Plus de 20 ans d’expérience avec l’homogreffe aortique dans le remplacement de la valve aortique pendant l’endocardite infectieuse aiguë†

INTRODUCTION

Les homogreffes aortiques ont été suggérées comme le meilleur substitut valvulaire au remplacement valvulaire aortique (RVA) dans le cadre de l’endocardite infectieuse aiguë (AIE) de la valve aortique, en raison de leur résistance intrinsèque à l’infection, en particulier en présence d’abcès périannulaire. Néanmoins, la complexité de l’intervention, la disponibilité réduite et, enfin, le souci de détérioration structurelle dans le temps ont limité leur utilisation généralisée.

Le but de cette étude était d’évaluer l’expérience de plus de 20 ans avec l’implantation d’homogreffe aortique chez des patients atteints d’endocardite aortique aiguë avec une attention particulière aux prédicteurs de la survie à long terme et de la réopération d’homogreffe.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Entre janvier 1990 et décembre 2014, 363 patients ont subi une chirurgie de la valve aortique pour AIE à l’Hôpital St Luc à Bruxelles: 290 d’entre eux (79,9%) ont subi une AVR (214 valves biologiques, 71 prothèses mécaniques et 5 autogreffes) et 73 (20,1%) une réparation valvulaire aortique. Une homogreffe aortique a été implantée chez 112 patients (38,6 %) représentant la cohorte de l’étude. L’indication chirurgicale et le choix du substitut de la valve aortique ont été discutés ensemble par notre équipe chirurgicale. La plupart des homogreffes ont été implantées par deux chirurgiens (Gebrine El Khoury et Jean Rubay) pendant la période d’étude. L’approche générale de notre groupe peut être décrite comme suit. Lorsque l’endocardite induit une lésion limitée et localisée à la cuspide normale (p. ex. perforation de la cuspide et pas de dégénérescence calcique), la valve a généralement été réparée avec un patch péricardique. Les valves biologiques et mécaniques ont généralement été privilégiées, en fonction de l’âge du patient, en cas d’infection limitée à la valvule ou en cas d’abcès lorsque l’homogreffe aortique n’était pas disponible. Les homogreffes aortiques ont été préférées dans la plupart des endocardite indigènes et prothétiques où l’infection s’étendait au-delà de la valve vers l’anneau aortique et la structure cardiaque environnante.

Les caractéristiques des patients et les données opératoires

Les caractéristiques démographiques des patients de l’étude sont résumées dans le tableau 1. Quarante-six patients (41,1%) présentaient une infection par une endocardite valvulaire prothétique (EVP) et 66 (58,9%) par une endocardite valvulaire aortique native (EVN). Les patients atteints d’EVP étaient plus âgés que ceux atteints d’EVP (64,6 ± 1,5 vs 54,2 ± 1,7, P < 0,001), présentaient une incidence plus élevée d’abcès (65,2 vs 43,9%, P = 0,03) et une prévalence plus élevée d’interventions concomitantes (40,9 vs 20,0%, P = 0.02), et la technique d’implantation d’homogreffe la plus courante était la racine autoportante (86,9 vs 50,8%, P< 0,001). Lors de l’évaluation de l’écho cardiaque préopératoire, 45 patients (40,1%) ont reçu un diagnostic d’abcès. Cependant, à la chirurgie, un abcès a été trouvé chez 59 (62,7%) patients, 65,2% (n = 30) de la PVE et 43,9% (n = 29) de la NVE.

A causative organism was identified in 101 patients (90.2%), whereas 10 patients (8.9%) avaient des hémocultures négatives.

Le diagnostic d’endocardite infectieuse était basé sur des résultats cliniques, échographiques et biologiques selon les critères révisés de Duke. La chirurgie a été indiquée selon les directives les plus récentes de l’American Heart Association / American College of Cardiology (ACC / AHA) à chaque instant; une intervention chirurgicale urgente a été envisagée pour les patients présentant un choc cardiaque ou septique, une régurgitation valvulaire sévère, des végétations larges et mobiles, un abcès périannulaire, une insuffisance cardiaque progressive, une embolie systémique ou une résistance au traitement antibiotique. La proportion des différentes indications opératoires est illustrée dans le tableau 1.

Les récidives d’infection valvulaire ont été classées selon les Lignes directrices 2015 de la Société européenne de Cardiologie (ESC) sur la prise en charge de l’endocardite infectieuse (la rechute désigne un épisode répété d’endocardite causé par le même micro-organisme, alors que la réinfection est un nouvel épisode causé par un micro-organisme différent).

