Zelfbeschadiging bij kinderen en adolescenten: aandacht zoeken of reden tot bezorgdheid? – ACAMH

De laatste jaren is er in Engeland een toename geweest van zelfbeschadiging bij kinderen en adolescenten; de percentages bleken snel te stijgen, vooral tijdens de adolescentie (Morgan et al., 2017). Met een groter bewustzijn van Zelfverwonding door middel van geestelijke gezondheidscampagnes en media-aandacht met inbegrip van de dekking van het nieuws en drama serie, is de rapportage van Zelfverwonding te verbeteren als gevolg van een beter bewustzijn, of zijn jongeren echt zelfschade in toenemende mate? Hoe bezorgd moeten we zijn over de verhoging? In deze blog put ik uit recent werk van mijn collega ‘ s in de Multicentre studie van zelfbeschadiging in Engeland.

The Multicentre Study of Self-Harm in England

The Multicentre Study is a three-site collaboration between the University of Manchester, The University of Oxford and Derbyshire Healthcare NHS Foundation Trust. Het gaat om het verzamelen van gedetailleerde gegevens over zelfbeschadiging van de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis presentaties in vijf algemene ziekenhuizen; drie in Manchester, een in Oxford en een in Derby. Als gevolg hiervan heeft deze longitudinale studie meer dan 15 jaar (en tellen!) van gegevens over de demografie van personen met zelfbeschadiging, gedetailleerde methoden van zelfbeschadiging, precipitanten voor zelfbeschadiging, klinische kenmerken (psychiatrische behandeling, eerdere zelfbeschadiging) en verwijzingen vanuit het ziekenhuis. Dit betekent dat we trends van zelfbeschadiging in verschillende groepen van individuen in de loop van de tijd kunnen onderzoeken, evenals uitkomsten zoals herhaling van zelfbeschadiging.

We definiëren zelfbeschadiging als elke daad van opzettelijke zelfvergiftiging of zelfbeschadiging, ongeacht motivatie of Intentie. Dit is de meest gebruikte definitie in het Verenigd Koninkrijk en Europees onderzoek waar suïcidaal gedrag wordt gezien als een spectrum van gedragingen (Kapur et al., 2013).

uitdagingen van het monitoren van zelfbeschadiging

een van de vele uitdagingen van het nauwkeurig monitoren van zelfbeschadiging bij kinderen en adolescenten is dat het vaak een verborgen gedrag kan zijn, velen komen niet onder de aandacht van diensten. Als ze zichzelf privé schaden en het verborgen houden voor ouders en leraren zullen we niet weten over de omvang van het probleem in deze groep.

voor degenen die onder de aandacht van de diensten komen, hetzij door middel van eerstelijnszorg, zoals hun huisarts of secundaire zorg, zoals het aanbieden aan de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis voor ofwel medische behandeling als gevolg van het zelfbeschadiging of voor geestelijke gezondheidszorg, toezicht op zelfbeschadiging in deze groepen is essentieel. Dit biedt ook de mogelijkheid om in te grijpen, hetzij bij zelfbeschadiging, hetzij bij andere problemen die jongeren ondervinden, zoals pesten of misbruik van middelen, en bij de identificatie en behandeling van eventuele onderliggende geestelijke gezondheidsproblemen.

Recent onderzoek naar incidentie en trends in zelfbeschadiging bij kinderen en adolescenten

ons meest recente onderzoek vergeleek de incidentie van zelfbeschadiging in het ziekenhuis, zelfbeschadiging in de Gemeenschap en zelfmoord (Geulayov et al., 2018). Mortaliteit (via ONS data linkage), ziekenhuis monitoring en school survey gegevens werden geanalyseerd, adolescenten opgenomen in het onderzoek waren 12-17 jaar uit Engeland. Bevindingen werden gepresenteerd in termen van een ijsberg model (Geulayov et al., 2018).

zelfbeschadiging in de gemeenschap/eerstelijnszorg

vertegenwoordigd door het eerste en grootste niveau in de ijsberg-representatie, is de incidentie van zelfbeschadiging het hoogst in de gemeenschap. Wat het meest zorgwekkend is aan dit niveau is dat het onder water is, met behulp van de ijsberg metafoor. Veel van deze kinderen en adolescenten komen misschien niet eens onder de aandacht van klinische diensten –het is verborgen. Epidemiologisch vastgestelde incidentiecijfers wijzen op een grootschalig probleem.

