«Ting Vi gjør uten Grunn» – serien gjennomgår praksis som har blitt vanlige deler av sykehusomsorgen, men som kan gi liten verdi til pasientene våre. Praksis gjennomgått I TWDFNR serien representerer ikke «svart-hvitt» konklusjoner eller klinisk praksis standarder, men er ment som et utgangspunkt for forskning og aktive diskusjoner blant sykehus og pasienter. Vi inviterer deg til å være en del av den diskusjonen. https://www.choosingwisely.org/
CASE PRESENTASJON
en 12 måneder gammel kvinne er innlagt for akutt bronkiolitt med økt pustearbeid og redusert oralt inntak. Hun er mildt dehydrert ved eksamen med et natriumnivå på 139 mEq / L og får en 20 mL/kg bolus på 0,9% saltvann. På grunn av pasientens dårlige orale inntak, bestiller den admitting intern vedlikehold intravenøs (IV) væsker og spør sin eldre bosatt hvilken IV-væske som skal brukes. Den medisinske student på teamet lurer på om en annen IV væske ville bli valgt for en 2-ukers gammel med en lignende presentasjon.
INNLEDNING
VEDLIKEHOLD IV-væsker infunderes kontinuerlig for å bevare ekstracellulært volum og elektrolyttbalanse når væsker ikke kan tas oralt. I motsetning til dette gis gjenoppliving IV-væsker som en bolus til pasienter i tilstander av hypoperfusjon for å gjenopprette ekstracellulært volum. DEN gitte IV – væskekonsentrasjonen kan kategoriseres som tilnærmet lik (isotonisk) eller mindre enn (hypotonisk) plasmakonsentrasjonen av natrium. Se Tabell 1 for elektrolytkomposisjonen til VANLIGE IV-væsker. Dekstrose metaboliseres raskt ved infusjon og påvirker ikke tonicitet.
Hvorfor Du Kanskje Tror Hypotoniske Vedlikehold IV Væsker Er Det Riktige Valget
En 1957 publikasjon av Holliday og Segar la grunnlaget for vedlikehold IV væske og elektrolytt krav hos barn og var den første katalysatoren for bruk av hypotoniske vedlikehold IV væsker.1 dette manuskriptet hevdet at hypotoniske IV-væsker kunne levere vann og natrium som trengs for å møte vedlikeholdskostbehov. Denne påstanden førte til den overordnede bruken av hypotoniske vedlikeholdsvæsker HOS barn. Som kontrast, isotoniske IV væsker har vært unngått gitt frykt over elektrolytter overstiger vedlikeholdsbehov.Bekymringer om utilsiktede konsekvenser av væskeoverbelastning-ødem, hypernatremi og hypertensjon sekundært til økt natriumbelastning – har ført til at noen unngår isotoniske IV-væsker.2 når de ble presentert med vanlige kliniske scenarier av pasienter med risiko for overskytende antidiuretisk hormon (ADH, også kjent som arginin vasopressin), valgte pediatriske innbyggere hypotonisk (i stedet for isotonisk) iv-væsker 78% av tiden.3
Hvorfor Isotonisk Vedlikehold IV Væsker Er Vanligvis Det Riktige Valget for Barn
Generelle anbefalinger for hypotoniske IV væsker er primært basert på teoretiske beregninger fra væske og elektrolytt krav til friske individer, og studier har ikke validert bruk av hypotoniske IV væsker i klinisk praksis.1 Akutt syke pasienter har risiko for høye ADH-nivåer av mange årsaker (Se Tabell 2).2 som et resultat er nesten alle sykehuspasienter i fare for overflødig ADH-utgivelse, noe som gjør dem sårbare for utviklingen av hyponatremi. Syndromet med upassende sekresjon AV ADH (SIADH) oppstår når nonosmotiske / ikke-hemodynamiske stimuli utløser ADH-frigjøring, noe som fører til overdreven væskeretensjon og resulterende hyponatremi. Schwartz og Bartter rapporterte de to første tilfellene AV SIADH i 1957 da hyponatremi utviklet seg i innstillingen av bronkogent karsinom.4 selv om publikasjonen Fra Holliday og Seger anerkjente potensialet for vannforgiftning, ble den skrevet før denne rapporten og før VIRKNINGEN AV ADH på natriumnivåene hos pasienter med sykehus ble klart forstått.2 SIADH er nå anerkjent som en av de vanligste årsakene til hyponatremi hos pasienter med sykehus.5, 6
Tallrike studier har vist at pasienter som får hypotoniske IV-væsker, har en betydelig høyere risiko for å utvikle hyponatremi enn pasienter som får isotoniske IV-væsker.7,8 en sjelden, men alvorlig komplikasjon av iatrogen hyponatremi er hyponatremisk encefalopati, som har høy grad av sykelighet eller dødelighet.9 forebygging av hyponatremi er viktig da de tidlige symptomene på hyponatremisk encefalopati er uspesifikke og lett kan gå glipp av.2