Techniques opératoires

La plupart des opérations ont été réalisées par une sternotomie médiane, un pontage cardiopulmonaire standard et une cardioplégie à sang chaud; la cardioplégie froide a été utilisée chez 23 patients (20,5%) et surtout dans la toute première période de l’étude (jusqu’à fin 1999).

L’objectif principal de la chirurgie était d’enlever complètement tous les tissus infectés et de reconstruire les structures cardiaques endommagées. Les techniques d’implantation sous-coronaire et d’inclusion de cylindres ont été principalement utilisées au cours de la première période de l’étude et lorsqu’aucun abcès ne compliquait la chirurgie; chaque fois qu’un abcès était présent, la technique de choix était l’implantation de racines autoportantes.

Les homogreffes ont toutes été cryoconservées et fournies par la Banque européenne d’homogreffes (EHB, Bruxelles, Belgique).

Suivi

Les données de suivi clinique ont été recueillies par un questionnaire envoyé à tous les patients. Lorsque le questionnaire n’était pas retourné ou incomplet, un contact téléphonique était établi avec le patient ou le médecin référent. Les données sur les hospitalisations subséquentes et les visites de routine ont été recueillies à partir des dossiers hospitaliers et des rapports des cardiologues. Le temps de suivi a été calculé soit jusqu’au décès, soit jusqu’au dernier contact vérifié avec le patient. Le temps de suivi des événements valvulaires a été calculé jusqu’à la dernière évaluation valide de ces complications et les patients ont été censurés au moment du décès. L’exhaustivité du suivi a été calculée selon Clark et coll. et était de 93,5%. La durée médiane du suivi dans cette série est de 7,8 ans (IQR 4,7-17,6) et le suivi cumulé est de 782,5 années–patients. La morbidité et la mortalité ont été signalées conformément aux directives de la Society of Thoracic Surgeons / American Association for Thoracic Surgery / European Association for Cardio-Thoracic Surgery de 2008. La mortalité précoce était définie comme tout décès survenant pendant le séjour à l’hôpital ou au cours des 30 premiers jours suivant l’opération, tandis que tout autre décès était considéré comme un décès tardif. Les résultats cliniques d’intérêt ont été des décès précoces et tardifs, une réopération valvulaire, une endocardite infectieuse récurrente et des événements thromboemboliques et hémorragiques liés à la valve.

Analyse statistique

Toutes les variables continues ont été normalement distribuées après vérification avec le test de Shapiro–Wilk et ont été rapportées comme la moyenne ± ET. Les variables catégorielles ont été déclarées sous forme de proportions. La survie a été estimée avec un estimateur de Kaplan-Meier. Un modèle de risque proportionnel (régression de Cox) a été construit pour identifier des prédicteurs significatifs de décès précoce et tardif. Les variables significatives dans l’analyse univariable ont été incluses dans un modèle multivariable avec des variables cliniques significatives (telles que l’âge et le sexe bien qu’elles soient significatives ou non au test univariable). Le test t de Student a été utilisé pour détecter des différences significatives entre les groupes pour les variables continues et le χ2 ou les tests exacts des pêcheurs (lorsqu’une ou plusieurs des cellules avaient un nombre attendu de 5 ou moins) pour l’analyse des proportions.

Les résultats ont été considérés comme statistiquement significatifs à une valeur P à deux queues ≤0,05. Toutes les analyses ont été effectuées avec STATA 11.2 (StataCorp LP, College Station, TX, États-Unis).

RÉSULTATS

Morbidité et mortalité précoces

Onze patients (9.8%) ont nécessité une ré-exploration thoracique pour des saignements dans la période postopératoire immédiate, tandis que 1 patient (0,9%) a nécessité un pontage urgent pour des complications coronariennes ischémiques. En plus des 2 patients qui avaient un bloc auriculo-ventriculaire complet préopératoire (A-V), 11 patients (9,8%) ont eu un diagnostic postopératoire de bloc A-V complet et ont subi une implantation permanente d’un stimulateur cardiaque dans les 30 jours.

