Whartons Kanal Sialolith Av Uvanlig Størrelse: En Saksrapport med En Gjennomgang av Litteraturen

Abstract

det er en økt forekomst av submandibulær kjertelkanal som utvikler sialolitter. Blant dem sialoliths oppnå en størrelse på mer enn 1,5 cms er sjeldne. Her presenterer vi en sak med en unormalt stor sialolith I Whartons kanal og en gjennomgang av litteraturen om unormalt store sialoliths og ulike anatomiske og fysiologiske hensyn til kanalen som bidrar til høyere forekomst av sialolith i kanalen.

1. Introduksjon

Sialolith er en av de vanligste sykdommene i spyttkjertlene. Det er anslått å ha en frekvens på 0,15% i den voksne populasjonen med svak mannlig predileksjon . De fleste sialolitter (80-90%) utvikler seg i submandibulær kjertel: 5-10% utvikler seg i parotidkjertelen og resten i sublinguale og mindre spyttkjertler . Sialoliths er alltid funnet i den distale delen av kanalen eller på hilum av submandibular kjertel med noen i parenchyma . Spyttstasis og spyttviskositet, i stedet for kalsiuminnholdet i den enkelte spyttkjertelsekresjon, spiller en viktig rolle i utviklingen . Vanligvis måler sialolith fra 1 mm til mindre enn 1 cm. De måler sjelden mer enn 1,5 cm. Giant sialoliths er sjeldne . Litteratursøk funnet 30 tilfeller, hver måler mer enn 1,5 cm eller mer har blitt publisert (Tabell 1). Målet med dette papiret er å presentere et tilfelle av en uvanlig størrelse sialolith og gjennomgang av litteraturen på store sialoliths (1.5 cm eller større).

2. Case Report

en 36 år gammel mannlig pasient rapportert til institutt For Oral Og Maxillofacial Kirurgi, Mar Baselios Dental College, Kothamangalam, klaget over smerte og hevelse i gulvet i munnen i 1 år. Han ga også en historie med intermitterende økning i hevelse i tidlig morgen og smerter under spising som senere avtar på egen hånd. Smerten var av moderat variasjon som pasienten kunne tolerere. Det var ingen tilknyttet historie med feber, ubehag eller brennende følelse i munnhulen.

ved ekstraoral undersøkelse ble det ikke sett relevante funn. Intraoral undersøkelse viste en hevelse av størrelse 3 × 1 cm som strekker seg anteroposteriorly og mediolateralt på høyre etasje av munnen fra lingual frenum til den andre premolare regionen (Figur 1). Overliggende slimhinne er funnet å være normal uten spyttobstruksjon. På palpasjon hevelsen ble funnet å være vanskelig i konsistens og nontender. Lesjonen ble ikke festet til de underliggende strukturer, og det var ikke pulsatil. Ingen purulent utslipp ble detektert fra kanalåpningen og spyttstrømmen ble funnet å være normal.

Radiographic examination with a panoramic radiograph and occlusal radiograph revealed a radiopaque mass of size 3 × 1 cm extending anteroposteriorly and mediolaterally from the mandibular lateral incisor region to premolar region in the floor of the mouth, suggestive of a sialolith (Figure 2).

etter induksjon av lokalbedøvelse ble tilbaketrekningssutur plassert rundt kanalen distal til steinen, som deretter ble trukket fremover. Et mucosal snitt ble plassert og forsiktig stump disseksjon av vevet ble gjort og sialolith ble plassert. Et langsgående snitt gjennom den overlegne kanalveggen over sialolith ble plassert og sialolith ble evakuert (Figur 3 og 4). Saline vanning og melking av kjertelen ble gjort for å fjerne eventuelle små rester av steiner eller mucin plugger. Tilnærming av såret ble gjort med noen 3-0 vicryl suturer. Etter de postoperative instruksjonene ble pasienten tilbakekalt etter syv dager for gjennomgang. Helbredelsen ble funnet å være tilfredsstillende og spyttstrømmen ble funnet å være normal og pasienten ble lettet over symptomene.

3. Diskusjon

Sialolithiasis er en sjelden sykdom med mannlig predileksjon. Sykdommen kan oppstå i alle aldre, men det ser oftere ut i tredje til sjette tiår av livet. Submandibular kjertler er mer vanlig påvirket enn parotider med kanalen som et mer vanlig sted for forekomst av sialolith .

