discussie
een ALTE is een veel voorkomend probleem in de kindertijd, waarbij vaak een beheersmatig dilemma wordt gesteld, met name wanneer de zuigeling later goed lijkt. De geschiedenis en het onderzoek kunnen aanwijzingen geven voor de oorzaak, maar als ze dat niet doen, is het moeilijk om te beslissen hoe intensief om een diagnose te zoeken. Deze systematische beoordeling heeft de gemeenschappelijke pathologische aandoeningen geassocieerd met een ALTE geïdentificeerd, gewezen zeldzamer diagnoses te overwegen, en bevestigd dat, bij een significant aantal zuigelingen, geen onderliggende oorzaak is vastgesteld bij de eerste evaluatie.
de definitie van een ALTE is subjectief en daarom is de incidentie ervan moeilijk nauwkeurig te bepalen. Een prospectieve studie over twee jaar die bijna 40% van alle geboorten in Zweden omvatte, meldde een incidentie van 0,46/1000 levendgeborenen, maar apnoe-episodes waarvoor medische oorzaken werden vastgesteld, werden uitgesloten.Een retrospectieve studie van ernstige ALTEs (waarvoor basale reanimatie nodig was) meldde een incidentie van 0,9/1000 levendgeborenen.13 uit deze acht studies blijkt duidelijk dat ALTEs een algemeen probleem is voor kinderartsen wereldwijd, maar omdat verschillende maatregelen werden gebruikt om de frequentie te rapporteren, kan er geen consensus worden bereikt over de incidentie.
in alle onderzoeken werd een breed scala aan diagnoses gerapporteerd. GORD was de meest voorkomende diagnose en de enige die in elke studie verscheen. Er is echter weinig consistentie in de frequentie van de diagnose tussen de studies. Dit kan betrekking hebben op verschillende onderzoeken voor GORD en of deze werden uitgevoerd bij alle of geselecteerde zuigelingen. In andere studies werden incidenties van GORD na ALTEs gemeld van 42%, 53% en 54%.14-16
convulsies werden in de meeste studies met een meer constante frequentie gediagnosticeerd dan GORD, mogelijk omdat alle artsen dezelfde diagnostische instrumenten gebruiken. Het is goed gedocumenteerd dat apneu een manifestatie kan zijn van epileptische aanvallen in de zuigelingentijd, en dit overzicht bevestigt dat onderzoek naar epileptische aanvallen nuttig is in een ALTE.17-20
LRTI was een andere veel voorkomende diagnose, maar ook hier varieerde de frequentie van de diagnose sterk. Dit kan te wijten zijn aan epidemische bronchiolitis of pertussis of omdat Lrti ‘ s in één studie werden geclassificeerd als “diverse infecties”.Bij tot 20% van de zuigelingen jonger dan zes maanden die in het ziekenhuis zijn opgenomen met een infectie met het respiratoir syncytieel virus (RSV) is apneu gemeld, waarbij de associatie het sterkst is tijdens de eerste levensmaand en bij zuigelingen die te vroeg geboren zijn.21
aangeboren metabole fouten waren een kleine maar significante oorzaak van ALTEs in de review. Andere auteurs hebben metabole stoornissen gediagnosticeerd bij 7,7% van de zuigelingen na ALTEs, 22 en een studie gebaseerd op een metabole eenheid vond bewijs voor een mogelijke vet oxidatie stoornis bij 17% van de zuigelingen.Onder de gerapporteerde cardiale oorzaken was er slechts één aritmie. Er waren geen meldingen van een verlengd QTc-interval, maar slechts twee onderzoeken hebben dit gemeten.5,8 onlangs werd gesuggereerd dat verlenging van het QTc-interval in de eerste levensweek sterk geassocieerd is met SID ‘ s, maar elke associatie met ALTEs werd niet onderzocht.
hoewel bij slechts twee kinderen over het geheel genomen melding werd gemaakt van een gefactureerde ziekte of Munchausen by proxy (MBP), is het van vitaal belang dat kindermisbruik altijd wordt beschouwd als onderdeel van de differentiële diagnose van een ALTE. Deze diagnose wordt meestal gesteld na herhaalde ALTEs, soms bij tertiaire evaluatie. MBP is gemeld als oorzaak van apneu bij 0,27% van de zuigelingen die thuis controle programma ‘ s,25 en opzettelijke verstikking en opzettelijke vergiftiging zijn beide gemeld als oorzaken van ALTEs.In zeven studies werden 26-28
“Onbekende diagnoses” gemeld, maar de frequentie varieerde sterk (9-83%). Dit kan verschillende onderzoeksprotocollen of toekenningscriteria weerspiegelen. Bijvoorbeeld, een subjectieve diagnose zoals ” adem inhouden “kan door een andere arts worden beschouwd als”Onbekende diagnose”. De term “apneu van de zuigelingentijd” (Aoi) kan worden gebruikt voor zuigelingen ouder dan 37 weken bij het begin van de apneu waarvoor geen oorzaak kan worden vastgesteld.1 deze diagnose moet echter niet al te gemakkelijk worden toegewezen. Zuigelingen met een ALTE waarvoor aanvankelijk geen oorzaak is vastgesteld, kunnen na gespecialiseerd onderzoek diagnoses krijgen toegewezen.
