Streszczenie
wstęp. To badanie jest porównawczą oceną TVT, TOT i naszej własnej modyfikacji TOT (mTOT) w leczeniu kobiecego wysiłkowego nietrzymania moczu z doświadczenia jednego ośrodka. Materiał i metody. Badanie przeprowadzono na 527 pacjentach z WNM zdiagnozowanym na podstawie badań urodynamicznych. Podzielono je na trzy grupy—TVT: , (TOT): , oraz mTOT: . Wszyscy pacjenci zostali poddani ocenie po 1, 3 i 6 miesiącach od zabiegu. Wyniki analizowano statystycznie i porównywano. Wyniki. Obiektywna i subiektywna skuteczność po zabiegu nie różniła się znacząco w badanych grupach i wahała się od 90,1% do 96,4%. Średni czas operacji wynosił odpowiednio 32,3, 28,2 i 26,4 w grupie TVT, TOT i mTOT. Średni czas hospitalizacji wynosił 2,51 dnia. Średni czas podtrzymania cewnika był znacząco wyższy w TVT niż w innych grupach. W grupie TVT całkowita częstość występowania powikłań wynosiła 13.4% i była znacząco wyższa niż w TOT i mTOT (9,3% i 8,6%, resp.). Wnioski. TVT, tot i mTOT są wysoce skutecznymi i bezpiecznymi metodami w leczeniu WNM. Nie ma różnic w skuteczności metod z nieco wyższym odsetkiem powikłań w grupie TVT.
1. Wprowadzenie
wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) u kobiet jest powszechną chorobą na całym świecie. Powoduje wiele problemów psychospołecznych i generuje znaczne koszty do budżetu zdrowia w wielu krajach. W 1993 DeLancey jako jeden z pierwszych badaczy doszedł do wniosku, że jego patofizjologia wiąże się z wadą szyi pęcherza moczowego i cewki moczowej ze względu na wiotkość otaczających tkanek i niewydolność zwieracza wewnętrznego cewki moczowej . Na rozwój WNM mogą wpływać różne czynniki. Najbardziej znane są porody pochwy, nadwaga i otyłość, zaburzenia hormonalne i osłabienie mięśni przepony miednicy. Pierwszym wyborem leczenia WNM jest leczenie zachowawcze, którego głównymi elementami są modyfikacje stylu życia (aktywność fizyczna, nawyki żywieniowe i utrata masy ciała), ćwiczenia kontroli pęcherza moczowego i trening mięśni dna miednicy (PFMT). W przypadku braku efektów w leczeniu zachowawczym, w tym leków i fizjoterapii, konieczne jest leczenie chirurgiczne. Oprócz technik otwartych, takich jak kolposuspensja Burcha, obecnie najczęściej stosowane są metody małoinwazyjne. Ich celem jest zawieszenie szyi pęcherza moczowego i cewki moczowej przy użyciu materiałów syntetycznych, tzw. procy. Nieprawidłowe ustawienie cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego implikowało możliwość wprowadzenia metody korygowania tego stanu i w 1996 roku Ulmsten i współpracownicy opublikowali raport opisujący technikę TVT (tension-free vaginal tape) w leczeniu WNU . Kilka lat później opisano metodę tot (transobturator tape), w której taśma jest przeprowadzana między otworami zasuwającymi. Obie metody są obecnie powszechnie akceptowanymi metodami chirurgicznego leczenia WNM. Wariant transobturator stał się jednak bardziej popularny w dzisiejszych czasach ze względu na podobną szybkość utwardzania ze stosunkowo mniejszymi komplikacjami.
2. Cel pracy
celem pracy jest ocena porównawcza wyników leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet stosujących taśmę dopochwową bez napięcia (TVT), taśmę dopochwową bez napięcia (tot) oraz własną modyfikację TOT (mTOT). Badanie opiera się na ponad 10-letnim doświadczeniu z jednego ośrodka.