Ifølge Harrison et al. dannelsen av kjernen av sialolitt i submandibulære kjertler er sekundær til sialadenitt og er relatert til varigheten av symptomer på sialadenitt . Ifølge dem under kronisk submandibular sialadenitis inflammatoriske hevelser ville føre til delvis obstruksjon av en stor kanal med stagnasjon av sekretorisk materiale rik på kalsium. Dette vil danne en forkalket kjerne og senere når dette vokser, vil det bli en sialolith.Figur 5 viser tegn og symptomer som inkluderer hevelse, anatomisk asymmetri, størrelsesfluktuasjon, vanligvis hurtig innsettende og delvis oppløsning over en til flere timer, gjenværende kjertel hevelse, redusert spyttstrøm i forhold til kontralateral kjertel, smerte som intensiverer under måltidstider eller når spyttstrømmen stimuleres, hevelse og erytem av submandibulær papilla for distale steiner, og uvanlig suppuration eller lokalisert cellulitt .

Radiografisk kan Det ses som en radiopaque struktur, som kan være homogen, eller med en laminert struktur. Noen kan være radiolucent også . Som vist i Tabell 1 forekom hver og en av dem hos mannlige pasienter; med unntak av ett tilfelle var alle store sialolitter lokalisert i submandibulærkanalen (94,4%) og bare et isolert tilfelle ble funnet med I Stensen kanal av parotid spyttkjertel.

Flere faktorer synes å være involvert i høyere forekomst i submandibulær kjertel sammenlignet med parotid.(1)den submandibulære kanalen er bredere i diameter og lengre Enn Stensen-kanalen.(2)spyttstrømmen i den submandibulære kjertelen er mot tyngdekraften.(3)den submandibulære spyttutskillelsen er mer alkalisk sammenlignet med pH i parotidspytten.(4) submandibular spytt inneholder en høyere mengde mucin proteiner mens parotid spytt er helt serøs.(5) Kalsium og fosfat innhold i submandibular spytt er høyere enn i andre kjertler.

Vanligvis sialoliths antas å starte fra oppbevaring av spytt i spyttkanalen. Siste studier med sialoendoskopi viste flere sjanser for spyttretensjon i submandibulær kanal. Foringen av kanalen sett endoskopisk er hvit og avaskulær, og kanalen kan i seg selv føre til delvis obstruksjon.Under sialoendoskopi ble det funnet noen spesielle egenskaper I lumen og veggen av kanalen Av Yu et al. . En spesiell struktur er en sphincter – lignende mekanisme eller muskellignende struktur . Dette har en ventillignende funksjon og kan forhindre at fremmedlegemet kommer inn i kanalen, som ligger på den fremre siden av submandibulær kanal, som kan relateres til dannelsen av sialolit i submandibulær kjertel.

Marchal et al. rapportert resultatene av undersøkelsen av 120 submandibulære kjertler og sphincteren var plassert i De første 3 mm Av Whartons kanal. En annen spesiell struktur er en bassenglignende struktur i submandibulær kjertel, som ekspanderer inn i hilusområdet på sialoendoskopi. Det kalles også bekkenlignende eller komaområde. Det kan bremse strømmen av spytt og føre til at sedimentet av uorganisk substans synker og induserer gradvis dannelse av en sialolith hvis en nidus som en slimplugg eller en fremmedlegeme eksisterer.Figur 6 viser behandlingsalternativer for pasienter med spyttstein som inkluderer fjerning gjennom munnhulen, intervensjonell sialoendoskopi og reseksjon av kjertelen. Behandling valg avhenger av området, størrelse, form, antall og kvaliteten på steinene.

3.1. Kirurgisk Fjerning Av Spyttstein fra Den Submandibulære Kanalen

3.1.1. Intraoral Fjerning

Prosedyre. Målet med denne prosedyren er å dissekere Whartons kanal, isolere den og deretter fjerne steinen. Snarere enn blind søking av mobile bløtvev for stein immobilisering av den delen av oral gulvet og kanalen som skal eksponeres er gjort begrense grensene for steinen antero posteriorly. Dette gjøres ved plassering av to dype suturer, en fremre og en bakre til forkalkning. Det er et alternativ for å gjøre suturradioen ugjennomsiktig ved å impregnere suturen med jodinisert olje for visning i okklusalradiografien slik at suturene kan plasseres nøyaktig.

