Sling Prosedyrer
Sling operasjoner er noen av de eldste anti-inkontinens prosedyrerutført. De utviklet seg fra et forsøk på å både støtte urinrøret og gjenskape eller øke urethral sphincter tone tapt for skade eller atrofi. Disseprosedyrer er utformet for å begrense urinrøret, gi urinrørstøtte, øke urinrørets lukketrykk (UCP) vedekstern kompresjon, og gjenopprette bakre uretrovesisk vinkel.7 konseptet om at slynge prosedyrer øker UCP har nylig blitt kaltintil spørsmål fordi noen oppfølgingsstudier ikke har vist en betydelig økning.8,9 selv om det ikke er noen typisk pasient når det gjelder behandling av urininkontinens, reserverer mange urogynekologer slyngeprosedyrer for pasientersom har hatt tidligere mislykkede anti-inkontinensprosedyrer. Disse pasientene er ofte svært inkontinente og viser litteller ingen urethral mobilitet under økning i intra-abdominal trykk. TheirUCP er generelt lav (< 20 cm H2O), og de har lave Valsalva lekkasjepunktstrykk (< 60 cmH2O). Dette er de allment aksepterte diagnostiske kriteriene for egenartsphincter mangel.den moderne slynge prosedyren utviklet seg fra en operasjon beskrevet Av Giordanoin 1907, hvor gracilis muskelflapper ble transplantert nær urethra. I 1917 utviklet kirurger Goebell, Frankenheim og Stoeckelen slynge prosedyre ved hjelp av pyramidalis muskel med festet rectus fascia. Ettermuskelbellies ble dissekert fri til nivået avsymfyse, endene ble passert bak kjønnsbenet og suturert nedenforurinrøret. Den vesikale halsen ble også plicert. 1930-tallet så nedgangenav muskulofascial slynger og adventen av slynger komponert bareav fascia. I 1942 beskrev Aldridge en operasjon som ligner påen variant av slingprosedyren som fortsatt utføres i dag. Han dissekertbilaterale striper av rectus fascia fra det fremre aspektet avmuskel, forlater mediale deler festet til muskelen. Stripsof fascia ble deretter tunnelert gjennom muskelen, passert baksymphysis, og sutureres under urinrøret. Påfølgende år har braktbruk av syntetiske materialer for stropper og bruk av suturbroerog patch stropper.10 nåværende stropper består vanligvis av fascia, enten cadaveric donortissue eller vev høstet fra pasienten selv på operasjonstidspunktet.
Kurrater med slynge prosedyrer rapporteres å være 70% til 95%.11,12 resultatene er like uansett hvilken type slynge materiale som brukes. Variabiliteten stammer fra forskjeller i teknikk, definisjon av kur og lengde på oppfølging. Selv om rapporter om kur priser er rikelig, dokumentasjon av tidlige og sene komplikasjoner er dårlig. I tillegg er dettil risikoen for blødning, infeksjon og skade på lokale organer, enmå vurdere effekten av prosedyren på voiding. Det er en 2% til 30% risiko for alvorlig dysfunksjon eller retensjon.13 dette estimatet er primært basert på observasjon og har behov for videre studier. Detrusor ustabilitet og ulike irritative blære symptomersom frekvens og haster forekommer i alt fra 2% til 50% avpasienter.14 Dessverre er det vanskelig å forutsi hvilke pasienter som vil ha dissekomplikasjoner. Disse symptomene reduseres ofte med tiden og kan vanligvis behandles farmakologisk. Mindre vanlige komplikasjoner inkluderer erosjonav slingmaterialet (mer vanlig med syntetiske slynger), fistulaeller sinuskanaldannelse, nerveskade eller innfangning og abscessformasjon. Som tidligere nevnt, på grunn av den oppfattede høyerefrekvensen av potensielle komplikasjoner, fortsetter mange bekkenkirurger åutføre en retropubisk uretropeksi som deres primære anti-inkontinenskirurgi.
