artrodeza Podkanałowo-szponowo-szponową poprzez pojedyncze podejście przyśrodkowe do korekcji ciężkiego deformacji paluszkowatego

potrójna artrodeza stawów talocalcaneal, talonavicular i calcaneocuboid.1-3 celem jest osiągnięcie stabilnej stopy w płaszczyźnie czołowej. Następnie zastosowano go w celu przywrócenia bolesnej i zdeformowanej tylnej stopy. Odnotowano dobre wyniki.4-10 opisano jednak różne powikłania, w tym problemy z gojeniem się ran i powierzchownymi infekcjami po stronie bocznej.4,5,7-9,11 w dłuższej perspektywie odnotowano wysoką częstość występowania późniejszego zapalenia stawów sąsiednich stawów4, 5,7-9 oraz utratę poprawności4,5,12. Tradycyjna technika obejmuje dwa nacięcia w celu zespolenia trzech połączeń. Pojedyncze podejście przyśrodkowe, zachowując staw kostno-kostny, może prowadzić do porównywalnie dobrych wyników i może zmniejszyć ryzyko degeneracji w sąsiednich stawach.13,14 może zmniejszyć powikłania rany bocznej, szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka.14-16 celem pracy była ocena radiologiczna stopnia, w jakim izolowane zespolenie stawu subtalarowo-stawowo-stawowego może korygować deformację tylnej stopy oraz ocena wczesnych powikłań po operacji.

pacjenci i metody

w okresie od lipca 2005 r.do lipca 2007 r. 30 pacjentów (10 mężczyzn i 20 kobiet; 32 stopy) z dużym stałym koślawym zniekształceniem koślawości poddano korekcji przez połączenie stawów podkolanowo-szponowo-skrzelowych za pomocą jednego podejścia przyśrodkowego. Ich średni wiek wynosił 71 lat (od 52 do 86 lat). Średni okres obserwacji wynosił 21 miesięcy (13 do 37). Czterech pacjentów wymagało również osteotomii kości piętowej z przesunięciem przyśrodkowym. Leczenie pięciu pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów metotreksatem kontynuowano w okresie okołooperacyjnym, stosując doustne leki steroidowe, w miarę możliwości, ograniczone do 10 mg; czterech pacjentów miało cukrzycę. Wszyscy pacjenci byli oceniani klinicznie i radiologicznie zgodnie ze standardowymi protokołami naszego oddziału, które obejmują obciążone przednio-i boczne zdjęcia radiologiczne całej stopy. Pacjenci z artrodezą tylnej stopy lub z obserwacją trwającą krócej niż 12 miesięcy zostali wykluczeni z badania.

Technika działania.

zastosowano modyfikację podejścia opisaną przez De Wachtera i wsp.13 oraz Jenga, Tanksona i Myerson17. Nacięcie skóry o długości 6 cm wykonano od kości strzałkowej w kierunku kości przyśrodkowej, równolegle do i około 5 mm powyżej ścięgna kości piszczelowej tylnej. Osłona ścięgna została otwarta, a ścięgno zbadane. W 12 przypadkach z zaznaczonym ścięgnem wycięto ścięgno. Następnie nacięto kapsułkę kości szponowej. Rozrzutnik został umieszczony dorso-bocznie, aby otworzyć staw, który został następnie denudowany dłutem. Następnie ściana piętowa została odsłonięta do sustentaculum. K-drut został wprowadzony do podstawy sustentaculum, a następnie użyty do umieszczenia rozrzutnika nad stawem talocalcaneal. Dbając o to, aby nie uszkodzić przednich włókien więzadła naramiennego, staw subtalarowy został otwarty i denudowany dłutem i kiretem, a odsłonięte powierzchnie stawowe pierzaste lub wiercone wiertłem 2,0 mm. W pięciu przypadkach wszczepiono przeszczepy kostne pobrane z grzebienia biodrowego po stronie ipsilateralnej. Stopa została następnie utrzymana w pozycji neutralnej, a do zabezpieczenia korekcji użyto drutów K. Jeśli korekta koślawości koślawej została uznana za niewystarczającą, dodano osteotomię przesunięcia przyśrodkowego kości piętowej przed naprawieniem stawu podwarstwowego. Było to potrzebne w czterech przypadkach. Do osteotomii wybrano dodatkowe podejście boczne. Nacięcie boczne było lekko zakrzywione i około 1 cm tylne i równoległe do ścięgien strzałkowych. Mały retraktor Hohmanna został umieszczony na podeszwowym aspekcie kości piętowej, a drugi na kości piętowej w wklęsłości grzbietowej. Do wykonania osteotomii użyto piły oscylacyjnej, a do zakończenia cięcia osteotomu. Następnie do mobilizacji fragmentu użyto dużego rozrzutnika laminy. W końcu zastosowano zwijacz Hohmanna do przesuwania guzowatości kości piętowej przyśrodkowo przez około 1 cm. Zwisająca kość była przytwierdzona do dołu za pomocą stempla i młotka. Mocowanie uzyskano za pomocą kaniulowanych śrub dociskowych. Tkanki podskórne i skórę zamykano przerwanymi szwami.

