Viktig Kunngjøring

Boston Medical Center – Månedens Traumasak

Case #1: Diagnostisk Laparoskopi i Penetrerende Brysttrauma

av Rie Aihara, Md og Wayne LaMorte, Md, Ph. D., Mph

Prehospitaldata

en 17 år gammel mann fra Michigan besøkte Hans søskenbarn og Venner I Boston, Da Han Ble Offer For en knivstikking. Alt dette begynte da offeret konfronterte en gammel venn om en personlig konflikt som skjedde mellom dem år siden. Det som startet som et verbalt argument, resulterte til slutt i fysisk vold. Offeret opprettholdt et enkelt stikksår til venstre bryst i midten av aksillærlinjen, like under brystvorten. Han ble transportert til vår beredskapsavdeling Av Boston EMS. Han ble kjent for å være våken og våken gjennom hele transporten.

Tidligere Medisinsk / Kirurgisk Historie: Astma
Familiehistorie: Ikke-signifikant
Medisiner: Inhalatorer etter behov
Allergi: Ingen Kjent Legemiddelallergi (NKDA)

Vurdering Av Traumerom:

pasienten ble flyttet fra båren til undersøkelsesbordet, og den eneste klagen som ble oppnådd fra pasienten var kortpustethet.Hjertemonitorer, blodtrykksmansjett og oksygenmetningsprober ble deretter plassert på pasienten.

Vitale tegn:

Puls – 90 / min
Blodtrykk – 130/70
Respirasjonsfrekvens 25
Temperatur-97 F

Primær Undersøkelse:

Luftveier – patent luftveier som demonstrert av hans evne til å snakke.
Puste-redusert pustelyder på venstre base.

• Oksygenmaske med 100% FiO2 ble plassert; & en oksygenmetning på 100% ble oppnådd

Sirkulasjon – ingen aktiv ekstern blødning
Underskudd – nevrologisk eksamen grovt intakt
Eksponering – pasientens klær ble fjernet for å undersøke for andre skader
Sekundær undersøkelse:
HEENT: ingen lacerasjoner, ingen hematomer, ingen frakturer palpert
Hals: midtlinje luftrør, ingen JVD, ingen crepitus
Bryst: klar til høyre, enkelt stikk sår til venstre bryst i midten av aksillærlinjen i 4. interkostalrom, ingen crepitus, ingen blødning, nedsatt pustelyder på venstre base
hjerte: normal hastighet og rytme (RRR), normal S1 Og s2
Mage: nåværende tarmlyder, myke, ikke-ømme,ikke-distente
Ekstremiteter: varme, nåværende distale pulser
Nevro: våken, GCS 15, ingen fokale underskudd

Radiologisk Undersøkelse:

Bryst Røntgen: venstre sidet hemopneumothorax

• en oppreist CXR ble oppnådd. Vi var i stand til å sitte pasienten opp fordi han hadde en isolert penetrerende skade på brystet, og skademekanismen garanterer ikke spinal forholdsregler. En bekken-og lateral c-ryggradsfilm ble heller ikke oppnådd på grunn av skadeens isolerte natur.

Andre Relevante Studier:

Transtorakal Ekkokardiogram: ingen perikardial effusjon

• fordi våpenet kan rettes mot alle retninger (medialt, overlegent, dårligere), kan hjertet potensielt bli skadet. En perikardial tamponade er dødelig med mindre den oppdages og behandles raskt.

Blod Bestilt:

• Type og skjerm
• Koagulasjonspanel
• Komplett blodtelling (CBC)
• Arteriell blodgass
• Toksikologi skjerm

blodtyping er viktig fordi pasienten kan trenge transfusjoner og muligens kirurgi. Koagulasjonspanelet og CBC vil være nyttig som baseline og for å se om andre faktorer som plasma kan være nødvendig. Merk at hematokriten ikke kommer til å reflektere mengden blødning denne pasienten kan ha fordi hematokriten er en prosentandel av røde blodlegemer i blodet. Når et traumeoffer bløder, er det skurblod fullblod (både røde blodlegemer og plasma) som har samme hematokrit som det intravaskulære blodet. Det er først etter bevegelsen av interstitial væske inn i det vaskulære rommet i et forsøk på å øke totalvolumet, faller hematokriten fra fortynning. Den arterielle blodgassen er en viktig indikator for blodtap, derfor hypoperfusjon, noe som resulterer i metabolsk acidose (redusert bikarbonat).

Er Prosedyrer:

bryst tube plassering: drenert 300cc av frank blod

endring i status:

pasienten på dette tidspunktet begynte å klage på en ny subscapular smerte, eller smerte mellom skulderbladene. Dette var alarmerende for traumerteamet av følgende grunner.

• Pasienter med diafragmatiske skader og irritasjon fra blodet viser ofte referert smerte i denne fordelingen. Hvis kniv såret hadde projisert inferiorly penetrerer membranen, var det også en høy sannsynlighet for intraabdominale skader. Derfor ble det bestemt at pasienten krevde kirurgisk utforskning, og pasienten ble tatt til operasjonen.

Operasjonsrom:

det kirurgiske teamet utførte en diagnostisk laparoskopi for å avgjøre om membranen hadde blitt penetrert eller ikke. Laparoskopien viste en åpenbar defekt i membranen, som vist her.

Inspeksjon i magen viste blodpropper på den fremre overflaten av magen og venstre sidesegment av leveren. For å mer nøye vurdere omfanget av intra-abdominale skader og utføre reparasjon, ble prosedyren omgjort til en åpen laparotomi.

ved utforskning var det tre kuttskader på overflaten av leveren som krevde suturlukking. Det var også en 2 cm perforering av den fremre overflaten av magen som ble lukket hovedsakelig i to lag.

for å vurdere omfanget av intratorakale skader nærmere, ble laparoskopet avansert fra magen til thoraxen gjennom den diafragmatiske defekten.

Undersøkelse av perikardiet viste ingen tegn på blødning, kontusjon eller penetrasjon.

vi fortsatte derfor å lukke membranperforeringen med avbrutt Etibondsutur med pledgets.

ved fullføring av prosedyren ble pasienten gjenopprettet uten komplikasjoner og ble tømt hjem om fire dager.

Hovedundervisningspunkter:

• Arteriell blodgass er en bedre indikator på blødning enn hematokrit av årsakene beskrevet ovenfor.
• bukhulen kan strekke seg inn i thoracic hule så høyt som 4. intercostal plass. Enhver penetrerende brystskade på eller under dette nivået har potensial til å skade intra-abdominale organer.
• tilstedeværelsen av subscapular smerte hos en pasient med penetrerende skade på brystet tyder sterkt på penetrasjon av membranen og høy risiko for tilhørende intra-abdominale skader. Denne situasjonen garanterer kirurgisk evaluering av magen i operasjonen.Kirurgisk undersøkelse kan utføres på en av to måter: a) den konvensjonelle tilnærmingen er å utføre en åpen laparotomi, og b) den alternative tilnærmingen er å gjøre en diagnostisk laparoskopi. Hovedformålet med laparoskopien er å bestemme tilstedeværelsen av diafragmatisk perforering. Hvis membranen er intakt, bør det ikke være noen intra-abdominale skader. I dette tilfellet kan et midtlinjesnitt unngås, og gjenopprettingsperioden vil bli forkortet betydelig. Dette kan være gunstig for høyrisikopasienter som de med lungesykdom, hjertesykdom og sykelig fedme hvor en lang midtlinjesnitt kan være en kilde til sykelighet som infeksjon og respiratorisk kompromiss