Retropubiske Operasjoner
Begge operasjonene beskrevet i denne delen har som felles målidentifisering av sterke periuretrale vev nær vesikkelhalsen ogsuturering av disse vevene til en støttende struktur festet til pubis. Dette tjener til å returnere blærehalsen til en intra-abdominallokering slik at den ser det samme transmurale trykket som blæren. Urethral lukketrykk har vist seg både å øke og redusere etter disse prosedyrene og antas dermed ikke å spille en rolle i deres mekanisme for å oppnå kontinens.15,16
MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ
I 1949 Rapporterte Marshall den empiriske observasjonen at sutureringperiuretralt vev til kjønnsbenet lindret urinstressinkontinensetter å ha undersøkt en pasient med iatrogen inkontinens etter vesikalneck reseksjon.17 den opprinnelige beskrivelsen kalt for nummer-1 krom sutur, menbåde MMK og Burch prosedyrer er nå vanligvis utføres med permanentsutures. Tilgang til retropubisk rom er oppnådd som beskrevet. Blærehalsen identifiseres ved å plassere den ikke-dominante hånden inn i skjeden og palpere foley-pæren med indeks og midterfingre. Whileehevating vaginale fingre, Brukes En Kittner dissektorå plassere kontraksjon på fettvevet overliggende periurethralfascia (Fig. 2a innfelt). En mild feiende bevegelse renser lett fettet bort, avsløringden hvite fascia nedenfor. Denne disseksjonen tillater kirurgen å tagode biter av vev og fremmer adherens av det periuretrale vevettil baksiden av symfysen. Heving av vaginalfingeren tillateroperatøren å plassere en figur-åtte, full tykkelse (utelukkendevaginal epitel hvis mulig) bitt av vev (seinset Av Fig. 2B). En enkelt sutur er plassert på begge sider av uretrovesical kryssetpå denne måten. Hver sutur er deretter festet til periosteum ellerfibrobrusk av kjønnsbenet på en slik måte at vesikalhalsener knapt brakt i kontakt med pubic symphysis (Fig. 3). Skader på blæren og urinledere er utelukket med cystoskopi, suprapubictelescopy eller forsettlig cystotomi. Fordi postoperativ unngåelse av effektivitet er uforutsigbar, er et suprapubisk kateter den foretrukne metoden for blæredrenering.
Fig. 2. A. Burch colposuspension. Blæren mobiliseres forsiktig til motsattside ved hjelp av svamppinner. Den fremre vaginale veggen er forhøyet avmidtfinger av kirurgens ikke-dominante hånd. Plasseringen avsuturene skal være minst 2 cm laterale til det proksimale urinrøretog blærehals. Xs markerer den ideelle plasseringen Av Burch colposuspensionsutures. Innfelt: den fremre vaginale veggen på høyre side erforhøyet av en vaginal finger. En Kittner dissektor sendes overav fingeren, mobiliserer fettet medialt. B. Burch colposuspension. Suturer er riktig plassert på hversiden av den proksimale urinrøret og blærehalsen. Figur-åtte biterer tatt gjennom skjeden. Dobbeltarmede suturer brukesslik at enden av hver sutur kan bringes opp gjennom ipsilateralCooper-ligamentet, slik at suturene kan knyttes overligamentet. Innfelt: Detalj av suturen blir plassert over kirurgensvaginal finger. Suturen skal inneholde full tykkelsevaginal vegg, unntatt epitelet. (Baggish MS, Karram MM, : Atlasav Bekkenanatomi og Gynekologisk Kirurgi. NewYork, Harcourt, 2001.)
Fig. 3. Marshall-Marchetti-Krantz prosedyre. En sutur er plassertbilateralt på nivået av blærehalsen og deretter inn i periosteumav pubic symphysis. (Baggish MS, Karram MM,: Atlas Av Bekkenanatomi og Gynekologisk Kirurgi. New York, Harcourt, 2001.Burch-prosedyren ble beskrevet i 1962 etter opphavsmannen til prosedyrenvar ikke i stand til å finne tilstrekkelig periosteum hos en eldre pasienti hvem han prøvde Å utføre EN MMK-prosedyre.18 det retropubiske rommet legges inn og fremstilles som beskrevet For Mmk-Prosedyren. To permanente figur-åtte suturer er plassert på hellersiden av blærehalsen. De proksimale suturene er plassert 2 cm lateraltil blærehalsen, og de distale suturene er plassert 2 cm lateraltil den proksimale tredjedel av urinrøret (se Fig. 2A). Endene av hver sutur blir deretter ført Gjennom Cooper ‘ s ligamenteither ved bruk av en buet Mayo nål eller ved hjelp av double-armedsuture. Når alle suturer er plassert, øker kirurgenskjeden mens en assistent knytter suturene ned med knutene på Toppen Av Cooper ‘ s ligament (Se Fig. 2B). De distale suturene er bundet først. Når du er ferdig, bør kirurgenkunne enkelt passere to fingre mellom kjønnsbenet ogurinrøret. Suturbroer er ikke problematiske og er ofte til stede. Anintravesikal vurdering anbefales for å sikre at det ikke har oppstått skade på blæren eller ureteral.
