British Airways vlucht BA38 was op weg naar Londen (Heathrow) vanuit Beijing, China, op 720 voet agl, de rechtermotor van G-YMMM reageerde niet meer op autothrottle commando ‘ s voor meer vermogen en in plaats daarvan verminderde het vermogen tot 1.03 Engine Pressure Ratio (EPR). Zeven seconden later werd het linker motorvermogen gereduceerd tot 1,02 EPR. Deze vermindering leidde tot een verlies van vliegsnelheid en het toestel landde ongeveer 330 m van het verharde oppervlak van Baan 27L op London Heathrow.
uit het onderzoek bleek dat de vermindering van de stuwkracht te wijten was aan een beperkte brandstofstroom tot beide motoren.er werd vastgesteld dat deze beperking zich voordeed op de rechtermotor bij de Stookoliewarmtewisselaar (FOHE). Voor de linkermotor kwam het onderzoek tot de conclusie dat de beperking hoogstwaarschijnlijk in de FOHE plaatsvond. Vanwege beperkingen in de beschikbare geregistreerde gegevens was het echter niet mogelijk om de mogelijkheid van een beperking elders in het brandstofsysteem volledig uit te sluiten, hoewel de voor dit onderzoek uitgevoerde test-en dataminingactiviteiten erop wezen dat dit zeer onwaarschijnlijk was. Voorts werd de waarschijnlijkheid van een afzonderlijk beperkingsmechanisme binnen zeven seconden na dat Voor de juiste Motor vastgesteld zeer laag te zijn.
De bemanning werd volledig bewust van het probleem ongeveer 30 seconden voor de landing
Het onderzoek leverde de volgende vermoedelijke causale factoren die hebben geleid tot de brandstof-flow-beperkingen:
- Accreted ijs van in de brandstof-systeem1 uitgebracht, veroorzaakt door een beperking van de motor, brandstof-flow-op het gezicht van de FOHE, zowel van de motoren.
- ijs was ontstaan in het brandstofsysteem, uit water dat van nature in de brandstof voorkwam, terwijl het vliegtuig gedurende een lange periode met lage brandstofstromen vloog en de plaatselijke brandstoftemperaturen zich in een gebied bevonden dat wordt omschreven als het “kleverige bereik”.
- de FOHE, hoewel deze voldoet aan de toepasselijke certificeringsvoorschriften, bleek gevoelig te zijn voor beperkingen wanneer deze wordt aangeboden met zacht ijs in een hoge concentratie, met een brandstoftemperatuur van minder dan -10°C en een brandstofstroom boven het stationair draaien van de vlucht.de certificeringsvoorschriften waaraan het luchtvaartuig en de motorbrandstofsystemen moesten voldoen, hielden geen rekening met dit verschijnsel, aangezien het risico op dat moment niet werd onderkend.
Download rapport