spontane breuk van een aneurysma van de miltslagader behandeld met een milt-bewaringsprocedure: een case report

Abstract

aneurysma van de miltslagader is een zeldzame en levensbedreigende aandoening, in geval van spontane breuk. Een zeldzaam geval van een dergelijke breuk, met succes behandeld met een endovasculaire procedure, wordt gepresenteerd. Een 21-jarige man gepresenteerd aan de spoedeisende hulp na een episode van verlies van bewustzijn. Na een eerste conservatieve behandeling ontwikkelde hij 12 uur later hemodynamische instabiliteit, met gelijktijdige diffuse buikpijn. Abdominale CT onthulde een gescheurde milt slagader aneurysma, die onmiddellijk werd behandeld met spoel embolisatie. De patiënt had een rustig herstel en werd ontslagen op de 12e dag na de procedure. Hoewel open chirurgie is de keuze van de behandeling in gevallen van gescheurde milt slagader aneurysma, endovasculaire embolisatie kan ook worden beschouwd als een veilige procedure met lage complicatie en sterftecijfers.

Inleiding

aneurysma van de miltslagader is het meest voorkomende viscerale aneurysma, maar is niettemin een zeldzame aandoening, met een prevalentie van 0,1–2%, met een moeilijke diagnose. Het wordt gedefinieerd als een dilatatie van >1 cm van het bloedvat en wordt geassocieerd met portale of systemische hypertensie, hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap, fibromusculaire dysplasie, intraveneus drugsgebruik en andere aandoeningen; het kan worden geclassificeerd als echt aneurysma en pseudoaneurysma . Het wordt gewoonlijk gediagnosticeerd bij patiënten >50 jaar oud en komt vier keer vaker voor bij vrouwen .

spontane intraperitoneale ruptuur is een levensbedreigende aandoening die in 2-10% van de gevallen kan optreden en heeft een mortaliteit van 40%. Open chirurgie blijft nog steeds de gouden standaard voor de behandeling van dergelijke gevallen; echter, endovasculaire technieken hebben ook aanvaard omdat ze lagere morbiditeit en mortaliteit dan open technieken .

We presenteren hier een geval van gescheurde miltslagader aneurysma bij een 21-jarige man, met een aanvankelijk misleidende klinische aandoening. Endovasculaire embolisatie was de voorkeursbehandeling en had gunstige resultaten zonder verdere complicaties.

casus Report

een 21-jarige mannelijke patiënt, met een rustige medische geschiedenis, kwam naar de spoedeisende hulp van ons ziekenhuis na een episode waarin hij het bewustzijn verloor. De patiënt was hemodynamisch stabiel, met bloeddruk en hartslag binnen de normale grenzen; ECG vertoonde ook geen afwijkingen. Op het moment van de presentatie was hij in een goede neurologische conditie en vermeldde hij geen pijn in de borstkas of de buik. Bloed laboratorium onderzoek toonde normale waarden van hemoglobine, hematocriet, glucose en andere markers. Hij werd vervolgens toegelaten tot de afdeling Interne Geneeskunde voor verder onderzoek.

twaalf uur later klaagde de patiënt over diffuse buikpijn, terwijl een afname van hemoglobine werd waargenomen (9,5 mg/dL) en hemodynamische instabiliteit zich voordeed, met een toename van de hartslag tot 100 SPM. Hij werd eerst behandeld met intraveneuze vloeistoffen.; vervolgens werd de chirurgische mening gevraagd. Klinisch onderzoek toonde een uitgesproken rebound gevoeligheid op alle van de abdominale kwadranten en verminderde abdominale geluiden. Om de mogelijkheid van intraperitoneale bloedingen te onderzoeken en rekening houdend met de stabiliteit van de patiënt, werd een nood-abdominale CT-scan met i.v. contrast geïndiceerd. CT-scan toonde de aanwezigheid van een gescheurde proximale milt slagader aneurysma meten 26 mm × 18 mm, 6 cm van de oorsprong (Fig. 1).