3. Materiały i metody
w latach 2001-2012 w Klinice Urologii w Zabrzu za pomocą zawiesin śródcewkowych leczono 527 kobiet z WNM. Wiek pacjentów wahał się od 45 do 64 lat, średnio 55,1 roku. Wszyscy pacjenci przed leczeniem zostali dokładnie zbadani, a rozpoznanie WNM i kwalifikację do leczenia chirurgicznego ustalono na podstawie badania fizykalnego, analizy moczu i posiewu moczu, ultrasonografii jamy brzusznej i badań urodynamicznych w formie badania ciśnieniowo-przepływowego. 456 pacjentów (86,5%) miało czystą postać wysiłkowego nietrzymania moczu. Pozostałe 71 (13.5%) stwierdzono mieszane nietrzymanie moczu (ang. mixed urinary incontinence, MUI) z elementem nietrzymania parcia. Opcja leczenia została wybrana dla pacjentów według rutynowej metody stosowanej w oddziale w czasie przyjmowania i leczenia pacjentów. Pacjentów podzielono na trzy grupy badawcze w zależności od rodzaju zabiegu chirurgicznego (Tabela 1). Grupa I stanowiła 142 pacjentów (26,9%) operowanych techniką klasyczną TVT. Leczono je w latach 2001-2005. Grupa II składała się z 129 pacjentów (24.5%), którzy przeszli zabieg TOT w latach 2002-2009, stosując oryginalne zestawy dedykowane do tego typu zabiegów. W grupie III znalazło się 256 kobiet (48,6%), które w latach 2004-2012 przeszły TOT z własną modyfikacją. W tej grupie zamiast oryginalnej taśmy dedykowanej do TOT zastosowano samoprzylepną taśmę z siatki polipropylenowej przeznaczoną do naprawy przepuklin brzusznych. Został on przygotowany tuż przed zabiegiem przez operatora z Dallop PP TDM KTM mesh (Rys. 1, 2 i 3). Wszystkie zabiegi TOT wykonano przy użyciu igły Stamey. Zabiegi były wykonywane przez trzech różnych operatorów z podobnym doświadczeniem w operacyjnym leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Większość zabiegów wykonywano w znieczuleniu rdzeniowym (502, 95,3%), a pozostałe w krótkim znieczuleniu ogólnym ze wskazań anestezjologicznych. Kobiety z MUI po zabiegu poddano leczeniu farmakologicznemu lekami przeciwmuskarynowymi. Ocenę pooperacyjną wykonywano po jednym, trzech miesiącach, a następnie co 6 miesięcy po zabiegu. Subiektywny wskaźnik wyleczenia oceniano na podstawie satysfakcji pacjentów z operacji interpretowanej jako wskaźnik sukcesu zgłaszany przez pacjenta. Pacjenci odpowiedzieli na krótki kwestionariusz składający się z trzech możliwych odpowiedzi: (a) jestem bardzo zadowolony z wyników leczenia, (b) jestem raczej zadowolony z wyników leczenia i (c) nie jestem zadowolony z wyników leczenia. Odpowiedzi a) i b) interpretowano jako sukces związany z pacjentami. Obiektywną szybkość utwardzania oceniano na podstawie testu na kaszel i jednogodzinnego testu na podkładkę. Całkowicie suchy pad po 1 godzinie normalnej aktywności dziennej interpretowano jako wynik negatywny. W trakcie obserwacji wszyscy pacjenci zostali poddani badaniu fizykalnemu, analizie moczu i ocenie ultrasonograficznej objętości resztkowej po zabiegu. Okres obserwacji wynosił 6-130 miesięcy. Wszystkie dane zostały przeanalizowane statystycznie za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Do analizy zmiennych ciągłych bez rozkładu normalnego użyto testu nieparametrycznego-Manna-Whitneya. Do analizy zmiennych kategorycznych użyto. Badanie statystyczne zostało przeprowadzone przy pomocy programu Statistica Statsoft v 9.0. wartości <0,05 uznano za istotne statystycznie.
wprowadź igłę Stamey przygotowaną do zabiegu mTOT.
4. Wyniki
pierwszą ocenę stopnia wyleczenia uzyskano po miesiącu od zabiegu(Tabela 2). Analizowano obiektywne (test kaszlu i 1-godzinny test padu) oraz subiektywne (zadowolenie Pacjenta) wskaźniki wyleczenia. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w skuteczności zabiegu chirurgicznego pomiędzy badanymi grupami. W zależności od kryteriów wyleczenia skuteczność wynosiła od 90,1% do 95,3%, przy czym najwyższe wartości dotyczyły satysfakcji pacjentów.
trzy miesiące po zabiegu przeprowadzono drugą ocenę (Tabela 3). Zarówno subiektywne, jak i obiektywne wskaźniki wyleczenia były nieco wyższe niż 2 miesiące wcześniej i wahały się od 90,8% do 96,4%. Nie zaobserwowano istotnych różnic pomiędzy grupami badanymi.
