Two-stage procedure in the treatment of late chronic hip infections – spacer implantation

PDF

Int J Med Sci 2009; 6(5):253-257. doi:10.7150/ijms.6.253

Review

Mohamed Sukeik , Fares S. Haddad

Institutt For Ortopedi, University College London Hospital, 235 Euston Road, London, NW1 2BU, Storbritannia

Infeksjon etter total hofteplastikk (THA) er en ødeleggende komplikasjon med betydelige konsekvenser for både pasienter og helsevesen. I nyere tid har en to-trinns prosedyre ved bruk av antibiotiske impregnerte mellomrom blitt den mest populære behandlingen for sen kronisk hofteleddinfeksjoner etter THA med suksessrate over 90%. I denne gjennomgangen diskuterer vi de forskjellige typer avstandsstykker som brukes til behandling av kronisk infisert THA, og konkluderer med at hofteavstandsstykker er effektive i behandlingen av hofteleddinfeksjoner.

Nøkkelord: total hofteplastikk, infeksjon, behandling, avstandsstykker, antibiotisk lastet sement

Innledning

Periprotetisk infeksjon etter THA er en katastrofal komplikasjon som gir en enorm utfordring for det ortopediske samfunnet. Diagnose er ofte vanskelig som ingen gullstandard test er tilgjengelig; dermed er diagnosen avhengig av kirurgens vurdering av den kliniske presentasjonen, funnene på fysisk undersøkelse og tolkningen av relevante undersøkelser. Behandlingsmålene er å forsøke lem berging og bevare felles funksjon i en aldrende befolkning med flere komorbiditeter og høy risiko for å utvikle perioperative komplikasjoner. Sene kroniske hofteinfeksjoner er definert som de som oppstår mer enn 4 uker etter operasjonen, i motsetning til akutte infeksjoner som oppstår innen 4 uker etter operasjonen .

Behandling av Kroniske Hofteinfeksjoner etter THA

behandlingsalternativer for kroniske hofteleddinfeksjoner etter THA har utviklet seg fra en ett-trinns direkte utveksling til to-trinns og mer nylig flertrinns revisjon artroplastikk i flere sentre. Dilemmaet med å identifisere hvilke pasienter som er egnet for single versus multi stage revisjon forblir uløst. Langsiktig undertrykkende antibiotika og berging prosedyrer som girdlestone artroplastikk, arthrodesis og amputasjon har også blitt brukt hos pasienter med høy operativ risiko og hos pasienter som ikke er villige til å ha ytterligere prosedyrer.mens en-trinns revisjon har hatt gode resultater, forblir to-trinns reimplantasjon gullstandarden for behandling av kronisk infisert THA i dag, da vellykket utryddelse av infeksjon er godt over 90% . Videre tillater det ikke-sementert rekonstruksjon og bruk av allografter i andre fase, noe som er spesielt viktig gitt frekvensen av femorale og acetabulære defekter forbundet med tha-infeksjoner .

målet med en to-trinns revisjon er å utrydde eventuelle gjenværende bakterier etter fjerning av protesen og grundig kirurgisk debridering i første fase, etterfulgt av identifisering av den smittende organismen fra vevsbiopsier, bestemmelse av antibiotikasensitivitet og passende justering av systemisk antibiotikabehandling før reimplantasjon.tidspunktet for den andre fasen er variabel, men er i hovedsak basert på kliniske, radiologiske og laboratoriemessige bevis på at infeksjon har blitt overvunnet med ET ESR-og CRP-nivå tilbake til normale verdier.

Antibiotika Lastet Sement

bruk av antibiotika lastet sement (ALC) i form av avstandsstykker i løpet av intervallperioden for å levere antibiotika lokalt har blitt populært som det har økt forekomst av infeksjonskontroll oppnå opptil 95% i flere studier . EN rekke papirer har etablert EVNEN TIL ALC til å levere en mye større lokal konsentrasjon av antibiotika enn det som er mulig ved systemisk terapi, samtidig som det forhindrer rusk i å samle seg i det potensielle fellesrommet og redusere risikoen for bløtvevskontrakter . Nylige studier tyder på AT ALC kan fjerne behovet for systemiske antibiotika i intervallperioden, og dermed redusere kostnader og sykelighet.