trzy kaniulowane śruby zaciskowe 4,0 mm do stawu szponowo-biodrowego i dwie kaniulowane 6.W celu uzyskania stabilnego zamocowania zastosowano śruby dociskowe 5 mm (Newdeal-Integra Life Sciences, Plainsboro, New Jersey) do połączenia podporowego (Fig 1 i 2). W przypadkach, gdy wykonano osteotomię kości piętowej, dodano drugą tylną śrubę w celu zabezpieczenia guzowatości. Wydłużenie ścięgna Achillis wykonano w trzech przypadkach. Wydłużenie ścięgien strzałkowych14, 15 nie było wymagane.

zwykłe zdjęcia radiologiczne.

wykonano obciążone przednio-i poprzeczne zdjęcia RTG całej stopy i oceniono za pomocą Monitora o wysokiej rozdzielczości przy użyciu aplikacji przeglądowej DICOM/PACS (TBS Computer-Systeme GMbH, Waa-kirchen, Niemcy) E-Film (Le Neg SA, Chexbres, Szwajcaria).

korektę deformacji w położeniach AP i bocznych obciążonych mierzono porównując zdjęcia przedoperacyjne z zdjęciami wykonanymi w końcowej obserwacji. Zmierzono kąt Pokrycia kości skokowej ap,18 kąt skokowy AP-pierwszy kąt śródstopia,18 kąt skokowy boczny AP-pierwszy kąt śródstopia,18 kąt skokowy boczny talokalkane18 i kąt skokowy kości piętowej19. Stwierdzono obecność lub brak połączenia stawów talokalkanealnych i stawowo-stawowych. Zdjęcia radiologiczne zostały ocenione przez certyfikowanego chirurga ortopedę (BH) pracującego na oddziale stopy i stawu skokowego, który nie był bezpośrednio zaangażowany w kliniczne aspekty badania.

ocena kliniczna.

rany oceniano podczas pobytu w szpitalu oraz dwa, sześć i dwanaście tygodni po operacji. Zauważono ślady infekcji lub pęknięcia rany. Na koniec pacjenci zostali poproszeni o ocenę powodzenia zabiegu (zadowoleni/niezadowoleni).

analiza statystyczna.

dane zostały przeanalizowane przy użyciu SPSS w wersji 9.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) oraz SigmaPlot 2004 Dla Windows (Systat Software Inc., Chicago, Illinois). Dane doświadczalne przedstawiono jako średnie (sd), z wartościami minimalnymi i maksymalnymi oraz 95% przedziałami ufności (CI). W celu ustalenia, czy dane są zgodne z rozkładem normalnym Gaussa, wykonaliśmy test normalności Kołmogorowa-Smirnowa. Do analizy różnic między środkami przedoperacyjnymi i pooperacyjnymi wykorzystano niesparowane Dwuogonowe testy t Studenta. Wartość p < 0,05 została uznana za statystycznie istotną.