Ostatnia ocena skuteczności została przeprowadzona 6 miesięcy po zabiegu i zawierała te same metody, co wcześniej (Tabela 4). Subiektywne i obiektywne wskaźniki wyleczenia wahały się od 91,5% do 96,4% bez żadnych różnic między badanymi grupami.
czas zabiegu wynosił od 20 do 42 minut, średnio 32, 3, 28, 2 i 26, 4 odpowiednio w TVT, TOT i mTOT. Nie stwierdzono różnic statystycznych między badanymi grupami. Czas hospitalizacji wynosił od 2 do 5 dni, średnio 2,51 Dnia Bez istotnych różnic pomiędzy grupami.
średni czas podtrzymania cewnika w grupie i (TVT) wynosił 1,84 dnia i był znamiennie wyższy niż w grupach TOT i mTOT (1,58 i 1,52, resp.). Nastąpiło to prawdopodobnie z powodu wyższego odsetka urazów pęcherza moczowego w grupie TVT.
nie stwierdzono istotnych powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych w badanych grupach, które wymagały ponownego otwarcia. Uraz pęcherza moczowego, de novo OAB (objawy nadreaktywności pęcherza moczowego), zalegający mocz >100 mL oraz wytłaczanie taśmy analizowano jako powikłania wewnątrz – i pooperacyjne (Tabela 5). W grupie TVT całkowita częstość występowania powikłań wyniosła 13,4% i była istotnie wyższa niż w grupie TOT i mTOT(9,3% i 8,6%, resp.). Analiza poszczególnych powikłań wykazała, że jedyną statystyczną różnicę obserwowano w częstości urazów pęcherza moczowego w czasie operacji i była najwyższa w grupie TVT (4,2%); wystąpiła tylko w nielicznych przypadkach w TOT i mTOT (0.7% w obu przypadkach). De novo OAB wystąpił u 3,5-4,7% bez różnic między grupami i był leczony farmakologicznie po zabiegu chirurgicznym. W badaniu USG jamy brzusznej podczas obserwacji u 2,3-4,9% wykryto pozostałości moczu powyżej 100 mL. Wytłaczanie taśm zostało wykryte w 5 przypadkach w całej badanej grupie bez istotności statystycznej między grupami.
Analiza TVT i tot w sumie (zarówno TOT, jak i mTOT) została również przeprowadzona w 6.miesiącu po operacji (Tabela 6). Nie wykazał on statystycznej różnicy między TVT A TOT w sumie zarówno w subiektywnych, jak i obiektywnych wskaźnikach wyleczenia, ale wykazał wyższy odsetek powikłań w grupie TVT o znaczeniu statystycznym.
porównano TOT i mTOT również w 6. miesiącu po leczeniu(Tabela 7). Nie ujawnił żadnych różnic w szybkości wyleczenia i powikłań między kobietami operowanymi klasycznym TOT i TOT z naszą własną modyfikacją opisaną powyżej.