Mer enn 15 prospektive randomiserte kontrollerte studier (Rct) som involverer over 2000 barn har vist at isotoniske IV-væsker er mer effektive for å forebygge sykehuservervet hyponatremi enn hypotoniske IV-væsker og er ikke forbundet med utvikling av væskeoverbelastning eller hypernatremi. En 2014 metaanalyse bestående av 10 Rcter og involverte over 800 barn fant at sammenlignet med isotoniske IV-væsker, gir hypotoniske IV-væsker en relativ risiko på 2,37 for natriumnivåer å falle under 135 mEq / L og en relativ risiko på 6,1 for nivåer å falle under 130 mEq / L. Tallene som trengs for å behandle (NNT) med isotoniske IV-væsker for å forhindre hyponatremi i hver gruppe var henholdsvis 6 og 17.7 En Cochrane-gjennomgang publisert i 2014 presenterte sammenlignbare funn, som viste at hypotoniske IV-væsker hadde en 34% risiko for å forårsake hyponatremi; til sammenligning hadde isotoniske IV-væsker en 17% risiko for å forårsake hyponatremi og en NNT på seks for å forhindre hyponatremi.8 i en stor RCT utført i 2015 med 676 pediatriske pasienter, McNabb et al. fant at sammenlignet med pasienter som fikk isotoniske IV-væsker, hadde de som fikk hypotoniske IV-væsker en høyere forekomst av å utvikle hyponatremi (10.9% versus 3.8%) med EN NNT på 15 for å forhindre hyponatremi ved bruk av isotoniske væsker.10 Publiserte studier har sannsynligvis vært underpowered for å oppdage en forskjell i sjeldne uønskede hyponatremi utfall av anfall og dødelighet.på grunnlag av disse dataene har pasientsikkerhetsvarsler anbefalt å unngå hypotoniske IV-væsker i Storbritannia (STORBRITANNIA) og Australia, og 2015 britiske retningslinjer for barn anbefaler nå isotoniske IV-væsker for vedlikeholdsbehov.11 Selv om mange av de nevnte studiene omfattet hovedsakelig kritisk syke eller kirurgiske pediatriske pasienter, synes risikoen for hyponatremi med hypotoniske IV-væsker tilsvarende økt hos ikke-kirurgiske og ikke-kritisk syke pediatriske pasienter.10
for pasienter med risiko for overskytende ADH-frigivelse, har noen støttet bruk av hypotoniske IV-væsker lavere enn vedlikeholdshastigheten for å teoretisk redusere risikoen for hyponatremi, men denne praksisen har ikke vært effektiv for å forebygge hyponatremi.2,12 med Mindre en pasient er i væskeoverbelastningstilstand, for eksempel ved kongestiv hjertesvikt, cirrhose eller nyresvikt; isotonisk vedlikehold IV-væsker bør ikke resultere i væskeoverbelastning.3 Tilgjengelig dokumentasjon FOR veiledende vedlikehold IV væskevalg hos nyfødte eller små spedbarn er begrenset. Likevel, gitt de nevnte grunnene, anbefaler vi generelt reseptbelagte isotoniske IV-væsker for de fleste i denne populasjonen.
Hvilken Isotonisk IV-Væske Skal Brukes?
natriumkonsentrasjonen (154 mmol / L) av 0,9% saltvann, en isotonisk IV-væske, er omtrent lik toniciteten av den vandige fasen av plasma. De fleste studier som evaluerte risikoen for hyponatremi med VEDLIKEHOLDS-IV-væsker har brukt 0,9% saltvann som den studerte isotoniske IV-væsken. Plasma-Lyte og Ringer ‘ s laktat er lavklorid, bufret / balansert løsninger. Plasma-Lyte (=140 mmol / L) er vist å være effektiv for å forebygge hyponatremi. Ringers laktat er litt hypotonisk (=130 mmol/L), og administrasjonen er forbundet med en reduksjon i serumnatrium.13 en resulterende fortynnings-og hyperkloremisk metabolsk acidose er mer sannsynlig å utvikle ved bruk av store mengder 0,9% saltvann i gjenopplivning enn ved bruk av balansert løsninger.2 Om langvarig bruk av 0,9% saltvann VEDLIKEHOLD IV væsker kan føre til den samme bivirkningen er ukjent gitt utilstrekkelig bevis.2 Retrospektive studier med balanserte løsninger har vist en sammenheng med redusert forekomst av akutt nyreskade (AKI) og dødelighet sammenlignet med 0,9% saltvann. IMIDLERTID viste en RCT med over 2000 VOKSNE ICU-pasienter ingen endring i forekomst AV AKI hos De som fikk Plasma-Lyte sammenlignet med de som fikk 0, 9% saltvann.14
To nylige, enkeltsenterede, prospektive studier sammenlignet Bruken Av Ringers laktat eller Plasma-Lyte for gjenopplivning med 0,9% saltvann. En studie besto av 15.802 kritisk syke voksne, og den andre besto av 13.347 ikke-kritiske voksne. Begge studiene viste at balanserte løsninger reduserte frekvensen av alvorlige nyrebivirkninger (definert som en sammensetning av død av enhver årsak, ny renal erstatningsterapi eller vedvarende nyreskade) innen 30 dager.15,16 tilgjengelige publiserte pediatriske studier indikerer at 0,9% saltvann er en effektiv vedlikeholdsvæske FOR FOREBYGGING av hyponatremi som ikke er forbundet med hypernatremi eller væskeoverbelastning. Videre pediatriske studier som sammenligner 0.9% saltvann med balansert løsninger er nødvendig.
