Abstract
tętniak tętnicy śledzionowej jest rzadkim i zagrażającym życiu stanem w przypadku samoistnego pęknięcia. Przedstawiono rzadki przypadek takiego pęknięcia, leczonego z powodzeniem procedurą wewnątrznaczyniową. 21-letni mężczyzna po epizodzie utraty przytomności trafił na oddział ratunkowy. Po początkowym leczeniu zachowawczym rozwinął niestabilność hemodynamiczną 12 godzin później, z jednoczesnym rozproszonym bólem brzucha. Tomografia brzuszna wykazała pęknięcie tętniaka tętnicy śledzionowej, który natychmiast leczono embolizacją cewki. Pacjent miał spokojny powrót do zdrowia i został wypisany 12 dnia po zabiegu. Chociaż chirurgia otwarta jest wyborem leczenia w przypadku pękniętych tętniaków tętnicy śledzionowej, embolizację wewnątrznaczyniową można również uznać za bezpieczną procedurę o niskim stopniu komplikacji i śmiertelności.
wprowadzenie
tętniak tętnicy śledzionowej jest najczęstszym tętniakiem trzewnym, ale mimo to jest rzadką chorobą, z częstością występowania 0,1–2%, co stanowi trudną diagnozę. Jest definiowany jako rozszerzenie>1 cm naczynia i jest związany z nadciśnieniem wrotnym lub układowym, zmianami hormonalnymi w czasie ciąży, dysplazją włóknisto-mięśniową, dożylnym nadużywaniem narkotyków i innymi schorzeniami; może być sklasyfikowany jako tętniak prawdziwy i pseudoaneurysm . Zwykle diagnozuje się ją u pacjentów w wieku 50 lat>I występuje czterokrotnie częściej u kobiet .
spontaniczne pęknięcie dootrzewnowe jest stanem zagrażającym życiu, który może wystąpić w 2-10% przypadków, a śmiertelność wynosi 40%. Chirurgia Otwarta nadal pozostaje złotym standardem w leczeniu takich przypadków; jednak techniki wewnątrznaczyniowe również zyskały akceptację, ponieważ mają niższy wskaźnik zachorowalności i śmiertelności niż techniki otwarte .
prezentujemy tutaj przypadek pękniętego tętniaka tętnicy śledzionowej U 21-letniego mężczyzny, z początkowo mylącym stanem klinicznym. Embolizacja wewnątrznaczyniowa była leczeniem z wyboru i miała korzystne wyniki bez dalszych powikłań.
opis przypadku
21-letni pacjent, z niezrównaną historią medyczną, przyszedł na oddział ratunkowy naszego szpitala po epizodzie, w którym stracił przytomność. Pacjent był stabilny hemodynamicznie, ciśnienie tętnicze i tętno mieściły się w granicach normy; EKG również nie wykazało żadnych nieprawidłowości. W momencie prezentacji był w dobrym stanie neurologicznym i nie wspominał o bólu klatki piersiowej ani brzucha. Badania laboratoryjne krwi wykazały normalne wartości hemoglobiny, hematokrytu, glukozy i innych markerów. Następnie został przyjęty do Kliniki Chorób Wewnętrznych w celu dalszego badania.
dwanaście godzin później pacjent skarżył się na rozproszony ból brzucha, podczas gdy zaobserwowano zmniejszenie stężenia hemoglobiny (9,5 mg/dL) i niestabilność hemodynamiczną, ze wzrostem częstości akcji serca do 100 uderzeń na minutę. Początkowo leczono go płynami dożylnymi; opinia chirurgiczna była następnie postrzegana. Badanie kliniczne wykazało wyraźną tkliwość odbicia na wszystkich ćwiartkach brzucha i zmniejszenie dźwięków brzucha. W celu zbadania możliwości krwawienia dootrzewnowego i biorąc pod uwagę stabilność pacjenta, wskazane było wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej z kontrastem IV. Tomografia komputerowa wykazała obecność pękniętego tętniaka bliższej tętnicy śledzionowej o wymiarach 26 mm × 18 mm, 6 cm od jego pochodzenia (ryc. 1).
tomografia komputerowa jamy brzusznej na początku niestabilności hemodynamicznej pacjenta: (a) obraz CT przed podaniem kontrastowym IV pokazuje tętniaka (strzałka) i wolny płyn (krew) do przestrzeni podotrzewnowej i jamy otrzewnowej (grot). (b, c I d) obrazy ct po kontraście (Faza tętnicza) ujawniają pęknięty tętniak wyraźnie swobodne pobieranie krwi do przestrzeni podotrzewnowej (grot).
tomografia komputerowa jamy brzusznej na początku niestabilności hemodynamicznej pacjenta: (a) obraz CT przed podaniem kontrastowym IV pokazuje tętniaka (strzałka) i wolny płyn (krew) do przestrzeni podotrzewnowej i jamy otrzewnowej (grot). (b, c I d) obrazy ct po kontraście (Faza tętnicza) ujawniają pęknięty tętniak wyraźnie swobodne pobieranie krwi do przestrzeni podotrzewnowej (grot).