een studie van onze collega ‘ s die de krantenkoppen haalde in het Verenigd Koninkrijk was gebaseerd op onderzoek naar zelfbeschadiging door kinderen en adolescenten van 10-19 jaar in de eerstelijnszorg. Morgan et al (2017) onderzocht incidentie van zelfbeschadiging met behulp van gegevens uit UK Clinical Practice Research Datalink. Bevindingen toonden aan dat de incidentie van zelfbeschadiging bij meisjes hoger was in alle leeftijdsgroepen; meer in het bijzonder vonden de onderzoekers een sterke toename van 68% in incidentie van zelfbeschadiging bij jonge meisjes van 13-16 jaar tussen 2011 en 2014. Kan de toename te wijten zijn aan meer bewustzijn en hulp zoeken?

redenen voor de toename van zelfbeschadiging werden niet onderzocht, maar het is mogelijk dat jonge meisjes meer hulp zoeken dan jongens-wat zou kunnen verklaren waarom de toename niet duidelijk was bij jongens van dezelfde leeftijd. Echter, de toename kan ook een echte stijging van zelfbeschadiging zijn, zoals de onderzoekers suggereren.

hoewel er dringend behoefte is aan interventie voor meisjes, vooral in de leeftijd van 13-16 jaar op middelbare scholen, is verder onderzoek ook nodig om te onderzoeken wat er in het leven van deze jonge meisjes gebeurt waardoor zij steeds meer zelfbeschadiging krijgen?

er is ook een hiaat in het huidige aanbod, er is gemakkelijk toegankelijke ondersteuning nodig voor kinderen en adolescenten om in een vroeg stadium in te grijpen, met name voor degenen die mogelijk geen contact hebben met diensten of die niet voldoen aan de vereisten van secundaire geestelijke gezondheidsdiensten.

Een studie van onze onderzoeksgroep onderzocht herhaling van zelfbeschadiging bij kinderen en adolescenten, 5.205 jongeren in de leeftijd van 10-18 gepresenteerd aan het ziekenhuis met een totaal van 6.598 episodes van zelfbeschadiging (Hawton et al., 2012). De Follow-up toonde ongeveer 27% herhaalde zelfbeschadiging aan, herhaling ging gepaard met een hogere leeftijd, zelfknippen en een voorgeschiedenis van zelfbeschadiging en psychiatrische behandeling. Self-cutting werd ook gevonden om met verhoogd zelfmoordrisico in vergelijking met zelfvergiftiging door drugs worden geassocieerd.

Deze bevindingen benadrukken dat kinderen en adolescenten die zelfsnijden als methode voor zelfbeschadiging serieus moeten worden genomen en dat zelfbeschadiging niet alleen ‘aandachtzoekend gedrag’is.

in ons recente werk bleek zelfsnijden de belangrijkste methode van zelfbeschadiging in de gemeenschap te zijn. We weten uit eerder onderzoek dat zelfsnijden een groter risico op zelfmoord met zich meebrengt. Verder werk is nodig om te begrijpen hoe en waarom snijden wordt geassocieerd met een verhoogd risico. Kwalitatief werk kan ook helpen begrijpen waarom kinderen en adolescenten snijden.

voor degenen die wel onder de aandacht komen van hun huisarts in de eerstelijnszorg, is verder onderzoek naar redenen voor zelfbeschadiging en extra ondersteuning essentieel. Het is belangrijk op te merken dat zelfbeschadiging vaak een symptoom van nood is, in plaats van een behandelbare stoornis op zichzelf, daarom moet het identificeren van de primaire oorzaken van zelfbeschadiging een prioriteit zijn.

hoewel we allemaal willen dat de Zelfverwonding onmiddellijk of volledig stopt, is dit niet altijd realistisch. Het kan enige tijd duren, omdat het is gebruikt als een coping mechanisme, met name voor degenen die zelf-schade voor een lange tijd om leed te beheren.

schoolprogramma ‘ s spelen ook een rol. Scholing van scholen in het reageren op zelfbeschadiging is belangrijk om te helpen bij preventie en vermindering van risico ‘ s. We weten uit recenter werk dat suïcidaal gedrag kan optreden in clusters (Hawton et al., 2019). De nieuwe leidraad voor het identificeren en reageren op zelfmoordclusters uit Public Health England (2019) suggereert dat een van de belangrijkste componenten van een zelfmoordclusterreactie voortdurende surveillance is. Daarom moet het toezicht op het optreden van elke vorm van Zelfverwonding/suïcidale handeling op scholen en in de gemeenschap routinematig zijn. Jongeren zijn bijzonder kwetsbaar voor “besmettingseffecten”.

