinkel forbedret seg signifikant fra 32° (sd 18) (95% KI 25 til 38) preoperativt til 12° (sd 12) (95% KI 7 til 16) postoperativt (p < 0,001). Gjennomsnittlig AP talus-første metatarsal vinkel forbedret seg signifikant fra 16° (sd 11) (95% KI 12 til 21° (pre-operativt til 7° (sd 11) (95% KI 3 til 12) postoperativt (p < 0,001). Gjennomsnittlig lateral talus-første metatarsal vinkel økte signifikant fra -19° (sd 12) (95% KI -23 til -14) preoperativt til -8° (sd 8) (95% KI -11 til -5) postoperativt (p < 0,001). Det var en signifikant forbedring (p < 0,001) i gjennomsnittlig lateral talokalsvinkel fra 41° (sd 9) (95% KI 38 til 42) preoperativt til 30° (sd 6) (95% ki 28 til 32) postoperativt. En gjennomsnittlig vinkel på hælhøyde på 18° (sd 6) (95% KI 15 til 20) ble observert preoperativt og 18° (sd 5) (95% KI 16 til 20) postoperativt (p = 0,360).

alle pasientene viste radiologiske tegn på forening i de smeltede leddene, som illustrert i pasientens postoperative røntgenbilder vist I Figur 1 og 2. Ingen pasient hadde en symptomatisk calcaneocuboidal ledd eller en malunion. Gjennomsnittlig tid til endelig radiologisk fusjon var 13 uker (6 til 30). De samlede kliniske resultatene ble gradert som gode hos 16 pasienter (53%), gode hos ni (30%), rettferdige hos fire (13%) og dårlige hos en (3%).

Komplikasjoner.

Komplikasjoner var begrenset til problemer med overfladisk sårheling hos tre pasienter, som senere ble behandlet med antibiotika i syv dager. En pasient med diabetes utviklet et støpt-relatert trykksår. De andre, som ikke hadde eksisterende revmatoid artritt eller diabetes mellitus, utviklet en overfladisk infeksjon etter et hematom. Imidlertid ble det ikke observert dype infeksjoner, dehiscens eller brudd på såret. Fjerning av skruene ble utført i fire tilfeller, og brudd på en skrue i talonavikulær fusjon ble notert i ett tilfelle. Det var ingen tap av korreksjon hos noen av pasientene.

Diskusjon

i denne retrospektive gjennomgangen resulterte isolert talonavikulær og subtalar felles fusjon ved hjelp av en enkelt medial tilnærming for korreksjon av bakfoot deformitet i gode radiologiske utfall og få tidlige komplikasjoner. Signifikant forbedring ble observert i alle vinkelmålinger, med unntak av kalkbanevinkelen. Union ble oppnådd i alle føtter i gjennomsnitt 13 uker etter operasjonen, og tidlige komplikasjoner var begrenset til problemer med overfladisk sårheling.historisk har triple arthrodesis blitt brukt til å behandle følger av paralytisk sykdom, med sikte på å etablere en stabil, plantigrade fot.1-3 teknikken ble senere utvidet for å korrigere smertefulle deformiteter og leddgikt. Triple arthrodesis innebærer tradisjonelt to snitt og teknikken har gjennomgått bare begrenset modifikasjon siden den først ble beskrevet.4,7,11 Nyere studier har antydet at en dobbel arthrodesis i ikke-paralytiske føtter kan oppnå sammenlignbare gode resultater samtidig bevare calcaneocuboidal felles.13,15,20

den tradisjonelle to-snittsteknikken har vist seg å øke risikoen for rest supinasjonsdeformitet hos pasienter med alvorlig peritalar subluksasjon.21 det enkle mediale snittet gir bedre visualisering og eksponering av de tverrgående tarsale leddene.11,12 Malunion ble ikke sett hos noen av våre pasienter. Vi har funnet ut at denne tilnærmingen bidrar til å mobilisere og redusere leddene. Den forbedrede visualiseringen letter debridering av leddene uten å plassere posteromediale strukturer, spesielt senen av flexor hallucis longus, i fare. Plassering av snittet direkte over deformitetens topp gir god kontroll over posisjonen til de smeltede leddene.

Tidligere studier av transversal tarsal-og subtalarfusjon hos pasienter med artrittiske endringer eller bakfotdeformitet har beskrevet høye nivåer av pasienttilfredshet, med forbedringer i funksjon. Imidlertid har en rekke komplikasjoner blitt oppstått, særlig hos pasienter med alvorlig flatfoot deformitet.4,5,7-9,11 Nedbrytning av sidesåret har også vært et problem.4,5,7-9,11 dette kan oppstå hvis korrigering av deformiteten fører til økt spenning på siden av foten. Et enkelt medial snitt vil redusere risikoen for problemer med sårheling, spesielt hos pasienter med alvorlig deformitet eller mangelfull lateral hud.13-16

en kadaverstudie viste at mye av deformiteten kan korrigeres når talonavikulær ledd er tilstrekkelig redusert.22 forfatterne konkluderte med at isolert talonavikulær fusjon er like effektiv som triple arthrodesis eller talonavikulær og calcaneocuboid fusjon i å korrigere alle aspekter av flatfoot deformitet.22 i en alvorlig deformitet er imidlertid resthæl valgus ofte tilstede selv etter tilstrekkelig reduksjon av talonavikulær ledd. Den gjenværende valgus deformitet av bakfoten kan løses ved subtalar fusjon, som kan forsterkes av en medial forskyvning osteotomi av calcaneum.

Sparing av calcaneocuboid ledd har flere fordeler. Det reduserer operativ tid og risikoen for nonunion.4,20 Reduksjon av den bortførte foten er lettere hvis sidekolonnen ikke forkortes ytterligere ved å smelte calcaneocuboid-leddet. Retensjon av calcaneocuboid joint gir noen bevegelse23, 24 og reduserer dermed belastningen på tilstøtende ledd som kan føre til leddgikt.4,5,7-9 vår studie viste at den modifiserte doble arthrodesis resulterte i god korreksjon av nesten alle parametere. Vi observerte også distraksjon av calcaneocuboid ledd (Fig. 3), som kan redusere risikoen for degenerativ leddsykdom på dette stedet. Kliniske vurderinger indikerte at ingen av pasientene opplevde noen symptomer i calcaneocuboid joint etter operasjonen.

Modifikasjon av den klassiske triple arthrodesis til en subtalar og talonavikulær dobbel arthrodesis ved hjelp av en enkelt medial tilnærming gir effektiv korreksjon av bakfoot deformitet hos ikke-paralyserte pasienter. Den enkeltmediale eksponeringen gir god visualisering av leddene, noe som letter reduksjon og pålitelig kontroll av posisjoneringen under operasjonen, og komplikasjoner med sårheling var sjeldne.

vi ønsker å takke S Pannhorst, Kantonsspital Liestal, Sveits, for hennes uvurderlige hjelp med de statistiske analysene i denne studien.

ingen fordeler i noen form er mottatt eller vil bli mottatt fra en kommersiell part relatert direkte eller indirekte til emnet i denne artikkelen.