ze względu na dość stabilny stan hemodynamiczny pacjenta i fakt, że nasza instytucja jest przygotowana do zapewnienia wewnątrznaczyniowego podejścia, chirurgia otwarta została wykluczona jako pierwsza opcja terapeutyczna; następnie wykonano angiografię z embolizacją cewki tętniaka i tętnicy śledzionowej proksymalnej. W znieczuleniu miejscowym (wstrzyknięcie roztworu lidokainy 2%, Astra Zeneca, Ateny, Grecja) przeprowadzono przezskórne nakłucie prawej wspólnej tętnicy udowej i selektywne cewnikowanie tętnicy śledzionowej przy użyciu cewnika 4-F Simmons 1 (Cordis, Tipperary, Irlandia). Późniejsza angiografia ujawniła tętniaka, ale próba przejścia mikrokatetru (Progreat®, Terumo, Leuven, Belgia) dystalnie przez tętniaka nie powiodła się. Zdecydowano o embolizacji samego tętniaka i bliższej tętnicy śledzionowej, a następnie zastosowano mechanicznie odłączane włókniste cewki 2D i 3D (Interlock-18, Boston Scientific, Cork, Irlandia) i klej N-butylo-cyjanoakrylanowy (Nbca) (Histoacryl®, Brown, Hessen, Niemcy), zachowując wszystkie naczynia pomocnicze dla śledziony.
po embolizacji pacjent ustabilizował się i nie zaobserwowano żadnych objawów krwawienia brzusznego podczas obrazowania. Następnie został przeniesiony na nasz oddział chirurgiczny w celu dalszego intensywnego monitorowania i leczenia dożylnymi płynami i transfuzjami krwi. Jego powrót do zdrowia pozostał bez zmian, ponieważ nie doszło do dalszego krwawienia. Został wypisany 12 dnia po embolizacji w dobrym stanie; badanie kontrolne w 8 miesiącu wykazało zachowanie śledziony, całkowite wyeliminowanie tętniaka i brak innych nieprawidłowych wyników (rys. 2).
angiografia po selektywnym cewnikowaniu tętnicy śledzionowej (a) ujawnia pęknięcie tętniaka. Angiografia po mikro cewce i embolizacji tętniaka i bliższej tętnicy śledzionowej (b) wykazuje całkowitą niedrożność światła. (c I d) obrazy TK po kontraście (Faza tętnicza) 8 miesięcy po embolizacji tętniaka śledziony pokazują całkowitą eliminację tętniaka i zachowanie tętnic pobocznych do śledziony.
angiografia po selektywnym cewnikowaniu tętnicy śledzionowej (a) ujawnia pęknięty tętniak. Angiografia po mikro cewce i embolizacji tętniaka i bliższej tętnicy śledzionowej (b) wykazuje całkowitą niedrożność światła. (c I d) obrazy TK po kontraście (Faza tętnicza) 8 miesięcy po embolizacji tętniaka śledziony pokazują całkowitą eliminację tętniaka i zachowanie tętnic pobocznych do śledziony.
dyskusja
tętniak tętnicy śledzionowej jest najczęstszym tętniakiem tętnicy trzewnej. Może pozostać bezobjawowy i być zdiagnozowany jako przypadkowe odkrycie; jednak wzrost jego wielkości, zwłaszcza powyżej 2 cm średnicy, zwiększa ryzyko pęknięcia . Może to powodować niestabilność hemodynamiczną i ból brzucha, odkrycia, których nasz pacjent początkowo nie wykazał, co doprowadziło do opóźnionej diagnozy. Inne objawy to nudności, wymioty, krwawienie z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego i niedokrwistość .
chociaż chirurgia otwarta pozostaje złotym standardem leczenia, niedawne wieloośrodkowe badanie embolizacji tętnic przez cewnik wykazało, że tylko 6% pacjentów miało powikłania, takie jak ostre zapalenie trzustki, zawał śledziony, ropień lub krwiak Dootrzewnowy, i nie było śmiertelności w szpitalu . Podejście wewnątrznaczyniowe może być najszybszym sposobem na zatrzymanie krwawienia, ponieważ prezentuje niedokrwienie śledziony poprzez rewaskularyzację przez gałęzie poboczne .
wewnątrznaczyniowe podejście obejmuje cewki, nagie lub zakryte stenty, NBCA i wtyczkę naczyniową Amplatzera, z lub bez utrzymania przepływu tętnicy macierzystej . W naszym przypadku niedrożność bliższa i dalsza była konieczna, aby zapobiec krwawieniom wstecznym przez naczynia poboczne.
wskaźniki sukcesu embolizacji wahają się od 55% do 100%, ale mogą wystąpić powikłania, takie jak zespół po embolizacji, zawał śledziony i jelit, ropnie i migracja materiału embolizacyjnego. Cechy anatomiczne, takie jak krótka szeroka szyja i mała średnica lub skręcalność naczynia, mogą również zagrozić stosowaniu tych technik . Można jednak uniknąć splenektomii, z późniejszym ryzykiem infekcji i przytłaczającą sepsą o wysokiej śmiertelności.
podsumowując, wewnątrznaczyniowe leczenie pękniętego tętniaka tętnicy śledzionowej jest bezpiecznym i wykonalnym zabiegiem, który można wykonać natychmiast w znieczuleniu miejscowym i jest uważany za łagodniejszy w porównaniu do operacji otwartej. Mimo że technika otwarta jest nadal uważana za złoty standard, techniki wewnątrznaczyniowe mogą być preferowane w zależności od stanu pacjenta, cech anatomicznych i wiedzy medycznej.
Oświadczenie o konflikcie interesów
autorzy nie mają prawa deklarować konfliktu interesów.
wkłady autorów
E. E., V. S. I N. L.: opis leczenia pacjenta; badania bibliograficzne K. K. i M. K.; opracowanie rękopisu K. K. Wszyscy autorzy krytycznie zrewidowali manuskrypt, zatwierdzili ostateczną wersję do opublikowania i zgadzają się ponosić odpowiedzialność za wszystkie aspekty pracy.
finansowanie
brak.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
i in.
.
;
:
.
,
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
,
,
,
i in.
.
;
:
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.