schoolpersoneel moet ook alert zijn op alle factoren die bijdragen aan zelfbeschadiging, zoals pesten of schadelijk gebruik van sociale media (PHE, 2019). De richtlijnen benadrukken dat suïcide clusters geassocieerd kunnen zijn met toename van zelfbeschadiging. Hoewel het monitoren van zelfbeschadiging in de gemeenschap moeilijk is, is een aanpak het monitoren van zelfbeschadiging die resulteert in een ziekenhuispresentatie van de spoedeisende hulpafdeling. Dit is belangrijk om trends in specifieke leeftijden te detecteren.

presentaties van ziekenhuizen van de afdeling spoedeisende hulp voor zelfbeschadiging

het tweede niveau van de “ijsberg” in het model vertegenwoordigt zelfbeschadiging door ziekenhuizen. Deze kinderen en adolescenten komen onder de aandacht van klinische diensten. Een belangrijke bevinding op dit niveau was het significante verschil in incidentie van zelfbeschadiging tussen jongere en oudere adolescenten. Dit verschil was niet duidelijk in de steekproef van de gemeenschap. Meisjes in de leeftijd van 15-17 hadden de hoogste incidentie van zowel ziekenhuis-presenterende als gemeenschap-voorkomende zelfbeschadiging.

Dit niveau van de ijsberg is de perfecte gelegenheid voor interventie. Daarom is het van essentieel belang dat de ziekenhuisdiensten over voldoende middelen beschikken en dat alle kinderen en adolescenten een grondige psychosociale beoordeling krijgen. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat psychosociale beoordelingen nuttig zijn en het risico op herhaling van Zelfverwonding verminderen (Carroll et al., 2016; Steeg et al., 2018). Op dit niveau zijn ook passende nazorgregelingen van belang, zo nodig met inbegrip van psychologische behandeling of bewegwijzering/ doorverwijzing naar diensten uit de derde sector. Het is even belangrijk dat de geestelijke gezondheidsdiensten van de gemeenschap gemakkelijk toegankelijk zijn voor deze jongeren, omdat het laat zien dat ze bereid zijn om hulp te zoeken.

ons onderzoek suggereert dat degenen die zelfbeschadiging herhalen, snel herhalen (Kapur et al., 2006). Daarom is vroegtijdige opvolging essentieel.

de richtlijnen van NICE over de behandeling van zelfbeschadiging bevelen aan dat:

• alle kinderen en adolescenten ‘ s nachts op een pediatrische afdeling moeten worden opgenomen en volledig moeten worden beoordeeld vóór ontslag.
• zij moeten toegang hebben tot CAMH ‘ s en diensten voor misbruik van middelen.
• de beoordeling moet ook een volledige evaluatie van het gezin, hun sociale situatie en kinderbeschermingskwesties omvatten & verwijzingen moeten gebaseerd zijn op de vastgestelde behoeften.
• elke herhaalde episode van zelfbeschadiging moet op zichzelf worden behandeld, aangezien de redenen voor zelfbeschadiging bij elke gelegenheid kunnen verschillen.tot slot werd de omvang van het probleem voor heel Engeland geschat: ongeveer 21.000 kinderen en adolescenten (12-17 jaar) die na zelfbeschadiging in het algemeen ziekenhuis aanwezig waren; maar 200.000 zelfbeschadiging in de Gemeenschap en niet aanwezig zijn in het ziekenhuis. Deze schril cijfers benadrukken de grote bevolkingslast van zelfbeschadiging en de omvang van het probleem. Het is waarschijnlijk dat de rapportage van zelfbeschadiging verbetert als gevolg van een beter bewustzijn, maar het is evenzeer mogelijk dat er een toename van zelfbeschadiging is, verder onderzoek is nodig om de redenen voor de toename te begrijpen.