Laparoskopiske tilnærminger Til Burch-prosedyren er også beskrevet. Retrospektivog observasjonsstudier tyder på kur priser er likeå åpne prosedyrer.19 Tre prospektive studier som sammenligner disse to teknikkene har blitt publisert. Burtonin 1994 Og Su i 1997 fant den åpne tilnærmingen å være overlegen (henholdsvis 97% mot 73% og 96% mot 80%).20,21 Fatty and associates rapporterte lignende kurrater for den åpne prosedyren sammenlignet med en modifisert laparoskopisk tilnærming fulgt opp til 18 måneder (85% vs. 88%) og fant mindre sykelighetog et kortere sykehusopphold i laparoskopisk gruppe.22 Dessverre er sammenligninger vanskelig å gjøre mellom det åpne oglaparoskopiske tilnærminger sekundært til en rekke tekniske variasjoner (asidefra den faktiske tilnærmingen) fra den tradisjonelle prosedyren.
Kurrater for retropubiske prosedyrer er like, 65% til 90%, etter 1 til 10 år.23,24 faktisk fant den enkelt randomiserte prospektive studien som sammenlignet Burch Med MMK-prosedyrene ingen signifikant forskjell i herdingsrate.23 disse prosedyrene har stått testen av tid, og det er langsiktige suksessrate data. Dette gjelder spesielt For Burch-prosedyren, somer mer studert av de to operasjonene. Det ser ut til at overtid, kurraten for retropubiske suspensjoner reduseres jevntfra 90% ved 1 år til ca 70% med 10 år postoperativt, førnår et platå på 65% til 70% hos pasientersom har blitt fulgt opp mer enn 20 år.24 Komplikasjoner av retropubiske prosedyrer ligner slyngeprosedyrermed noen forskjeller i forekomst. Fordi mer disseksjon er nødvendig for retropubiske prosedyrer sammenlignet med slynge prosedyrer, ville man forutse en høyere forekomst av smittsomme og hemorragiske komplikasjoner, men mindre bekymring for erosjoner og sinusdannelse. Risikoen for de novo detrusor ustabilitet er rapportert fra 5% til 27%, Men Alcalayand associates har rapportert hos pasienter med 10 års oppfølging med en forekomst på 14%. De har også rapportertunngå dysfunksjon i 22%.25 en komplikasjon som er unik for retropubiske suspensjoner er forekomsten avosteitt pubis, som forekommer i opptil 2.5% av pasientene gjennomgårmmk-prosedyren. Langsiktig studier Av Burch-prosedyrenhar vist en signifikant forekomst av prolapsdannelse. Rectocele hasbeen ble observert hos 11% til 25% og enterocele hos 4% til 10% av pasientene fulgt opp i 10 til 20 år.24
Paravaginal Repair
en diskusjon av paravaginal repair er inkludert her fordi det er aretropubic prosedyre. Det bør ikke betraktes som en primær anti-inkontinensoperasjon. Målet med denne operasjonen er å reparere en bestemtanatomisk defekt: separasjon av en eller begge sider av endopelvicfascial hengekøye som normalt setter inn ved arcus tendineus fasciaepelvis (hvit linje) ved bekken sidevegg. Tidligere har det blitt brukt som et middel til å behandle stressinkontinens.26 Selv om det vil gjøre noen kvinner kontinent, antagelig ved forhøyning av blærehalsen, gir det ikke et varig resultat. Som Colombo ogkolleger har vist, Er Burch-prosedyren klart overlegen forbehandling av inkontinens.27 hos pasienter som har paravaginale defekter med resulterende cystocele assosiert med stressinkontinens, er en prosedyre kalt paravaginal plus beskrevet. I denne prosedyren repareres paravaginale defekter som beskrevet i neste avsnitt, Og Burch colposuspension suturesare plassert som beskrevet tidligere (Fig . 4). For å utføre abdominal paravaginal reparasjon, får man tilgang tildet retropubiske rommet som beskrevet tidligere. Den ischiale ryggraden ogfestet arcus tendineus fascia bør identifiseres. Paravaginal defectstypically er lett synlig som en frittliggende del av vaginafra den hvite linjen (Fig. 5A OG 5C). Ved hjelp av den ikke-dominante hånden løfter kirurgen anterolateralvaginal sulcus på siden av defekten. En full tykkelse (utelukkendeepitel) figur-åtte bite av vaginalt vever tatt med permanent sutur nær vaginal apex og deretter festettil den hvite linjen eller fascia av obturator internus muskel 1 til 2 cmfra ischial ryggraden. Dette er bundet. Deretter fortsetter distalt, treeller fire lignende suturer er plassert slik at den endelige suturer så nær som mulig for pubic ramus (Se Fig. 5B).