5. Dyskusja
Literatura światowa donosi, że TOT stał się teraz nieco bardziej popularny, głównie ze względu na podobną skuteczność i nieco niższy wskaźnik powikłań . Opublikowane badania pokazują około 80-85% skuteczności metody TVT . Najczęściej zgłaszanymi powikłaniami tej metody są perforacja pęcherza moczowego, zaburzenia krwawienia i nagłe nagłe oddawanie moczu . Opublikowana skuteczność techniki TOT jest podobna, z nieco mniejszym odsetkiem powikłań . Ze względu na preferencje ośrodków wykonujących takie procedury i preferencje poszczególnych operatorów liczba porównań naukowych obu metod jest niska. Nie istnieją również ujednolicone metody obserwacji w analizowanych grupach pacjentów. W zależności od badania, poziomu zadowolenia pacjentów, wyników standaryzowanych kwestionariuszy, testów padów lub wyników badań urodynamicznych poddano analizie w ocenie skuteczności. W związku z tym istnieje kilka meta-analiz porównujących skuteczność obu metod. W prospektywnym randomizowanym badaniu porównującym skuteczność TOT i TVT, w oparciu o analizę 70 przypadków, uzyskano porównywalną skuteczność obu technik chirurgicznych, z krótszym czasem operacji i ryzykiem uszkodzenia pęcherza moczowego na korzyść TOT . Włoscy badacze, na podstawie analizy porównawczej 148 pacjentów, nie wykazali różnicy istotności statystycznej w obu grupach-skuteczności i szybkości powikłań. W najnowszych publikacjach z 2013 roku autorstwa Darabi et al., nie wykazano istotnych różnic w skuteczności i bezpieczeństwie w obu grupach, z wyjątkiem czasu podtrzymania cewnika pęcherza moczowego po zabiegu chirurgicznym . Istnieje kilka analiz opartych na wskaźniku sukcesu związanego z pacjentem, tak samo jak subiektywny wskaźnik wyleczenia w powyższym artykule. Na przykład analiza Brytyjska z 2012 r .w prospektywnym randomizowanym badaniu kontrolowanym wykazała 73% wskaźnik sukcesu dla TOT zgłaszanego przez pacjentów. Duża analiza porównawcza 1000 przypadków SUI leczonych TOT i TVT wykazała subiektywne wskaźniki wyleczenia w zakresie od 85 do 96% i obiektywną skuteczność w zakresie 86-91% . W oparciu o 5-letnią ocenę tot opublikowano w 2013 r .badanie, które wykazało subiektywne i obiektywne wskaźniki wyleczenia na poziomie około 90%.
zjawisko objawów de novo OAB jest w dużej mierze dyskutowanym pooperacyjnym powikłaniem śródcewkowym. W niektórych badaniach odnotowano objawy nagłego nagłego wystąpienia zespołu de novo U 4-33% operowanych pacjentów . Myląca rola może również odgrywać spontaniczny rozwój OAB związanego z wiekiem u pewnego odsetka kobiet. W naszym badaniu de novo OAB zaobserwowano w mniej niż 5% przypadków i skrócony w czasie leczenia farmakologicznego.
przeprowadzono również ocenę wyników leczenia pacjentów z mieszanym nietrzymaniem moczu za pomocą zawiesin śródcewkowych. Autorzy koreańscy stwierdzili w 2003 r., że leczenie TVT i TOT zmniejszyło odsetek dziennego nietrzymania moczu z powodu pilności u tych pacjentów, z większą skutecznością w grupie TVT. Potwierdziło to fińskie badanie z 2013 r., w którym 70% pacjentów z objawami nadaktywności wypieracza zadeklarowało poprawę po operacji; nie było znaczącej różnicy między dwiema technikami operacyjnymi. Metaanaliza amerykańskich naukowców z 2007 roku, oparta na 492 przypadkach, nie wykazała znaczących różnic w skuteczności obu metod. Stwierdzono, że niewielka liczba doniesień nie pozwala jednoznacznie stwierdzić, czy którakolwiek z tych metod jest skuteczna w leczeniu nietrzymania moczu o mieszanej etiologii .
głównymi różnicami ekonomicznymi między tymi trzema metodami były koszty materiałów użytych w procedurze. W mTOT zastosowaliśmy taśmę wykonaną z oryginalnej siatki używanej do naprawy przepuklin. Jedna taśma do mTOT z niej wykonana kosztuje około 10 EUR. Oryginalna taśma TOT w Polsce kosztuje około 170 euro.
6. Wnioski
(i)wszystkie zabiegi sling są skuteczne w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, a w 6 miesiącu po zabiegu osiągnięte wskaźniki wyleczenia wahają się od 91,5% do 96,4% w subiektywnych i obiektywnych parametrach skuteczności.ii) nie ma różnic w skuteczności leczenia WNP między TVT, TOT i samo-modyfikacją TOT.iii) istnieje nieco większe ryzyko urazu pęcherza moczowego podczas zabiegu TVT niż w TOT i mTOT.iv) samo-modyfikacja TOT, która składa się z samodzielnie przygotowanej taśmy polipropylenowej zamiast oryginalnej taśmy, jest tak samo skuteczna i bezpieczna jak oryginalna TOT przy niższych kosztach procedury.(v) procedury procy w leczeniu WNM są bezpieczne i nie powodują poważnych powikłań.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.