Palacos bein sement har blitt mye brukt på grunn av sin overlegne elueringsegenskaper og motstand mot brudd i forhold til andre sementtyper . Imidlertid Viste Ensing et al i en nylig studie at Kopal bein sement har bedre frigjøring av gentamicin og kan derfor være mer effektiv for å forhindre biofilmdannelse enn Palacos.

ved blanding av sementen med antibiotika er det viktig å la så mange store krystaller være intakte som mulig for å skape en mer porøs blanding for å øke antibiotisk elueringshastighet og påføre sementen i sent stadium av polymerisering for å forhindre interdigitasjon i bein for å lette ekstraksjon ved 2. trinnrevisjon . Vakuumblanding mens man øker sementets mekaniske styrke ved å redusere porøsiteten, kan også redusere antibiotisk elueringshastighet .Antibiotika tilsatt til beinsement velges i henhold til følsomheten til den smittende organismen, men må konvensjonelt oppfylle Kriteriene fastsatt Av Murray, inkludert: antibiotikasikkerhet, termostabilitet, hypoallergenicitet, vannløselighet, tilstrekkelig bakteriedrepende spektrum og tilgjengelighet i steril pulverform. Tilsetningen av antibiotika oppløst i væske reduserer de mekaniske egenskapene TIL ALC som kan øke muligheten for spacer frakturer. Hsieh et al, men; fulgt opp 42 pasienter som gjennomgår to-trinns revisjon artroplastikk for periprotetisk infeksjon nylig og konkluderte med at inkorporering av flytende gentamicin i bein sement spacers førte til effektiv legemiddellevering med systemisk sikkerhet. De mest brukte antibiotika i ALC inkluderer tobramycin, gentamicin og vancomycin . Kombinasjonen av vancomycin og en av aminoglykosidene gir et bredt spekter av dekning for organismer som ofte oppstår med dype periprotetiske infeksjoner, samtidig som utviklingen av resistente stammer reduseres . Staphylococci spesielt utvikler resistens raskt og derfor; enkelt antibiotikabehandling bør aldri brukes . Det er også viktig å huske på at hvis ALC hadde blitt brukt til den primære prosedyren, kan bakterier som forårsaker infeksjonen allerede ha overlevd høye konsentrasjoner av det antibiotika og vil trolig være resistente hvis det samme antibiotika brukes i spacer sement .når det brukes i midlertidige avstandsstykker, kan antibiotiske doser opp til 20 g per 40 g bensement oppnås uten rapporterte systemiske bivirkninger, mens for soppinfeksjoner blir 100 til 150 mg amfotericin B vanligvis tilsatt til 40 g bensement i tillegg til andre valgte antibiotika. Mekanisk styrke av sement imidlertid; påvirkes av forholdet der antibiotika blandes inn i sementen, og derfor bør den totale dosen av antibiotika ikke overstige 10% av sementets vekt for å unngå brudd på sementavstanden .

implantasjonen av et alc-avstandsstykke forkorter varigheten av systemisk antibiotikabehandling, noe som reduserer sannsynligheten for systemisk toksisitet og kan resultere i en reduksjon i fremveksten av legemiddelresistente organismer . På samme måte unngås komplikasjoner forbundet med langvarig liggende på grunn av tidlig mobilisering . To-trinns revisjon artroplastikk ved BRUK AV ALC, men uten langvarig systemisk antibiotikabehandling, har Også blitt rapportert Av Stockley et al i en nylig studie av 114 pasienter behandlet for kroniske THA-infeksjoner. Infeksjonen ble vellykket utryddet hos 100 pasienter (87,7%) ved en gjennomsnittlig oppfølging på to år.

