Discussion
Les résultats de cette étude prospective multicentrique et indépendante évaluant les performances du test ALPHA-HUAg dans une région endémique pour H. capsulatum, montrent que le test a une spécificité très élevée (97%), il est facile à réaliser sur site sans avoir besoin de des équipements de laboratoire sophistiqués et donc plus rapides que les autres méthodes. Cependant, il manque de sensibilité globale (67%) par rapport aux dernières générations centralisées de HUAg. Cependant, les rapports de probabilité obtenus à partir de nos données montrent que les patients atteints de VIH et de PDH sont 27 fois plus susceptibles de présenter un ALPHA-HUAg positif.
Une sensibilité plus élevée (79,3 %) mais une spécificité plus faible (75,7 %) pour l’ALPHA-HUAg a été rapportée dans une étude rétrospective comprenant une population immunodéprimée mixte et utilisée comme étalon d’échantillons d’urine de référence jugés positifs par le test de MiraVista-HUAg et des témoins sains. Une autre étude au Brésil a rapporté une sensibilité de 100% et une spécificité de 92,9% pour l’ALPHA-HUAg dans 8/78 cas avérés de PDH chez les patients atteints du SIDA. La sensibilité et la spécificité de l’ALPHA-HUAg trouvées dans cette étude sont plus élevées que dans un rapport précédent (sensibilité 22,7% et spécificité 30%) chez un sous-ensemble de patients présentant des cas d’histopathologie prouvés ou positifs en culture d’histoplasmose et de témoins sains. Nous avons également trouvé une sensibilité et une spécificité plus élevées de l’ALPHA-HUAg que dans une étude réalisée par MiraVista (sensibilité 44% et spécificité 84%) en utilisant 50 échantillons d’urine positifs avec leur dosage, 25 urines de volontaires sains et 25 de patients atteints d’histoplasmose écartée comme étalon de référence. Une autre étude, utilisant un kit plus récent d’IMMY (IMMY H. capsulatum GM EIA), disponible dans le commerce mais à notre connaissance non approuvé par la FDA, a utilisé comme étalon d’urines de référence déterminées comme positives par MiraVista-HUAg et a rapporté une sensibilité et une spécificité similaires (64,5% et 99.8%) à la présente étude et a également signalé une amélioration de la sensibilité (80,7%) en abaissant la coupure diagnostique. Nous reconnaissons qu’en utilisant l’EIA GM d’IMMY H. capsulatum, nous aurions pu observer une sensibilité plus élevée de l’HUAg, mais nous avons choisi de tester l’EIA d’ALPHA Histoplasma car elle est approuvée par la FDA et donc susceptible d’être approuvée dans notre région et dans d’autres régions.
En comparaison avec les études utilisant différents kits HUAg pour le diagnostic de la PDH, la sensibilité retrouvée chez le nôtre est plus faible. Récemment, un rapport multicentrique a montré une sensibilité de 92.4% sur 38 patients atteints de PDH utilisant le HUAg de dernière génération de MiraVista et une spécificité de 99% estimée à partir de sujets sains et d’échantillons d’urine de patients infectés par des champignons non. Les Centers for Disease Control and Prevention aux États-Unis ont développé un test d’antigène urinaire qui a été validé dans une population du sida en Colombie comprenant 28/106 patients atteints d’histoplasmose prouvée par culture et a montré une sensibilité de 84% et une spécificité de 94% en utilisant des échantillons de volontaires sains ou diagnostiqués avec d’autres maladies infectieuses.
Quel que soit le kit HUAg utilisé, nos résultats sont difficiles à comparer avec les études précédentes, principalement en raison de la conception de notre étude. Les études susmentionnées utilisent l’urine du sujet sain comme témoin, ne précisent pas pourquoi la maladie était suspectée et mélangent souvent la population immunodéprimée et n’offrent presque aucune information clinique. Cependant, nous pensons que la faible sensibilité de l’ALPHA-HUAg trouvée dans cette étude s’explique en grande partie par le kit lui-même, la conception distinctive de l’étude et l’utilisation d’une norme de référence différente pour estimer la précision du diagnostic. Cependant, d’autres facteurs peuvent avoir contribué car c’est la grande diversité des souches de H. capsulatum dans notre région, donc les performances différentes du test en dehors de l’Amérique du Nord. Cette possibilité a déjà été abordée lors d’une épidémie d’histoplasmose due à une souche de classe 6 du clade d’Amérique latine dans une colonie de chauves-souris fruitières qui s’est révélée négative à l’antigène de MiraVista mais a été détectée expérimentalement chez des souris infectées par la même souche. Les mêmes auteurs ont précédemment confirmé l’utilité de l’antigène MiraVista chez des patients du Panama infectés par le même clade d’Amérique latine, une souche de classe 6. Cependant, la performance de l’ALPHA-HAUg est moins étudiée dans cette région; bien que le rapport du Brésil ait indiqué une sensibilité à 100%, aucune information n’a été fournie concernant les souches infectantes. De plus, en comparant les caractéristiques cliniques des patients avec des résultats IMMY-HUAg faussement négatifs avec ceux considérés comme des vrais positifs, nous avons trouvé un nombre de CD4 plus élevé, des transaminases hépatiques plus faibles et une déshydrogénase lactique; cela peut être lié à une charge fongique plus faible et à une invasion tissulaire moindre. Au contraire, les cas de faux négatifs IMMY-HUAg, présentés plus fréquemment avec d’autres OIs ou une malignité liée au SIDA (6/28, dont quatre en PDH prouvée en culture) qui ont pu interférer avec les performances de HUAg, bien qu’ils n’aient pas été signalés auparavant.