La mortalité à 30 jours pour l’ensemble de la cohorte était de 13,4 % (IC à 95 % de 7,7 à 21,1 %; n = 15). Huit patients sur 59 présentant un abcès sont décédés tôt après une intervention chirurgicale, ce qui représente un risque de décès de 13,6% sur 30 jours (IC à 95% de 6,0 à 24,9%) en présence d’un abcès. En revanche, 7 des 53 patients sans abcès sont décédés prématurément pour un risque de décès de 13,2% (IC à 95% de 5,4 à 25,3%). La différence de mortalité à 30 jours entre ces deux groupes n’était pas statistiquement significative (P = 0,9). De même, 9 des 46 patients atteints d’EVP sont décédés tôt après une intervention chirurgicale, ce qui représente un risque de décès de 17,4% à 30 jours en présence d’EVP. Dans le groupe des NVE, 6 des 66 patients sont décédés tôt pour un risque de décès de 9,1% à 30 jours. De même, la différence de mortalité précoce entre ces deux groupes n’était pas statistiquement significative (P = 0,15). Lors d’une analyse de régression de Cox univariable, aucun âge, sexe, EVP, présence d’un abcès, technique d’implantation d’homogreffe, procédures associées et agent pathogène causal n’étaient des prédicteurs significatifs de la mort précoce.

Mortalité tardive

Deux patients ont perdu leur suivi; par conséquent, 95 patients (84,8%) étaient disponibles pour une analyse à long terme.

La mortalité tardive pour l’ensemble de la cohorte était de 28,4 % (n = 27); un décès « cardiaque » a été diagnostiqué chez 11 patients (40,7 %). La survie globale à long terme était donc de 80,1 % (IC à 95 % 71.3–86.4%), 73.9% (95% CI 64.5–81.3%), 63.6% (95% IC 52,4–72,8%) et 53,8% (IC à 95– 40,6-65,3%) à 1, 5, 10 et 15 ans, respectivement.

Lors de l’analyse de régression de Cox univariable de l’ensemble de la cohorte, seul l’âge était un prédicteur significatif de décès tardif (HR 1,04, IC à 95% 1,02–1,07, P = 0,01), alors que l’abcès, le sexe féminin, l’agent pathogène causal et l’endocardite valvulaire prothétique ne l’étaient pas.

Cependant, si l’on considère uniquement les patients ayant survécu à la période périopératoire, l’abcès était un facteur de risque important de mortalité tardive. Néanmoins, une proportion plus élevée de femmes et de valves prothétiques ont été trouvées dans le groupe des abcès par rapport à celui du groupe des abcès sans (29,4 vs 7%, P = 0,004 et 47,1 vs 28,2%, P = 0,05, respectivement). Par conséquent, après ajustement en fonction de l’âge, du sexe et de la valve prothétique, l’abcès a été associé à une HR de 3,2 décès tardif (IC à 95% de 1,3 à 8,1, P = 0,01).

Réopérations d’homogreffe aortique

Une réopération tardive est survenue chez 16 patients (16.8%) à un temps médian de 11,6 ans (IQR 8,3–14,5) après la première opération. Une réopération a été nécessaire dans 14 cas (87,5%) pour une dégénérescence valvulaire structurelle (SVD; 3 sténoses et 11 régurgitations) et dans 2 cas (12,5%) pour un nouvel épisode d’endocardite. Aucun patient n’est décédé à la réopération.

Lors de l’analyse de régression de Cox, le jeune âge était un facteur de risque important de réintervention (HR 0,96, IC à 95% 0,92–0,99, P = 0,02), alors que la présence d’abcès, la PVE, la technique d’implantation de l’homogreffe, les procédures associées, le sexe et la récurrence de l’endocardite ne l’étaient pas.

Récidive d’endocardite

Un nouvel épisode d’endocardite est survenu chez 5 patients (5,3%): 1 sur la valve mitrale, 3 sur la valve aortique et 1 sur les deux. Quatre cas étaient une réinfection et 1 était une rechute (infection au SARM). Trois des 5 patients ont dû être réopérés, 1 a été traité médicalement et 1 est décédé d’un choc septique sans intervention chirurgicale.

Événements thromboemboliques et hémorragiques

Au cours du suivi, 7 patients (7,3 %) ont présenté un AVC ischémique, tandis que 2 (2,1 %) ont présenté un accident ischémique transitoire. De plus, 2 patients (2,1 %) ont eu un accident vasculaire cérébral hémorragique et 2 patients (2,1 %) ont eu un saignement périphérique. Le taux d’embolie artérielle et de saignements majeurs combinés était de 1,7% par patient-année.