Avstandsstykker

Avstandsstykker er klassifisert som statiske eller ikke-bevegelig avstandsstykker, medullære plugger, og bevegelig eller mobile avstandsstykker. Til tross for de overlegne elueringsegenskapene TIL ALC perler, er de sjelden foreslo i dag på grunn av den tilhørende lemforkortelsen som forårsaker høyere energibehov for gang, tap av vevsplaner, kontraherte myke vev og arrdannelse som resulterer i vanskeligheter med å identifisere og fjerne dem ved 2 .trinnprosedyre.

a) Statiske / ikke-artikulerende avstandsstykker

Statiske eller enkle blokkavstandsstykker tillater lokal levering av høy konsentrasjon av antibiotika og fungerer samtidig for å opprettholde felles plass for fremtidige revisjonsprosedyrer. De letter kirurgisk disseksjon på tidspunktet for reimplantasjon og tillater levering av antibiotika av valg i henhold til følsomhet . Ulempen med en statisk spacer er at den ikke tillater fysiologiske bevegelse av leddet som resulterer i periarticular arrdannelse og muskel kontrakturer legge til sykelighet og betydelig svekkelse av pasientens normale daglige aktiviteter i løpet av langvarig løpet av behandlingen. En annen ulempe ved den statiske spaceren er bentap som tilskrives migrasjon av blokkavstanden. På den annen side har statiske avstandsstykker vært forbundet med mindre generering av rusk i forhold til mobile avstandsstykker .

b) Medullary dowels

en konisk sement dowel fashioned fra munnstykket av en sement pistol gir en utmerket størrelse og form for en spacer som skal settes inn i medullary kanalen under behandling av infiserte THA. En liten pære er igjen på enden av dowel for å hindre migrasjon av dowel ned femoral kanalen og bidra til å lette fjerning. Etter innsetting, en støpt arthrodesis blokk eller en bevegelig spacer kan settes inn. Ulemper inkluderer potensialet for proksimal femoral migrasjon og det faktum at disse ikke kan brukes hos pasienter med alvorlig lårbentap .

c) Mobile / artikulerende avstandsstykker som protesen av antibiotikabelastet akrylsement (PROSTALAC)

hovedformålet med denne teknikken er å opprettholde funksjon og bløtvevsspenning mellom stadier for å lette den andre trinns reimplantasjonsprosedyren. Det har også blitt rapportert å redusere bentap i forhold til statiske avstandsstykker . Duncan Og Beauchamp beskrev først vellykket bruk AV PROSTALAC for 2-trinns revisjon av infisert THA. Sementen i lårhodet artikulert med benet i acetabulær sengen forårsaker bein erosjon og ubehag. En acetabulær sementkomponent ble derfor introdusert; forhindrer tap av acetabulært bein med en teoretisk fordel av høyere antibiotisk elusjon på grunn av kontinuerlig friksjon av sementkomponentene og fremveksten av nye antibiotiske eluerende overflater. Imidlertid sement-på-sement artikulasjon begrenset bevegelse og forårsaket ubehag. PROSTALAC-systemet består nå av en begrenset sementert acetabulær komponent og en femoral komponent med et modulært hode som er laget intra-operativt med ALC rundt et rustfritt stål endoskeleton, ved hjelp av en rekke former. EN tilstrekkelig grad av antibiotisk eluering fra PROSTALAC er målt i en periode på over 4 måneder når minst 3,6 g tobramycin per 40 gram bensement og 1 gram vankomycin brukes . Samtidig som det gir høye doser av lokal antibiotisk levering, tillater dette systemet også tidligere mobilisering ut av sengen og akselerert rehabilitering og utslipp fra sykehuset mellom behandlingsstadier, slik at komplikasjonene forbundet med langvarig sykehusopphold og immobilisering unngås . Mer nylig har muligheten til å bruke EN preformed PROSTALAC-ekvivalent med fast lavdose antibiotikainnhold blitt tilgjengelig. Prefabrikkerte former av forskjellige størrelser er også tilgjengelige, slik at kirurgen kan velge antibiotisk dose og innhold. Ulempene med preformede mobile avstandsstykker inkluderer imidlertid begrensning i implantatstørrelser og antibiotikadose, som ofte tillater levering av bare et enkelt antibiotika som organismene som behandles, kanskje ikke er mottakelige for . Mobile avstandsstykker dannet i operasjonen har fordelen av justerbar antibiotisk dosering. Ulemper ved slike avstandsstykker inkluderer ekstra tid for å konstruere implantatet i operasjonen, jo høyere risiko for brudd på grunn av sement heterogenitet og inkonsekvenser i blanding og den potensielle risikoen for toksisitet når høye doser antibiotika tilsettes til sementen . Ulike design av artikulerende avstandsstykker har også blitt brukt, inkludert reimplantasjon av de utskårne protesekomponentene etter intraoperativ sterilisering og spesialdesignede gjenbrukbare silikon – eller metallformer over metallendoskeletoner som rushpinner og Kirschner-ledninger med generelt gode resultater .