Dans cette étude, nous avons trouvé une prévalence élevée de PDH prouvée (29,5%), en utilisant notre définition de cas suspecté et une évaluation clinique et de laboratoire approfondie, ce qui se reflète par des valeurs prédictives positives élevées de notre test dans notre étude. Ceci doit être pris en compte lors de l’interprétation des résultats, car l’utilité du test peut varier en fonction de la prévalence de la maladie et de l’indice suspect du médecin qui demande le test.
Nous avons analysé les composants individuels de notre étalon de référence, à noter la moelle osseuse, ont montré une sensibilité plus élevée que l’IMMY-HUAg, tandis que les hémocultures et l’examen histopathologique étaient similaires. Les cultures de moelle osseuse sont un échantillon précieux pour le diagnostic de la PDH et d’autres maladies similaires (tuberculose disséminée ou MAC disséminée), mais malheureusement — bien que les complications soient rares et que la douleur soit classée comme faible à modérée — les médecins et les patients la perçoivent comme une procédure douloureuse et invasive. Nous avons peut-être observé une sensibilité plus élevée car nous avons inclus de nombreux patients présentant des anomalies hématologiques, la situation dans laquelle est considérée comme plus utile.
Nous considérons parmi les points forts de cette étude, le fait que nous nous sommes concentrés sur une seule population immunodéprimée puisque la plupart des études mélangent des receveurs de greffe et des patients immunocompétents. De plus, nos cas étaient principalement des PDH puisque la majorité résultait de cultures de sang et de moelle osseuse, tandis que les études précédentes incluaient une maladie plus localisée sous forme d’affection pulmonaire dans laquelle la sensibilité du HUAg diminue. De plus, nous nous sommes écartés d’une définition clinique des cas suspects de PDH qui reflète le raisonnement clinique quotidien qui déclenche l’approche diagnostique et nous a permis d’évaluer ALPHA-HUAg dans un scénario réel. Enfin, nous pensons que la spécificité élevée de l’ALPHA-HUAg observée dans cette étude est l’information la plus précieuse, car contrairement à de nombreuses évaluations précédentes, la spécificité a été calculée à partir de PDH-négatif au lieu de contrôles sains. Cela a mis au défi l’ALPHA-HUAg de différencier la PDH des autres OI ressemblant et même des co-infections; ces scénarios cliniques sont très fréquents et difficiles lors du traitement des patients atteints du VIH. À cet égard, nous considérons que la majorité des cinq patients atteints de PDH écartée présentant un HUAg positif étaient en effet des faux positifs car nous avons trouvé un diagnostic alternatif chez trois d’entre eux et un traitement dirigé a conduit à la résolution clinique. Il est à noter que deux de ces cas ont été diagnostiqués avec une cryptococcose disséminée prouvée par culture. Bien que des réactions croisées avec d’autres infections fongiques aient été rapportées pour le HUAg, l’infection à Cryptococcus neoformans n’est pas rapportée parmi elles. Cela justifie une étude plus approfondie car les deux EI sont fréquents chez les patients atteints du VIH et un traitement de consolidation antifongique ciblé est nécessaire pour éviter les échecs de traitement.
Au cours de l’approche diagnostique de cette étude, nous avons trouvé 66 patients présentant une autre tumeur maligne de l’OIs et définissant le SIDA, dans neuf cas, des patients co-infectant ou coexistant avec une PDH éprouvée. Par conséquent, il convient de noter que, bien que les techniques non culturales telles que le HUAg soient non invasives et fournissent des résultats plus rapides, dans la population séropositive, l’approche basée sur la culture et l’échantillonnage des tissus pour l’examen histopathologique ne doivent pas être remplacés.
Notre étude a quelques limites: malgré un bilan diagnostique agressif, nous avons peut-être raté certains cas en raison de la biologie de la maladie et du manque de sensibilité des cultures fongiques actuelles. De plus, nous n’avons pas effectué de tests par sonde moléculaire comme recommandé pour les cultures positives afin de distinguer de Sepedomium spp et Chrysosporium spp, des champignons avec des macroconidies similaires à H. capsulatum. Cependant, ces champignons saprophytes causent rarement une infection disséminée chez l’homme, et la plupart des rapports proviennent d’échantillons respiratoires ou sont considérés comme des contaminants. Enfin, bien que suggéré dans le cadre de l’approche diagnostique, nous n’avons pas effectué de test d’anticorps histoplasmiques, car il n’était pas facilement disponible, et nous nous attendions à une faible sensibilité dans la population séropositive. De plus, nous n’avons pas évalué les antécédents d’aliments provoquant la coloration de l’urine, la consommation de caféine et la consommation d’acétaminophène et d’acide acétylsalicylique; ceci est pertinent puisque le fabricant cite ces substances comme provoquant un effet « inconnu » sur la performance du test. Enfin, nous n’avons pas évalué le délai d’exécution des résultats, car les tests ALPHA-HUAg ont été effectués dans le laboratoire central et traités par lots. Cependant, notre expérience avec l’utilisation sur place du test a été positive; il était facile à standardiser, ne nécessitait qu’une courte formation de technicien et le délai de traitement pour un lot entier était d’environ quatre heures. Ainsi, nous pensons qu’il peut être effectué dans la plupart des hôpitaux de deuxième et troisième niveau en Amérique latine.
En conclusion, ALPHA-HUAg est un test utile pour le diagnostic de la PDH — chez les patients présentant un niveau élevé de suspicion dans les régions endémiques pour H. capsulatum – et peut favoriser un traitement antifongique ciblé précoce, améliorant ainsi le pronostic de ces patients VIH fragiles. Néanmoins, l’approche basée sur la culture devrait s’appliquer simultanément car les co-infections sont fréquentes et un résultat négatif d’ALPHA-HUAg ne rejette pas la PDH chez les patients des régions endémiques pour H. capsulatum.