alle van de vijf sterfgevallen die in deze review werden gemeld, kwamen voor bij zuigelingen met een onderliggend medisch probleem.
echter, een uitgebreide follow-up werd alleen in drie onderzoeken gemeld en daarom is de nauwkeurigheid van de gegevens over recidief en overlijden onzeker. Elk verband tussen wiegendoodsyndroom en ALTEs is nog onduidelijk. Sommige studies hebben een lichte toename van SID ‘ s na een ALTE aangetoond, terwijl andere niet.29-31
Er waren methodologische problemen met het onderzoek. Ten eerste worden systematische evaluaties van diagnoses vaak verward door een gebrek aan goed opgezette studies, en we verwachtten dat we zouden werken met niet-gerandomiseerde studies. Elke case-gecontroleerde studies in de literatuur over de diagnoses na ALTEs richten zich op één oorzaak en hun externe validiteit is beperkt. In de tweede plaats varieerde de kwaliteit van de acht studies en in twee, 8, 9 was het primaire doel niet de oorzaken van ALTE te identificeren. We hebben geprobeerd om een validiteitsscore toe te passen met behulp van de gewenste methodologische kenmerken voor studies die kijken naar de kans op ziekte, maar waren niet succesvol.32 ten derde waren er problemen met de gegevensextractie. Sommige zuigelingen hadden meer dan één diagnose en sommige diagnoses zoals ontwikkelingsachterstand waren niet specifiek. Ten slotte moet de kwestie van het oorzakelijk verband worden aangepakt, omdat de opsporing van een wanorde na een ALTE niet noodzakelijk betekent dat de twee met elkaar verbonden zijn. Er is bijvoorbeeld tegenstrijdig bewijs of de relatie tussen GORD en ALTEs al dan niet causaal is.Zelfs wanneer een onderliggende aandoening zoals RSV-infectie (die een duidelijk temporele relatie met een ALTE lijkt te hebben) wordt gedetecteerd, is de vraag waarom sommige zuigelingen reageren op RSV-infectie met apneu, terwijl anderen dat niet doen, nog steeds onopgelost. Het is waarschijnlijk dat verschillende factoren op elkaar inwerken om een ALTE te produceren.
toekomstige richtingen
nadat de diagnoses bij de eerste evaluatie van ALTEs zijn vastgesteld, is de volgende stap het meest geschikte initiële onderzoeksplan. Andere auteurs hebben suggesties gedaan.5,34-36,39 alle benadrukken het belang van een grondige anamnese, zorgvuldig lichamelijk onderzoek, en vervolgens een eerste screening van onderzoeken bij alle zuigelingen gevolgd door aanvullende onderzoeken bij sommige.
aan de hand van de diagnoses in Tabel 3 stellen wij het in figuur 1 weergegeven onderzoeksplan voor. Het gebruik van deze aanpak zal afhangen van de lokale beschikbaarheid van de onderzoeken. We schatten dat in minstens 50% van de ALTEs een zorgvuldige geschiedenis en onderzoek zal wijzen op de diagnose, en benadrukken dat de grondige (en dure) lijst van onderzoeken in het algoritme niet worden voorgesteld voor alle zuigelingen. Ook, als een van de eerste onderzoeken leidt tot een duidelijke diagnose, stellen wij voor dat het niet nodig is om verder te gaan met de andere.
suggereerde een eerste onderzoeksplan voor een ALTE bij een voorheen gezonde zuigeling.
de daaropvolgende behandeling van een zuigeling met een ALTE hangt af van de ernst van de eerste episode, eventuele diagnoses en of episodes recidiverend zijn. Specifieke aanbevelingen vallen buiten het toepassingsgebied van dit overzicht, maar we stellen voor dat alle ouders training in cardiopulmonale reanimatie en advies over de preventie van SIDS moeten worden aangeboden. Controle van apneu thuis kan een geschikte interventie zijn voor sommige zuigelingen.
conclusies
een ALTE is vergelijkbaar met andere niet-specifieke klachten in de kindertijd, zoals koorts. Veel pathologische aandoeningen kunnen leiden tot een ALTE in de kindertijd. Een zorgvuldige geschiedenis, onderzoek, en de juiste ziekenhuis onderzoeken zal de arts in staat stellen om veel van deze aandoeningen te identificeren, maar in een significant aantal geen onderliggende oorzaak zal worden geïdentificeerd bij de eerste presentatie. Gastro-oesofageale refluxziekte, lagere luchtweginfectie, en epileptische aanvallen zijn de meest voorkomende diagnoses, maar een ALTE kan een presentatie van zeldzamere aandoeningen. Kindermisbruik moet altijd worden overwogen in de differentiële diagnose. We stellen voor dat het nuttig zou zijn om een op bewijzen gebaseerd algoritme te ontwikkelen en te valideren voor praktisch onderzoek bij zuigelingen die zich presenteren met ALTEs.