Det er en anatomisk funksjon som kan brukes til å omskrive kanalen. Plica sublingualis, som er en forhøyet kam i slimhinnen, skyldes oral projeksjon av den sublinguale kjertelen og ligger i gulvet i munnen langs sidekanten av tungen bakre til den lingale frenum. Den er nært tilnærmet med anteroposterior kurs av kanalen og ligger i et plan rett over Eller litt lateralt til banen Til Whartons kanal.

den andre anatomiske trekk er løpet av kanalen som gradvis stiger som det kurs anteriorly fra kjertelen til sin åpning; dybden som sutur må plasseres kan lett regnes.

etter plassering av den fremre suturen er den bakre suturen bundet tett for å forhindre glidning av steinen bakover. Suturene skal være av tilstrekkelig lengde slik at det er mulig å gripe dem manuelt, og dermed øke operasjonsstedet og gjøre det stramt. Ekstra ekstraoralt trykk under gulvet i munnen bidrar til heving av området som skal utforskes kirurgisk. Suturen kombinert med det ekstraorale trykket vil lette mer nøyaktig og enkel disseksjon av området.kardinalregelen ved fjerning Av Whartons kanal sialolith er at fordi sialolith er lokalisert intraductal, kan den aldri gå tapt hvis kanalen først er lokalisert og tilstrekkelig isolert . Direkte nedskjæring på steinene i den langsgående del av kanalen er dårlig anbefales som det kan føre til maserasjon av kanalen gjør sialodochoplasty umulig og kan resultere i spytt lekkasje eller stenose .

det er også muligheter for at delene av sialolith går tapt i det omkringliggende vevet, noe som resulterer i infeksjon. Situasjonene hvor nedskjæringsprosedyren ikke bare er akseptabel, men også anbefalt er(1)når sialolith er tilstede ved duktalåpningen-i denne situasjonen vil et snitt over steinen hjelpe til med utryddelse av steinen og samtidig tillate en sialodokoplastikk, som gjøres ved å sutere de eksponerte kanalveggene til deres respektive tilstøtende slimhinne etter innsetting av en lacrimal sonde i kanallumen;(2)når det er en stor stein i den submandibulære kjertelen, skyver kjertelen oppover og fremover, noe som resulterer i projeksjonen av steinen prominence intraoralt. Innsnitt gjennom den overliggende slimhinnen vil resultere i projeksjon av steinen prominence intraoralt. Innsnitt gjennom slimhinnen vil resultere i utgangen av steinen fordi kjertelen er trolig grovt fibrotisk og nonfunctioning og ingen annen behandling er sannsynlig å være nødvendig.Etter å identifisere Og isolere Wharton kanal og undersøkelse av betydelig anatomisk struktur en innledende innsnitt er gjort anteriorly i sutur begrenset område. Som kanalen stiger anteriorly bevegelsen av sialolith vil være i en anterosuperior retning slik at den fremre tredje er relativt nær overflaten mucosa. Kanalen ved siden av den mediale overflaten av sublingual kjertel som overlegen projeksjon er manifestert av hevet plica-sublingualis. Et 2 cm snitt gjøres medial og parallelt med plica som strekker seg fra cuspid til den andre bicuspid regionen. Hvis laget lateralt disseksjon for å lokalisere kanalen ville perforere og skade sublingual kjertel øke risikoen for en iatrogenically indusert oral ranula oppmerksomhet må gis medial til den andre molar i midportion av kanalen til krysset lingual nerve. En preincision innføring av en lacrimal sonde i kanalen eller forsiktig stump disseksjon av vevet med en buet mygghemostat vil lykkes. Bær disseksjonen med bare små avvik medialt eller lateralt. Retraction suturer kan plasseres gjennom det laterale aspektet av det snittede slimhinnevevet og bundet til tilstøtende tenner. For posteriorly plassert steiner mucosal snittet er utvidet posteriorly og kanalen eksponert til en bule er observert. Følg kanalen bakover og identifiser og beskytt den lingale nerven når Den krysser Under Whartons kanal. Plassering av en buet hemostat dårligere enn den isolerer steinen. Et langsgående snitt gjennom den overlegne kanalveggen over sialolith vil resultere i evakuering. Patency av kanalen kontrolleres ved å sette inn en god størrelse lacrimal sonde, som deretter følges med saltvann intraductal vanning og melking av de involverte kjertel for å fjerne eventuelle små gjenværende stein fragmenter eller slim plugger.