dankzij de vrij stabiele hemodynamische toestand van de patiënt en het feit dat onze instelling is uitgerust om een endovasculaire benadering te bieden, werd open chirurgie uitgesloten als de eerste therapeutische optie; angiografie met spoel embolisatie van het aneurysma en proximale milt slagader werd vervolgens uitgevoerd. Onder lokale anesthesie (injectie van lidocaïne oplossing 2%, Astra Zeneca, Athene, Griekenland), werd een percutane punctie van de juiste gemeenschappelijke femorale slagader, en selectieve katheterisatie van de miltslagader uitgevoerd, gebruikend een 4-F Simmons 1 katheter (Cordis, Tipperary, Ierland). Latere angiografie onthulde het aneurysma, maar een poging om een microcatheter (Progreat®, Terumo, Leuven, België) distaal door het aneurysma te passeren mislukte. Embolisatie van het aneurysma zelf en van de proximale miltslagader werd besloten, en 2D en 3D mechanisch afneembare fibered micro coils (Interlock-18, Boston Scientific, Cork, Ierland), en n-butyl-cyanoacrylaat (Nbca) lijm (Histoacryl®, Brown, Hessen, Duitsland) werden gebruikt, het behoud van alle collaterale vaten voor de milt.

na embolisatie was de patiënt gestabiliseerd en werden geen tekenen van abdominale bloedingen waargenomen bij beeldvorming. Hij werd vervolgens overgebracht naar onze chirurgische afdeling voor verdere intensieve monitoring en behandeling met intraveneuze vloeistoffen en bloedtransfusies. Zijn herstel bleef rustig, omdat hij geen verdere bloedingen kreeg. Hij werd ontslagen op de 12e dag na de embolisatie in goede staat; follow-up onderzoek op een 8e-maand basis toonde behoud van de milt, volledige eliminatie van aneurysma en geen andere abnormale bevindingen (Fig. 2).

discussie

Miltslagaderaneurysma is het meest voorkomende viscerale slagaderaneurysma. Het kan asymptomatisch blijven en worden gediagnosticeerd als een incidentele bevinding; echter, verhogingen in zijn grootte, vooral boven 2 cm in diameter, verhogen het risico van breuk . Dit kan hemodynamische instabiliteit en buikpijn veroorzaken, bevindingen die onze patiënt aanvankelijk niet liet zien, wat leidde tot vertraagde diagnose. Andere symptomen zijn misselijkheid, braken, bovenste of onderste gastro-intestinale bloeden en bloedarmoede .

hoewel open chirurgie de gouden standaard voor behandeling blijft, toonde een recente multicenter studie naar trans-katheter arteriële embolisatie aan dat slechts 6% van de patiënten complicaties vertoonde zoals acute pancreatitis, miltinfarct, abces of intraperitoneaal hematoom, en er was geen mortaliteit in het ziekenhuis . De endovasculaire aanpak kan de snelste manier zijn om het bloeden te stoppen, omdat het milt ischemie presenteert door revascularisatie door collaterale takken .

endovasculaire benadering omvat spoelen, kale of bedekte stents, NBCA en de amplatzer-vasculaire stekker, met of zonder behoud van de stroom van de ouderslagader . In ons geval was proximale en distale occlusie nodig om te voorkomen dat er terugvloeiingsbloedingen door collaterale vaten zouden komen.

embolisatiesucces variëren van 55% tot 100%, maar er kunnen complicaties optreden, zoals post-embolisatiesyndroom, milt-en intestinale infarcten, abcessen en migratie van het embolisatiemateriaal. Anatomische kenmerken, zoals een korte brede nek, en kleine diameter of kwelling van het vat kunnen ook het gebruik van deze technieken in gevaar brengen . Echter, splenectomie, met het daaropvolgende risico op infecties en overweldigende sepsis met hoge mortaliteit, kan dus worden vermeden.

kortom, endovasculaire behandeling voor aneurysma van een gescheurde miltslagader is een veilige en haalbare procedure die onmiddellijk onder plaatselijke verdoving kan worden uitgevoerd, en wordt beschouwd als zachter in vergelijking met open chirurgie. Hoewel open techniek nog steeds als de gouden standaard wordt beschouwd, kunnen endovasculaire technieken de voorkeur krijgen, afhankelijk van de conditie van de patiënt, anatomische kenmerken en medische expertise.

belangenverstrengeling verklaring

De auteurs hebben geen belangenverstrengeling aan te geven.

auteurs’ contributions

E. E., V. S. en N. L.: beschrijving van de behandeling van de patiënt; K. K. en M. K. bibliografische research; K. K. stelde het manuscript op. Alle auteurs hebben het manuscript kritisch herzien, de definitieve versie goedgekeurd die gepubliceerd moet worden en stemmen ermee in verantwoordelijk te zijn voor alle aspecten van het werk.

financiering

geen.