  Er is een rol weggelegd voor op school gebaseerde interventies op communautair niveau. Misschien moeten kinderen en jongeren worden opgeleid en geholpen om zichzelf te verwonden in alle scholen, net zoals fysieke EHBO-training verplicht is? Scholen bieden de unieke kans om vroegtijdig in te grijpen en eventuele opkomende geestelijke gezondheidsproblemen te identificeren.

  terugkomend op mijn oorspronkelijke vraag, hoe bezorgd moeten we zijn over de recente toename van zelfbeschadiging? Ons werk vestigt de aandacht op een groot aantal jongeren die zichzelf schaden in de Gemeenschap-en niet in contact staan met de diensten, waarbij ze snijden als een methode van zelfbeschadiging gebruiken –waarvan we weten dat ze een groter risico op zelfmoord met zich meebrengen. Hoewel velen die zelfbeschadiging niet suïcidale intenties hebben, intentie kan veranderen in de loop van de tijd, en zelfbeschadiging is de sterkste risicofactor voor zelfmoord bij adolescenten (Hawton et al., 2012; Kapur et al., 2013). Daarom moet het niet lichtvaardig worden genomen. Het is ook mogelijk dat zelfbeschadiging als een maladaptive het hoofd bieden strategie zou kunnen worden aangenomen, leidend tot herhaling van dit gedrag-dat in volwassenheid zou kunnen doorgaan.

  de belangrijkste meeneemboodschap is dat zelfbeschadiging serieus moet worden genomen en dat medische ernst niet mag worden gebruikt als marker voor het niveau van nood.

  belangenconflicten

  Bushra werkt in het kader van de multicenter Study for Self-Harm in England, die wordt gefinancierd door het Britse Ministerie van gezondheid en sociale zorg. Ze heeft geen financiële belangen in het werk.

  Carroll, R., Metcalfe, C., Steeg, S., Davies, N. M., Cooper, J., Kapur, N., & Gunnell, D. (2016). Psychosociale beoordeling van patiënten met zelfbeschadiging en risico op herhaalde presentatie: een instrumentele variabele analyse met behulp van de tijd van Ziekenhuispresentatie. PLOS ONE, 11 (2), e0149713.Geulayov, G., Casey, D., McDonald, K. C., Foster, P., Pritchard, K., Wells, C., Clements, C., Kapur, N., Ness, J., Waters, K., & Hawton, K. (2018). Incidentie van zelfmoord, ziekenhuis-presenterende niet-fatale zelfbeschadiging, en gemeenschap-voorkomende niet-fatale zelfbeschadiging bij adolescenten in Engeland (het ijsberg model van zelfbeschadiging): Een retrospectieve studie. The Lancet Psychiatry, 5 (2), 167-174.

  Hawton, K., Bergen, H., Kapur, N., Cooper, J., Steeg, S., Ness, J., & Waters, K. (2012). Herhaling van zelfbeschadiging en zelfmoord na zelfbeschadiging bij kinderen en adolescenten: bevindingen van de multicenter studie van zelfbeschadiging in Engeland: herhaling en zelfmoord na zelfbeschadiging. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53 (12), 1212-1219.

  Hawton, K., Hill, N. T. M., Gould, M., John, A., Lascelles, K., & Robinson, J. (2019). Clustering van zelfmoorden bij kinderen en adolescenten. The Lancet Child & Adolescent Health. https://doi.org/10.1016/S2352-4642(19)30335-9

  Kapur, N., Cooper, J., King-Hele, S., Webb, R., Lawlor, M., Rodway, C., & Appleby, L. (2006) The repetition of suicidal behaviour: a multicentre cohort study. The Journal of Clinical Psychiatry, 67 (10), 1599-609.

  Kapur, N., Cooper, J., O ‘Connor, R., & Hawton, K. (2013). Niet-suïcidale Zelfverwonding v. poging tot zelfmoord: nieuwe diagnose of valse dichotomie? The British Journal of Psychiatry, 202, 326-328.Morgan, C., Webb, R. T., Carr, M. J., Kontopantelis, E., Green, J., Chew-Graham, C. A., … Ashcroft, D. M. (2017). Incidentie, klinische behandeling en mortaliteitsrisico na zelfbeschadiging bij kinderen en adolescenten: cohortstudie in eerstelijnszorg. BMJ, j4351.

  NICE (2004) Self-harm in over 8s: Short-term management and prevention of Recidence. London: National Institute for Health and Care Excellence.

  Public Health England. (2019). Identificeren en reageren op zelfmoordclusters. Retrieved from https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/839621/PHE_Suicide_Cluster_Guide.pdf

  Steeg, S., Emsley, R., Carr, M., Cooper, J., & Kapur, N. (2018). Routinematig ziekenhuisbeheer van zelfbeschadiging en risico op verdere zelfbeschadiging: analyse van de Neigingsscore met behulp van cohortgegevens op basis van recordgegevens. Psychological Medicine, 48 (2), 315-326.