(Wersja PDF)
Medical Student Named Daniel A. Carrión
and His Fatal Quest for the Cause of
Oroya Fever and Brodawka Peru
Jose Łańcucha, M. D.
Infectious Diseases Fellow
Department of Medicine
Division of Infectious Diseases
University of Texas Health Science Center at San Antonio
Phone: 210 5674666
Email: [email protected]
Gregory M. Anstead, M.D., Ph.D.
Associate Professor
Department of Medicine
Division of Infectious Diseases
University of Texas Health Science Center at San Antonio
Medical Director, Immunosuppression and Infectious Diseases Clinics
Audie L. Murphy Memorial Hospital
South Texas Veterans Health Care System
San Antonio, Texas
Bartonelloza lub choroba Carriona jest infekcją wywołaną przez bakterie Bartonella bacilliformis. Występuje endemicznie w Andach Ameryki Południowej, zwłaszcza w Peru, na wysokości od 500 do 3000 m n. p. m. (1). Organizm jest przenoszony przez ukąszenie muchówki piaskowej, zwłaszcza Lutzomia verrucarum. W ostrej fazie (znanej jako gorączka Oroya), bartonelloza przedstawia gorączkę, mięśniaki, stawy, bóle głowy i majaczenie. Organizm atakuje erytrocyty, powodując ciężką niedokrwistość i zakrzepicę mikronaczyniową. Powikłania obejmują napady padaczkowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia czynności wątroby i przewodu pokarmowego, dławicę piersiową i ostatecznie śmierć do 40% nieleczonych przypadków (2). Zakażenie prowadzi również do immunosupresji, a ofiary stają się podatne na infekcje oportunistyczne, takie jak salmonelloza i toksoplazmoza (2, 3). U pacjentów, którzy przeżyją ostrą fazę, rozwijają się zmiany guzkowe (verruga peruana), zwykle na twarzy i tułowiu, około 4-6 tygodni po początkowej infekcji. Ewoluują one w zmiany naczyniowe (mulaire) (2).
Bartonelloza jest opisywana od czasów starożytnych i istnieją prekolumbijskie figury ceramiczne (huacas) osobników z obfitymi zmianami chorobowymi. Ponadto istnieją słowa w języku keczua (język używany od czasów Inków), które sugerują, że bartonelloza była obecna przed przybyciem Hiszpanów do Ameryki. Słowa tikrizapa (brodawka) i tictiyan (stan był pełen brodawek) są przykładami słów w keczua, które sugerują obecność tej choroby w czasach prekolumbijskich. Głównym ograniczeniem dokumentacji bartonellozy przed przybyciem Hiszpanów jest brak języka pisanego peruwiańskich kultur indiańskich; dlatego niektórzy eksperci stwierdzili, że huacas reprezentują inne choroby (2). Jednak zmiany podobne do verruca peruana zostały również Znalezione w uwodnionej mumii prekolumbijskiej (3).
sugerowano, że ekspedycja hiszpańska dowodzona przez Pizarro cierpiała na epidemię bartonellozy i przyniosła wysoką śmiertelność, jak opisał Miguel de Estete, oficjalny kronikarz podboju Inków. Konkwistadorzy początkowo cierpieli na wyniszczającą chorobę gorączkową, po której nastąpiła Faza, w której zadani mieli skórne pęcherzyki wypełnione krwią (3). Jednak to, czy była to verruga peruana, czy nie, było kwestią sporną, biorąc pod uwagę, że miejsce, w którym doszło do epidemii, było poniżej położenia, w którym zwykle znajduje się siedlisko muchy piaskowej Lutzomia (2).
chociaż sporadyczne doniesienia o verruga peruana na przestrzeni lat pojawiały się na jego terenach endemicznych, choroba nie zyskała uznania jako problem zdrowia publicznego, dopóki ambitny projekt Inżynieryjny w Peru w 1870 roku nie przyniósł dużej liczbie podatnych osób kontaktu z wektorem muchy piaskowej. Kolej trans-Andyjska, zapoczątkowana w 1870 roku, została zbudowana w celu połączenia bogatych w srebro miast górniczych wysokich Andów z peruwiańskim portem morskim Callao i była najwyższą koleją wysokościową swoich czasów (do 16 000 stóp nad poziomem morza) (4,5). W 1871 roku bartonellosis uderzył w pracowników kolei w pobliżu górniczego miasta La Oroya [2]. Wskaźnik śmiertelności był wysoki, z szacunkami 4000-7000 zgonów, a wielu pracowników odmówiło powrotu do pracy (2,11).
w 1885 roku, młody student 6 roku medycyny z peruwiańskiego Wydziału Medycyny San Fernando, Daniel A. Carrión był zdeterminowany, aby znaleźć przyczynę gorączki Oroya i ustalić jej związek z verrugą peruaną. W związku z tym postanowił zaszczepić się próbkami otrzymanymi od pacjenta z verrucous zmianami skórnymi. Carrión nie był w stanie sam przeprowadzić szczepienia, więc poprosił o pomoc lekarza, dr Evaristo Chaves, który zgodził się wziąć udział pomimo ryzyka dla młodego ucznia [6].