fullførelsen av prosedyren kan gjøres ved enten en primær lukning eller sialodokoplastikk. Hvis primær lukning er ferdig, ikke sutur den innsnevrede kanalveggen, fordi dette vil øke risikoen for stenose. For å redusere omfanget av oral gulv hevelse fra spyttlekkasje og postkirurgisk ødem, er en tett mukosal lukning kontraindisert og kirurgiske avløp er obligatorisk. En endelig risiko for denne prosedyren er å øke alvorlighetsgraden av forutsetning for spyttstasis og også risikoen for tilbakefall. Dette kan unngås ved en dochoplasty. En ny fabrikkert ductal åpning anbefales på ethvert sted i den horisontale delen av kanalen så lenge det er bakre til den fjernede sialolith. Den langsgående overlegne duktale snittet forlenges bakover. Marginene er spredt sideveis, og hver side sutureres til deres tilstøtende slimhinne med to absorberbare fine suturer. Hvis det er mulig, plasseres en enkelt sutur gjennom kanalens overlegne vegg i den proksimale enden av det langsgående duktale snittet for å engasjere den overliggende slimhinnen. Ligering av kanalen anterior til dochoplasty for å tvinge spyttstrømmen gjennom den nye åpningen er valgfri. Periodisk kanal dilatasjon og sialagogues vil sikre en ny ductal åpning.

3.1.2. Lithotripsy

Elektrokorporeal sjokkbølge lithotripsy er en gammel teknikk som brukes som en ikke-invasiv teknikk. Marmary rapporterte først fragmentering av sialolith ved hjelp av sjokkbølger i 1986. Store maskiner med svært bredt fokus utgjorde et problem på den tiden, men utviklingen av mindre maskiner førte til fint fokuserte bølger, noe som forbedret effekten av denne teknikken.

Iro et al. brukt sjokkbølge litotripsy ved hjelp av piezoelektrisk litotripter for å behandle 35 steiner og fant at alle steinene var fragmentert, men viste bare 40% av klaring. Studie Av Yoshizaki et al. også funnet bare oppløsning av stein i slam. Med behov for avansert armamentarium og dårlig resultat synes denne teknikken ikke å være effektiv som en levedyktig rutinemetode for ledelse. I stedet for å bruke det som en soloteknikk, viste adjuvant intervensjonell endoskopi eller kirurgisk inngrep seg å være effektiv i behandlingen av sialolitter.

3.1.3. Laser Sialolithectomy

Azaz et al. rapportert sialolithectomy bruker Sharplan CO2 laser på 47 pasienter og funnet behandling for å ha gode resultater med nesten ingen blødning, minimal skremmende, og lite ubehag gjennom helbredelsesperioden. Men det er ingen ekstra fordel i forhold til konvensjonell kirurgisk behandling. Å være en blind prosedyre, med omfanget av vevsødeleggelse ukjent og behovet for spesialutstyr med fravær av klar fordel og med mulighet for skadelige effekter, synes denne prosedyren heller ikke å være en mulig teknikk for fjerning av sialolitter.

3.1.4. Intervensjonell Sialoendoskopi

det endoskopiske systemet inkluderer diagnostisk og intervensjonell sialoendoskopi, en papillær dilator, tang, gripe trådkurv (3-6 ledninger) og en elektrohydraulisk litotripter. Lokalbedøvelse er ved lingual nerveblokk og perfusjon av 2% lignokain gjennom åpningen. Endoskopet skylles intermittent med en løsning på 0,9% natriumklorid. Dette utvider kanalen litt, renser endoskopistens syn, og fjerner pus, rusk og sporadisk blod.

enheten settes inn gjennom åpningen Av Whartons kanal eller ved et mini snitt i åpningen eller den fremre delen av kanalen; papillen er utvidet med dilatatorer med økende diameter. Den første prosedyren er diagnostisk og kan undersøke ductal systemet grundig. Når steinen er plassert intervensjonell endoskopi er nødvendig. Små runde steiner kan fjernes med ledninger eller tang. Større steiner skal fragmenteres og deretter fjernes av ledninger eller tang. Når det er bare stenose ballong dilatasjon av kanalen kan gjøres, og hvis mucin plugger er til stede de kan fjernes med tang eller vaskes ut ved kontinuerlig skylling gjennom endoskopet. Intervensjonell sialoendoskopi og operasjon kan brukes i fellesskap for å behandle flere steiner. Innledende behandlingsresultater er funnet å være tilfredsstillende, men langsiktige resultater er ennå ikke utforsket.

3.1.5. Submandibular Kjertel Fjerning

Kjertel fjerning er indikert bare når små steiner er tilstede i den vertikale delen av kanalen fra kommaområdet til hilus eller i selve kjertelen som ikke er kirurgisk tilgjengelig intraoralt og produserer obstruktiv symptomer . Med tilgjengeligheten av intervensjonsendoskop selv dette kan unngås.

Interessekonflikt

forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.