etter radikal debridering, fjerning av alle komponenter og inntak av minst fem vevsprøver for bakteriologiske og histologiske vurderinger, sementeres acetabulær komponent løst og femoral fiksering oppnås ved hjelp av en press-fit eller sen proksimal sementering, slik at begge fjernes lett i andre trinn uten å skade benmasse. Postoperativt kan pasienten mobilisere delvis vektbærende med krykker og slippes hjem når det anses trygt. Antibiotikabehandling tilpasset sensitiviteten til intraoperative kulturer fortsetter i 4 til 6 uker. Beslutningen om å fortsette med innsetting av en ny protese bestemmes dersom kulturen i et hip-aspirat utført 4 uker etter seponering av antibiotika er negativ og inflammatoriske markører tyder på oppløsning av infeksjon (ESR < 30mm/hr og CRP < 10 mg/L). I den andre fasen blir avstandsstykket fjernet uten vanskeligheter, og den underliggende sementmantelen er fragmentert og fjernet stykkevis uten å ofre benmasse. Passende implantater blir deretter reimplantert med enten sementerte eller sementfrie komponenter, og allografter kan brukes i tilfeller av alvorlig bentap . Etter reimplantasjonsprosedyren følges pasientene klinisk og MED ESR-og CRP-nivåer for tegn på tilbakevendende infeksjon. Systemiske antibiotika avbrytes. Men hvis det i andre fase er klinisk bevis på pågående infeksjon, utføres en gjentatt debrideringsprosedyre med nye kulturprøver sendt til mikrobiologi, og systemiske antibiotika justeres tilsvarende. På dette stadiet vurderes enten en gjentatt PROSTALACINNSETTING eller en bergingsprosedyre etter diskusjon av behandlingsalternativer med pasienten.

Konklusjoner

avslutningsvis er behandling av sen kroniske hofteleddinfeksjoner etter THA et utfordrende problem. Gullstandarden er fortsatt en to-trinns revisjon artroplastikk ved hjelp av antibiotiske impregnerte sementavstandsstykker som oppnår en infeksjonskontrollrate over 90%. Bevegelig avstandsstykker gir fordelene ved å opprettholde lem lengde og felles mobilitet, minimere bløtvev kontraktur og arrdannelse, og tilrettelegge andre-trinns reimplantation og derfor bør brukes som det første alternativet for behandling for sent kroniske hofteledd infeksjoner.

Interessekonflikt

forfatterne har erklært at ingen interessekonflikt eksisterer.

1. Hanssen AD, Osmon DR. Evaluering Av et iscenesettingssystem for infisert hofteplastikk. Clin Orthop. 2002; 403:16-22

2. Callaghan JJ, Katz RP, Johnston RC. En-trinns revisjonskirurgi av den infiserte hoften: en minimum 10-årig oppfølgingsstudie. Clin Orthop. 1999; 369: 139-43

3. Raut VV, Siney PD, Wroblewski BM. En-trinns revisjon av infiserte totale hofteutskiftninger med utladende bihuler. J Bein Felles Surg . 1994; 76 (B): 721-4

4. Haddad FS, Bridgens A. Infeksjon etter hofteutskifting: løsningsalternativer. Ortopedi. 2008;31(9):907-8

5. Lin J, Yang X, Bostrom MP. To-trinns utveksling hip artroplastikk for dyp infeksjon. Tidsskrift For Rettsvitenskap. 2001;13(1):54-65

6. Bottner F, Sculco TP. Infeksjon i revisjon total hofteplastikk. Teknikker I Ortopedi. 2001;16(3):310-322

7. Lai KA, Shen WJ, Yang CY. et al. To-trinns sementfri revisjon THR etter infeksjon. 5 tilbakefall i 40 tilfeller fulgte 2,5-7 år. Acta Orthop Scand. 1996; 67:325-328