Fig. 4. Paravaginal pluss. Hos pasienter med paravaginale defekter og urinstressinkontinens repareres paravaginale defekter og Deretter Plasseres burch colposuspensionsutures. (Baggish MS, Karram MM,: Atlas Av Bekkenanatomi og Gynekologisk Kirurgi. New York, Harcourt, 2001.)
Fig. 5. A. paravaginal defekt. Bilaterale feil er illustrert. B. Retropubisk paravaginal defekt reparasjon. Feilene repareres ved å plassereden første suturen bare distal til ischial ryggraden og arbeider motsymfysen. C. paravaginal defekt. Fire potensielle anatomiske funn hos pasienter medparavaginale defekter er illustrert. Alt resulterer i et fall avskjeden med sin underliggende fascia fra sidebekkens sidevegg. (Baggish MS, Karram MM,: Atlas Av Bekkenanatomi og Gynekologisk Kirurgi. New York, Harcourt, 2001.)
Kunstig Sphincter
bruken av en kunstig sphincter for å behandle urinstressinkontinenskan være hensiktsmessig i noen tilfeller av alvorlig urin tap. Det er en implanterbar enhet som okkluderer urinrøret, men kan frivillig åpnes, slik at pasienten kan tømme blæren. På grunn av den tekniskevanskeligheter oppstått i å plassere en slik enhet og ganske begrensetbasseng av passende pasienter, har dette behandlingsmiddelet ikke oppnåddbred aksept.
Kunstige urin sphincters ble først brukt i 1972. Flere modifikasjonerhar resultert i avanserte enheter som består av en mansjett, en trykkregulerende ballongballong og en kontrollpumpe (Fig. 6). Mansjetten er plassert rundt blærehalsen, og ballongen erfestet inn i det retropubiske rommet. Pumpen er plassert subkutant ien av labia majora (Fig. 7). Mansjetten er normalt i aktivert tilstand, der den er oppblåst, dermedklemme blærehalsen lukket. Ballongen ser endringeri intra-abdominal trykk og regulerer gradvis trykketpåført mansjetten. Når pasienten trenger å annullere, klemmer hunpumpen ligger i hennes labium, som deaktiverer mansjetten. Mansjetten begynner automatisk å reinflate, men tar 3 minutter å gjøre det, tillater detpasienten å tømme.
Fig. 6. AMS 800 kunstig urin sphincter. Det er en liten knapp på kontrollpumpe for aktivering og deaktivering av enheten . (Walters MD, Karram MM,: Urogynekologi og Rekonstruktiv Bekkenkirurgi, 2.utg. St. Louis, Mosby, 1999.)
den komplekse natur av enheten gjør umotiverte og nondexterous pasienterdårlige kandidater for denne intervensjonen. Andre kontraindikasjoner inkluderer overaktivitet av blader som ikke kan kontrolleres med medisiner eller biofeedback og høyverdig vesikoureteral refluks. Det er ogsårisikoen for infeksjon, erosjon og feil på enheten. Kortsiktige suksessrater med kunstig sphincter rapporteres å være 68% til 100%, men mekaniske komplikasjonsrater er så høye som 21%.14,28 videre synes kvinner å være mer utsatt for erosjoner med detteprosedyren enn menn, med opptil 56% av kvinnene som opplever dettekomplikasjon sammenlignet med 23% hos menn.29 En nylig serie på 68 kvinner som ble fulgt opp i en median på 12 år rapporterte en samlet kontinensrate på 81%, men bare 25 (37%) hadde den opprinnelige enheten fortsatt på plass, 17% hadde enheten erstattet for mekanisk svikt, og 46% hadde enheten fjernet for infeksjon av erosjon.30