wyniki

parametry radiologiczne i analizy przedstawiono w tabeli I. Średni kąt Pokrycia szponawikułkowego AP uległ istotnej poprawie z 32° (sd 18) (95% CI 25 do 38) przedoperacyjnie do 12° (sd 12) (95% CI 7 do 16) pooperacyjnie (p < 0,001). Średni Kąt pochylenia kości skokowej i śródstopia AP uległ istotnej poprawie z 16° (sd 11) (95% CI 12 do 21° (przedoperacyjnie do 7° (sd 11) (95% CI 3 do 12) pooperacyjnie (p < 0,001). Średni kąt bocznego kości skokowej i śródstopia zwiększał się znacząco od -19° (sd 12) (95% CI -23 do -14) przed operacją do -8° (sd 8) (95% CI -11 do -5) po operacji (p < 0, 001). Stwierdzono istotną poprawę (p< 0, 001) w średnim bocznym kącie talokalkanealnym od 41° (sd 9) (95% CI 38 do 42) przedoperacyjnie do 30° (sd 6) (95% CI 28 do 32) pooperacyjnie. Średni kąt nachylenia kości piętowej wynosił 18° (sd 6) (95% CI 15 do 20) przed operacją i 18° (sd 5) (95% CI 16 do 20) po operacji (p = 0,360).

wszyscy pacjenci wykazali radiologiczne dowody Unii w stawach zespolonych, jak pokazano na zdjęciach radiologicznych pacjenta pooperacyjnych przedstawionych na fig.1 i 2. Żaden pacjent nie miał objawowego stawu piętowo-kostno-stawowego ani wady rozwojowej. Średni czas do ostatecznej fuzji radiologicznej wynosił 13 tygodni (6 do 30). Ogólne wyniki kliniczne oceniono jako doskonałe U 16 pacjentów (53%), dobre U 9 (30%), sprawiedliwe U 4 (13%) i słabe u 1 (3%).

powikłania ograniczały się do problemów z powierzchownym gojeniem się ran u trzech pacjentów, którzy następnie byli leczeni antybiotykami przez siedem dni. U jednego pacjenta z cukrzycą rozwinął się wrzód ciśnieniowy związany z odlewem. U innych, którzy nie mieli wcześniej reumatoidalnego zapalenia stawów lub cukrzycy, po krwiaku doszło do powierzchownego zakażenia. Nie stwierdzono jednak głębokich infekcji, osuszenia czy załamań rany. W czterech przypadkach przeprowadzono demontaż śrub, a w jednym przypadku odnotowano złamanie śruby w Szponie. Nie stwierdzono utraty korekcji u żadnego z pacjentów.

dyskusja

w tym retrospektywnym przeglądzie, izolowana fuzja stawu stawowo-stawowego przy użyciu pojedynczego podejścia przyśrodkowego do korekcji deformacji tylnej stopy przyniosła dobre wyniki radiologiczne i kilka wczesnych powikłań. Zaobserwowano znaczną poprawę we wszystkich pomiarach kątowych, z wyjątkiem kąta nachylenia kości piętowej. Unia została osiągnięta we wszystkich stopach średnio po 13 tygodniach od zabiegu, a wczesne powikłania ograniczały się do problemów z powierzchownym gojeniem się ran.

historycznie, potrójna artrodeza była stosowana w leczeniu następstw choroby paralitycznej, w celu ustalenia stabilnej, podeszwowej stopy.1-3 technika została później rozszerzona w celu skorygowania bolesnych deformacji i stawów stawowych. Potrójna artrodeza tradycyjnie obejmuje dwa nacięcia, a technika została poddana jedynie ograniczonej modyfikacji od czasu jej pierwszego opisu.4,7,11 ostatnie badania sugerują, że Podwójna artrodeza w stopach nieparaliżujących może osiągnąć porównywalnie dobre wyniki przy zachowaniu stawu piętowo-kostnego.13, 15, 20