DISCUSSION

Malgré les progrès du traitement médical, l’AIE de la valve aortique nécessite souvent une approche chirurgicale, notamment en cas d’atteinte extravalvulaire par le processus infectieux. Le traitement chirurgical dans ce contexte est toujours affecté par une mortalité et une morbidité élevées, en particulier chez les patients atteints d’une infection valvulaire prothétique. De plus, le risque de récidive reste une complication inquiétante, variant entre 2 et 6%. En raison de leur résistance naturelle à l’infection, les homogreffes sont considérées, par divers auteurs, comme le substitut valvulaire optimal, tandis que d’autres pensent que les valves prothétiques, qu’il s’agisse de xénogreffes ou de valves mécaniques, fournissent des résultats comparables ou meilleurs que les allogreffes. Cependant, jusqu’à présent, la littérature n’a pas montré de différence significative entre l’homogreffe, la prothèse biologique et la prothèse mécanique, et même les Lignes directrices du CES 2015 ne suggèrent aucune approche universelle.

Notre étude montre que, malgré la grande complexité de l’intervention et la forte incidence des abcès périannulaires, la mortalité précoce après RVA avec homogreffe dans l’endocardite aortique infectieuse aiguë (AIAE) est similaire à celle avec prothèse biologique ou mécanique comme rapporté dans d’autres séries. Klieverik et coll. ont constaté une mortalité inférieure à 30 jours, mais leur cohorte était plus jeune, avec une incidence plus faible d’abcès périvalvulaire et n’incluait pas d’endocardite valvulaire prothétique. Fait intéressant, nous n’avons trouvé aucune différence significative dans la mortalité à 30 jours entre NVE et PVE. Par conséquent, bien que la VCE soit généralement considérée comme présentant un risque plus élevé de décès précoce, l’utilisation de l’homogreffe dans notre expérience a été associée à un risque périopératoire similaire dans les deux groupes.

De plus, les principales complications postopératoires de notre série ont été la ré-exploration thoracique pour les saignements et l’implantation permanente d’un stimulateur cardiaque pour un bloc A-V complet, de même avec les résultats de Perrotta et al. sans aucune différence entre PVE et NVE.

Il est également intéressant de constater que dans notre série, aucun patient n’a subi de récidive infectieuse au cours des 30 premiers jours postopératoires et que seuls 5 patients ont présenté une récidive infectieuse au cours du suivi, dont seulement 1 était une rechute. Avec une absence de récurrence de plus de 95% à 10 ans, nous avons observé un taux de récurrence nettement inférieur à celui des séries avec l’utilisation répandue de prothèses mécaniques et de xénogreffes stentées. Ces résultats confirment notre stratégie actuelle dans la prise en charge de l’endocardite aortique aiguë. Bien que nous n’ayons pas modifié les indications générales admises pour la chirurgie, nous pensons que le timing est essentiel. En effet, une fois l’indication de chirurgie confirmée, l’opération ne doit plus être retardée. La raison d’une intervention chirurgicale précoce est principalement de réduire les complications dues à l’infection (déstabilisation hémodynamique, choc septique dû à la forte incidence d’abcès et mort subite causée par un bloc A-V terminé). Évidemment, la chirurgie est très difficile dans cette phase aiguë compte tenu de la fragilité des tissus (encore infectés) et de la localisation extravalvulaire et extracardiaque. Dans ces circonstances, le risque de contamination périopératoire et de dissémination postopératoire est important. Il est admis par certains auteurs que, dans ce cadre, l’étape la plus importante est le débridement radical et l’excision complète du tissu infecté, tandis que le choix de la prothèse joue un rôle plus petit. Si l’on considère en effet que l’AIE est souvent associée à une embolisation septique périphérique, une affection pouvant provoquer une bactériémie persistante et une rechute infectieuse précoce après l’intervention chirurgicale, on pourrait logiquement trouver dans l’homogreffe un bon allié pour lutter contre l’infection persistante.