8. Berre DJ, Chandler HP, Reilly DT. Bruken av beinallografter i to-trinns rekonstruksjon etter svikt av hofteutskifting på grunn av infeksjon. J Bein Felles Surg. 1991; 73A:1460-1468

9. Haddad FS, Muirhead-Allwood SK, Manktelow AR, Bacarese-Hamilton Jeg. J Bein Felles Surg Br. 2000;82(5):689-94

10. Hofmann AA, Goldberg TD, Tanner AM, Cook TM. Ti års erfaring med bruk av en bevegelig antibiotisk sement hip spacer for behandling av kronisk infisert total hip. J Artroplastikk. 2005;20(7):874-879

11. Duncan CP, Masri BA, Mc-Graw RW. Utfallet av to-trinns artroplastikk ved hjelp av en skreddersydd intervallavstand for å behandle den infiserte hoften. J Artroplastikk. 1997;12(6):615-623

12. McKenna PB, O ‘ Shea K, Masterson EL. To-trinns revisjon av infisert hofteplastikk ved hjelp av en forkortet postoperativ løpet av antibiotika. Arch Orthop Traumer Surg. 2009; 129: 489-494

13. Chohfi M, Langlais F, Fourastier J. et al. Farmakokinetikk, bruk og begrensninger av vancomycin-lastet bein sement. Int Orthop. 1998; 22:171-7

14. Adams K, Couch L, Cierny G, Calhoun J, Madet JT. In vitro og in vivo evaluering av antibiotisk diffusjon fra antibiotikaimpregnerte polymetylmetakrylatperler. Clin Orthop. 1992; 278: 244-52

15. Kuechle DK, Landon GC, Kjører DM, Edel PC. Eluering av vancomycin, daptomycin og amikacin fra akrylbensement. Clin Orthop. 1991; 264: 302-8

16. Elson RA, Jephcott AE, McGechie DB, Verettas D. Antibiotisk lastet akryl sement. J Bein Felles Surg . 1977; 59: 200-5

17. Taggart T, Kerry RM, Norman P, Stockley I. bruken av vancomycin-impregnerte sementperler i styringen av infeksjon av proteser. J Bein Felles Surg . 2002; 84 (B): 70-2

18. Masri B, Duncan CP, Beauchamp CP. Langsiktig eluering av antibiotika fra bein sement: en in vivo studie ved HJELP AV PROSTALAC-systemet. J Artroplastikk. 1998;13:331-338

19. Stockley I, Mockford BJ, Hoad-Reddick A, Norman P. bruken av to-trinns utvekslingsartroplastikk med depotantibiotika i fravær av langvarig antibiotikabehandling i infisert total hofteutskifting. J Bein Felles Surg Br. 2008;90(2):145-8

20. Penner MJ, Duncan CP, Masri BA. De in vitro elueringsegenskapene til antibiotikabelastet CMW og Palacos-R bensement. J Artroplastikk. 1999; 14: 209-214

21. Bd, Rimnac CM, Wright TM. Reimplantasjon for berging av infisert hofte: begrunnelse for bruk av gentamicinimpregnert sement og hoder. Hip proceedings av det trettende åpne vitenskapelige møtet i hip society. 1985: 65-94

22. Ensing GT, van Horn JR, van Der Mei HC, Busscher HJ, Neut D. Copal bein sement er mer effektiv i å hindre biofilm dannelse Enn Palacos R-G. Clin Orthop Relatert Res. 2008;466:1492-1498

23. Hanssen AD, Spangehl MJ. Praktiske anvendelser av antibiotikabelastet bensement for behandling av infiserte leddutskiftninger. Klinisk Ortopedi Og Relatert Forskning. 2004; 427: 79-85

24. Murray WR. Bruk av antibiotikaholdig bein sement. Clin Orthop. 1984; 190: 89-95

25. Hsieh PH, Huang KC, Tai CL. Flytende gentamicin i bein sement spacers: in vivo antibiotisk frigjøring og systemisk sikkerhet i to-trinns revisjon av infisert hofteplastikk. Tidsskrift For Rettsvitenskap. 2009;66(3):804-808

26. Scott CP, Higham PA. Antibiotisk bein sement for behandling av pseudomonas aeruginosa i leddprotesekirurgi: Sammenligning av tobramycin og gentamicin-lastet sement. J Biomed Mater Res. 2003; 64B: 94-98