wykazano, że tradycyjna technika cięcia dwucięgnowego zwiększa ryzyko szczątkowej deformacji supinacji u pacjentów z ciężką podwichnięciem okołostawowym.Pojedyncze nacięcie przyśrodkowe pozwala na lepszą wizualizację i ekspozycję poprzecznych stawów stępowych.11,12 Malunion nie zaobserwowano u żadnego z naszych pacjentów. Odkryliśmy, że takie podejście pomaga zmobilizować i zredukować stawy. Ulepszona wizualizacja ułatwia oczyszczanie stawów bez narażania struktur tylno-przyśrodkowych, zwłaszcza ścięgna zginacza długiego (flexor hallucis longus). Umieszczenie nacięcia bezpośrednio nad wierzchołkiem deformacji pozwala na dobrą kontrolę położenia zrośniętych stawów.

wcześniejsze badania nad fuzją poprzeczną stępu i subtalar u pacjentów ze zmianami artretycznymi lub deformacją tylnej stopy opisały wysoki wskaźnik zadowolenia pacjenta, wraz z poprawą funkcji. Jednak różne powikłania zostały napotkane, szczególnie u pacjentów z ciężką deformacją płaskostopia.4,5,7-9,11 pęknięcie rany bocznej również było problemem.4,5,7-9,11 może to wystąpić, gdy korekta deformacji prowadzi do zwiększenia napięcia po stronie bocznej stopy. Pojedyncze nacięcie przyśrodkowe zmniejsza ryzyko problemów z gojeniem się ran, szczególnie u pacjentów z poważną deformacją lub wadliwą skórą boczną.13-16

badanie zwłok wykazało, że znaczna część deformacji może zostać skorygowana po odpowiednim zmniejszeniu stawu biodrowego.Autorzy doszli do wniosku, że izolowana fuzja szponowo-jajnikowa jest równie skuteczna jak potrójna artrodeza lub fuzja szponowo-jajowodowa w korygowaniu wszystkich aspektów deformacji płaskostopia.Jednak w przypadku ciężkiej deformacji szczątkowy koślawość pięty często występuje nawet po odpowiednim zmniejszeniu stawu szponowo-grudkowego. Pozostałe koślawe deformacje tylnej stopy można rozwiązać przez fuzję podtwardówkową, która może być zwiększona przez osteotomię przesunięcia przyśrodkowego kości piętowej.

oszczędność stawu piętowo-kubkowego ma kilka zalet. Zmniejsza to czas operacji i ryzyko braku jedności.4,20 redukcja stopy jest łatwiejsza, jeśli kolumna boczna nie jest dalej skracana przez zespolenie stawu piętowo-kostnego. Zatrzymanie stawu piętowo-kostnego zapewnia pewne ruch23, 24, a tym samym zmniejsza obciążenie sąsiednich stawów, co może prowadzić do zapalenia stawów.4,5,7-9 nasze badania wykazały, że zmodyfikowana Podwójna artrodeza spowodowała dobrą korektę prawie wszystkich parametrów. Zaobserwowaliśmy również rozproszenie stawu piętowo-kostnego (rys. 3), co może zmniejszyć ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawów w tym miejscu. Oceny kliniczne wykazały, że żaden z pacjentów nie doświadczył żadnych objawów w stawie kości piętowo-łokciowej po zabiegu chirurgicznym.

modyfikacja klasycznej potrójnej artrodezy do subtalar i talonavicular Double artrodesis przy użyciu podejścia pojedynczego przyśrodkowego zapewnia skuteczną korektę deformacji tylnej stopy u pacjentów nie sparaliżowanych. Pojedyncza ekspozycja przyśrodkowa pozwala na dobrą wizualizację stawów, ułatwiając tym samym redukcję i niezawodną kontrolę pozycjonowania podczas operacji, a powikłania z gojeniem się ran były rzadkie.

pragniemy podziękować S Pannhorst, Kantonsspital Liestal, Szwajcaria, za jej nieocenioną pomoc w analizach statystycznych w tym badaniu.

nie otrzymano ani nie otrzymano żadnych korzyści w jakiejkolwiek formie od strony handlowej związanej bezpośrednio lub pośrednio z przedmiotem niniejszego artykułu.