Daniel A. Carrión był skromnym studentem mestizo, urodził się w Cerro de Pasco w Peru. Studiował nauki przyrodnicze, a następnie podjął studia medyczne na Universidad Mayor de San Marcos. Carrión studiował verruga peruana w ciągu ostatnich trzech lat i był świadomy, że podejmuje znaczne ryzyko. Carrión prowadził dziennik, w którym zapisał naturalną ewolucję swojej choroby; cierpiał na bóle mięśniowe, gorączkę stawową, ciężką niedokrwistość i żółtaczkę. Kiedy był zbyt słaby, aby napisać swoje obserwacje, jego koledzy z klasy przyjęli tę pracę, dopóki nie zmarł z powodu choroby, 21 dni po jej wystąpieniu (2, 6, 7). Po jego śmierci Carrión był uważany za męczennika medycyny peruwiańskiej i przyczynił się do profesjonalnego prestiżu peruwiańskich lekarzy.
było wiele czynników, które mogły przyczynić się do jego decyzji o samodzielnym zaszczepieniu. Wśród nich był fakt, że” Academia Libre de Medicina ” (wolna Akademia Medycyny) oferowała nagrodę osobie, która mogła znaleźć przyczynę verruga peruana, co obejmowało publiczne uznanie, a także wsparcie dla naukowej publikacji znalezisk. Carrión mógł odczuwać chęć zdobycia sławy, ułatwienia realizacji swojego marzenia o wyjeździe do Europy (3,6). W tym czasie trudno było udać się na obszary, w których choroba była endemiczna z powodu zakłóceń w porządku publicznym, więc było niewielu innych konkurentów o nagrodę.
w 1909 roku inny peruwiański lekarz, Alberto Barton, syn brytyjskich imigrantów, opisał organizm powodujący gorączkę Oroya, gdy obserwuje się ciała obce w erytrocytach pacjentów z tą chorobą (11). Jego spostrzeżenia nie zostały jednak zaakceptowane przez ówczesną placówkę naukową, A ciała obce uważano za zwykłe zmiany czerwonokrwinkowe. Jednak w 1913 roku Peruwiańska ekspedycja Harvarda pod kierownictwem Richarda P. Stronga potwierdziła odkrycia Bartona (2,11). Na jego cześć nazwano organizm Bartonella bacilliformis. Mimo to zakwestionowali pierwotną hipotezę Carrióna dotyczącą wspólnej etiologii verruga peruany i gorączki Oroya, ze względu na niemożność wywołania gorączki Oroya u więźnia zaszczepionego próbkami od pacjenta z verruga peruana [11]. W 1920 roku Hideyo Noguchi z Instytutu Rockefellera był w stanie wytworzyć czynnik etiologiczny gorączki Oroya i potwierdził wspólne czynniki etiologiczne zarówno gorączki Oroya, jak i verrugi peruany, kiedy zaszczepił małpy i był w stanie wywołać oba zespoły (2,11).
wektor bartonellozy został odkryty przez Charlesa Townsenda, amerykańskiego entomologa zatrudnionego przez rząd Peruwiański w celu znalezienia czynnika odpowiedzialnego za przenoszenie tej choroby. Wysunął hipotezę, że musiał istnieć owad o takim samym rozmieszczeniu geograficznym jak choroba i zidentyfikował szkodliwą nocną muchę piaskową, początkowo nazwaną Phlebotomus verrucatum, a później Lutzomia verrucatum (11).