Når Skal Vi Bruke Hypotoniske IV-Væsker?
Hypotoniske IV-væsker kan være nødvendig for pasienter med hypernatremi og et underskudd av fritt vann eller en nyrekonsentrerende defekt med pågående tap av fritt vann i urinen.2 Spesiell forsiktighet bør utvises ved valg av VEDLIKEHOLDSVÆSKER FOR pasienter med nyresykdom, leversykdom eller hjertesvikt, da disse gruppene er ekskludert fra enkelte studier.12 Disse pasientene kan ha risiko for økt salt-og væskeretensjon med HVILKEN SOM HELST IV-væske, og væskefrekvensen må begrenses. Væskeinntaket av pasienter med hyponatremi sekundært TIL SIADH trenger tett behandling; disse pasientene drar nytte av total væskebegrensning i stedet for standard vedlikeholdsvæskefrekvens.2
Hva Skal Vi Gjøre I Stedet?
VEDLIKEHOLDSVÆSKER BØR kun brukes når det er nødvendig og bør stoppes så snart de ikke lenger er nødvendig, spesielt i lys av den siste mangelen i 0,9% saltvann.17 i Likhet med alle medisiner, bør vedlikeholdsvæsker tilpasses pasientens behov på grunnlag av indikasjonen FOR IV-væsker og pasientens komorbiditeter.2 det Bør Vurderes å kontrollere pasientens elektrolyttnivåer for å overvåke respons PÅ IV-væsker, spesielt i løpet av DE første 24 timene etter inntak når risikoen for hyponatremi er høyest. Isotoniske IV væsker med 5% dekstrose bør brukes som vedlikehold IV væske i de fleste sykehus barn gitt sin påvist fordel i å redusere frekvensen av sykehus ervervet hyponatremi.7,8 Hypotoniske IV væsker bør unngås som standard vedlikehold IV væske og bør kun brukes under spesielle omstendigheter.
ANBEFALINGER
- ved behov skal VEDLIKEHOLDSVÆSKER alltid skreddersys til hver enkelt pasient.
- for de fleste akutt syke sykehus barn, isotoniske IV væsker bør være vedlikehold IV væske av valget.
- Vurder overvåking av elektrolytter for å bestemme effekten av VEDLIKEHOLDSVÆSKER.
KONKLUSJON
Enteral vedlikeholdsvæsker bør brukes førstelinje hvis mulig. Selv om hypotoniske IV-væsker historisk har vært vedlikeholdsvæsken av valg, bør DENNE klassen AV IV-væsker unngås for de fleste sykehusbarn for å redusere den betydelige risikoen for iatrogen hyponatremi, som kan være alvorlig og ha katastrofale komplikasjoner. Når det er nødvendig, bør isotoniske IV-væsker brukes til de fleste sykehusbarn, da disse væskene gir en betydelig redusert risiko for å forårsake hyponatremi. Tilbake til vår sak presentasjon, for å redusere risikoen for hyponatremi, senior bosatt bør anbefale å starte isotoniske IV væsker i 12 måneder gamle og teoretisk 2 uker gamle til oral inntak kan opprettholdes.
tror du dette er en lav verdi praksis? Er dette virkelig en «Ting Vi Gjør uten Grunn»? Gi oss beskjed om hva du gjør i din praksis og foreslå ideer til andre» Ting Vi Gjør uten Grunn » emner. Bli med i samtalen på Twitter (#TWDFNR) / Facebook og ikke glem å «Like Det» På Facebook eller retweet Det På Twitter.
Avsløring
forfatterne har ingen relevante interessekonflikter å rapportere. Ingen betaling eller tjenester fra en 3. part ble mottatt for noe aspekt av dette innleverte arbeidet. Forfatterne har ingen økonomiske forhold til enheter i den biomedisinske arenaen som kan oppfattes å påvirke, eller som gir inntrykk av potensielt å påvirke, det som ble skrevet i dette innleverte arbeidet.