27. Anagnostakos K, F ④rst O, Kelm J. Antibiotisk-impregnert pmma hip spacers Nåværende status. Acta Orthopaedica. 2006;77(4):628-637

28. Jl, Sin LV, Yu J, Francis KP, Purchio TF, Contag PR. Ikke-invasiv optisk avbildningsmetode for å evaluere postantibiotiske effekter på biofilminfeksjon in vivo. Antimikro Midler Chemother. 2004;48(6):2283-2287

29. Hendriks JG, Neut D, van Horn JR, van Der Mei HC, Busscher HJ. Bakteriell overlevelse i grensesnittgapet i gentamicinbelastede akrylbensement. J Bein Felles Surg Br. 2005; 87: 272-6

30. Springer BD, Gwo-Chin Lee, Osmon D, Haidukewych GJ, Hansen AD, Jacofsky DJ. Systemisk sikkerhet av høy dose antibiotika lastet sement avstandsstykker etter reseksjon av en infisert total kne artroplastikk. Clin Orthop Relatert Res. 2004; 427: 47-51

31. Phelan DM, Osmon DR, Keating MR, Hanssen AD. Forsinket reimplantasjon artroplastikk for candidal protese felles infeksjon: en rapport av 4 tilfeller og gjennomgang av litteraturen. Clin Infisere Dis. 2002; 34: 930-938

32. Klekamp J, Dawson JM, Haas DW, DeBoer D, Christie m. bruk av vancomycin og tobramycin i akrylbensement: biomekaniske effekter og elueringskinetikk til bruk ved leddproteser. Protesekirurgi. 1999;14(3):339-346

33. Diwanji SR, Kong IK, Park YH, Cho SG, Sang EK, Yoon TR. To-Trinns Rekonstruksjon Av Infiserte Hofteledd. Tidsskrift For den norske legeforening. 2008; 23: 5

34. Anagnostakos K, Wilmes P, Schmitt E, Kelm J. Eluering av gentamicin og vancomycin fra polymetylmetakrylatperler og hofteavstandsstykker in vivo. Acta orthopaedica. 2009;80(2):193-7

35. Neut D, De Groot EP, KOWALSKI RS. et al. Gentamicinbelastet bensement med tilsatt klindamycin eller fusidinsyre: biofilmdannelse og frigjøring av antibiotika. J Biomed Mater ResA. 2005;73(2):165-170

36. Burnett RJ, Kelly MA, Hanssen AD, Barrack RL. Teknikk og Timing Av to-trinns Utveksling For Infeksjon I TKA. Klinisk Ortopedi Og Relatert Forskning. 2007; 464: 164-178

37. Yngre AS, Duncan CP, Masri BA. Behandling av infeksjon assosiert med segmentalt bentap i den proksimale delen av lårbenet i to trinn ved bruk av en antibiotikabelastet intervallprotese. J Bein Felles Surg. 1998; 80A: 60-69

38. Duncan CP, Beauchamp C. Et midlertidig antibiotikabelastet leddutskiftingssystem for behandling av komplekse infeksjoner som involverer hoften. Orthop Clin Nord Am. 1993; 24: 751-759

39. Bertazzoni Minelli E, Benini A, Magnan B, Bartolozzi P. Frigivelse av gentamicin og vancomycin fra midlertidige humane hofteavstandsstykker i to-trinns revisjon av infisert artroplastikk. J Antimicrob Chemother. 2004;53(2):329-334

40. Haddad FS, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP. Behandlingen av den infiserte hofteutskifting, det komplekse tilfellet. Klinisk Ortopedi Og Relatert Forskning. 1999; 369: 144-156

41. Durbhakula SM, Czajka J, Fuchs MD, Uhl RL. Spacer endoprostese for behandling av infisert total hofteplastikk. J Artroplastikk. 2004; 19: 760-7

42. Yamamoto K, Miyagawa N, Masaoka T, Katori Y, Shishido T, Imakiire A. Klinisk effektivitet av antibiotikumimpregnerte sementavstandsstykker for behandling av infiserte implantater i hofteleddet. J Orthop Sci. 2003; 8: 823-8

Forfatter kontakt