odkrycie etiologii gorączki Oroya i verruga peruany, chociaż nie jest dobrze znane, ilustruje dwa powracające tematy w historii medycyny, jednym z nich jest poświęcenie się lekarzy i naukowców dla dalszej wiedzy medycznej, a drugim jest to, że postęp w infektologii często występuje, gdy siły ekonomiczne wprowadzają nową populację ludzi w kontakt z chorobą. Self-inoculation of an infectious patogen has been used by several scientists and physicians to prove the cause and effect of exposures and disease. Motywacje do samodzielnego eksperymentowania mogą być różne i mogą obejmować romantyzm poświęcenia się dla osiągnięcia szlachetnego celu, jakim jest osiągnięcie szybkiego postępu w wiedzy medycznej, gdy inne metody są trudne lub czasochłonne (6). W historii medycyny istnieje kilka przykładów szczepienia własnego. Aby ustalić przyczynę rzeżączki, w 1767 roku angielski lekarz John Hunter zaszczepił się ropą od pacjenta z rzeżączką. Chociaż istnieją pewne kontrowersje w tej sprawie, ropa była najwyraźniej była współwystępująca z Treponema pallidum (organizmem sprawczym kiły) i może to ostatecznie doprowadzić do śmierci Huntera z powodu syfilitycznego zapalenia aorty. W 1892 roku Max von Pettenkofer, Bawarski higienista, chcąc obalić teorię Roberta Kocha, że cholerę wywołała sama Vibrio cholerae, spożył bulion kulturowy bakterii i cierpiał tylko na łagodną biegunkę, być może z powodu wcześniejszej odporności. Na początku XX wieku amerykańscy lekarze James Carroll, Aristides Agramonte i Jesse Lazear (członkowie Komisji żółtej febry, wraz z Walterem Reedem) pozwolili sobie na ugryzienie przez zainfekowane komary, aby udowodnić związek między komarami a żółtą febrą. Zarówno Carroll, jak i Lazear zmarli w trakcie pracy; Agramonte przeżył, prawdopodobnie z powodu odporności na wcześniejsze wystawienie. Niedawno, w 1984 roku, Barry Marshall, Australijski lekarz, starał się ustalić związek między zapaleniem błony śluzowej żołądka a zakażeniem Helicobacter pylori. Gdy próby udowodnienia swojej hipotezy poprzez zarażanie prosiąt nie powiodły się, sam zażył organizm, a następnie przeszedł endoskopię i biopsję żołądka (8,9,10). Marshall przeżył swój własny eksperyment i zdobył Nagrodę Nobla w dziedzinie fizjologii lub medycyny w 2005 roku.
dążenie do ustalenia pochodzenia gorączki Oroya i verruga peruana było stymulowane przez dążenie Peru do eksploatacji bogactwa mineralnego Andów. Podobnie, osadnictwo w Montanie Bitterroot Valley skłoniło wysiłki do wydedukowania organizmu i wektora odpowiedzialnego za gorączkę plamistą Gór Skalistych (12). Wiele odkryć w tropikalnych chorobach zakaźnych, w tym nosicieli żółtej febry, malarii i filariozy limfatycznej, było również stymulowanych przez pozyskiwanie kolonii przez Stany Zjednoczone i Wielką Brytanię.
Bibliografia
1. Alexander B. A review of bartonellosis in Ecuador and Colombia. Am J Trop Med Hyg 1995; 52: 354-359.
2. Schultz MG. Historia bartonellozy (choroba padliny). Am J Trop Med Hyg 1968; 17: 503-515.
3. Garcia-Caceres U, Garcia FU. Bartonelloza. Choroba immunodepresyjna i życie Daniela Alcidesa Carrióna. Am J Clin Pathol. 1991; 95 (S1): S58-66.
4. Ward RD. Climatic contrast around the Oroya railroad. Nauka 1898; 7: 133-136.
5. La Oroya: stolica Peru i Ameryki Południowej. Gospodarka. Available at:http://www.oroya.com.pe.economia.htm. Accessed on 6/30/2008.
6. Granya-Aramburu a, Daniel A. Carrion: heroizm i kontrowersje. Protokół Med Per 2007; 24: 245-248.
7. Penialoza-Jarrin JB. Obchody 150. rocznicy urodzin Daniela Alkidesa Carriona Garcii. Akt Med Per 2007; 24: 242-244.
8. Gladstein J.: czy chirurg dał sobie kiłę? Clin Infect Dis 2005; 41: 128. odpowiedź autora 128-129.
9. Kerridge I. altruizm czy lekkomyślna ciekawość? Krótka historia samodzielnego eksperymentowania w medycynie. Intern Med J 2003; 33: 203-207.
10. Altman L. kto pierwszy? Historia samodzielnego eksperymentowania w medycynie. University of California Press, Berkeley, CA, 1998.
11. Cueto M. Tropical medicine and bacteriology in Boston and Peru: studies of Carrión ’ s disease in the early twentieth century. Med Hist 1996; 40: 344-364.
12. Harden VA. Gorączka Plamista Gór Skalistych: historia choroby XX wieku. John Hopkin ’ s University Press, Baltimore, 1990..