Une préoccupation majeure pour l’utilisation de l’homogreffe est le risque de dégénérescence valvulaire dans le temps. En effet, dans notre cohorte, la principale cause de réintervention était la dégénérescence structurelle, nécessitant une intervention chirurgicale à un temps médian de plus de 10 ans. De plus, l’absence de réopération sur l’homogreffe pour toutes les causes est similaire à celle rapportée par Takkenberg et al. , bien que seulement 32% des patients de leur série aient eu une endocardite au moment de la chirurgie. L’âge plus jeune au moment de l’opération était le seul facteur prédictif de la réintervention dans notre série, évidemment en raison de l’espérance de vie plus longue des jeunes patients qui s’exposent à un risque plus élevé de dégénérescence de l’homogreffe et de réintervention. Néanmoins, compte tenu de la sécurité de la réopération selon notre expérience et du risque à long terme des prothèses mécaniques, nous considérons toujours l’homogreffe comme une bonne option chez les patients plus jeunes, notamment en présence d’un abcès. La procédure de Ross est une autre option intéressante chez ces patients atteints d’endocardite limitée à la valve aortique car elle offre probablement plus de résistance à la récidive que l’homogreffe et une meilleure durabilité. Cependant, cette option n’est pas recommandée en cas de destruction annulaire car l’absence de ce support anatomique pourrait entraîner une dilatation précoce de la jonction ventriculaire–aortique, entraînant la défaillance de l’autogreffe dans le temps.

En ce qui concerne les résultats à long terme, notre survie à 10 et 15 ans, y compris les patients nécessitant une réintervention sur l’homogreffe, est similaire à la survie rapportée dans la littérature et, si l’on considère les patients qui ont survécu après les 30 premiers jours postopératoires, est affectée négativement par la présence d’un abcès périvalvulaire (68,5 ± 7,1% vs 79.2 ± 8,0 % à 10 ans, valeur P = 0,04), comme indiqué également dans les rapports précédents. Néanmoins, la présence d’un abcès au moment de l’intervention n’était pas un prédicteur significatif d’une mort précoce. Cela pourrait nous encourager, une fois de plus, à ne pas hésiter à procéder à une intervention chirurgicale même chez des patients atteints d’endocardite extrême et décourageante. De plus, aucune différence significative de survie n’a été trouvée entre les patients ayant une RVA antérieure et ceux ayant une valve native au moment de la chirurgie (à 5 ans 77,6 ± 7,6 vs 89,7 ± 4,0% et à 10 ans 64,7 ± 13,4 vs 72,9 ± 6,7%, P = 0,8).

Enfin, nous ne pouvons pas oublier que, comme décrit dans la littérature, la sensibilité de l’évaluation d’écho préopératoire dans la détection d’abcès au cours d’AIAE est aussi faible que 80,5%. L’écho peut échouer dans des conditions telles que chez les patients avec des valves prothétiques où la qualité d’image peut être limitée par l’ombre de la prothèse elle-même, dans une infection très aiguë lorsque l’abcès est toujours constitué de tissu inflammatoire sans preuve échographique de cavité, et chez les patients avec un abcès septo-musculaire antérieur. Dans de tels cas avec la présence d’un abcès non diagnostiqué, le chirurgien peut faire face à une condition opératoire inattendue et difficile où une homogreffe pourrait être plus utile qu’une simple valve prothétique. En effet, l’homogreffe peut s’insérer plus facilement dans un tissu très enflammé et fragile par rapport aux prothèses stentées, et la foliole antérieure de la valve mitrale qui accompagne habituellement l’homogreffe peut également permettre une reconstruction plus facile de la continuité mitro-aortique éventuellement blessée par l’abcès.

Limites

Il s’agit d’une étude rétrospective couvrant une longue période où un biais de sélection est inévitable. De plus, à côté de l’indisponibilité de certaines données préopératoires, les traitements médicaux et les approches ont évolué au cours de ces deux décennies et demie. Dans le même ordre d’idées, le traitement médical à long terme était géré principalement par leurs médecins référents; par conséquent, les différences de traitement individuel et le manque de normalisation peuvent avoir un impact sur les résultats à long terme.

CONCLUSION

Dans cette étude, nous avons montré que l’utilisation d’une homogreffe aortique dans l’endocardite valvulaire aortique aiguë est associée à un risque remarquablement faible d’infection récurrente et à une survie à long terme très acceptable. Le risque de réopération dû à la SVD est important après une décennie, en particulier chez les jeunes patients. Nous pensons que l’homogreffe aortique convient parfaitement à la reconstruction de la valve aortique et des structures cardiaques endommagées par le processus infectieux et devrait être disponible en salle d’opération, en particulier dans cette condition où l’évaluation préopératoire pourrait échouer à détecter un abcès périvalvulaire.

REMERCIEMENTS

Les auteurs remercient Corinne Coulon pour son travail exceptionnel de gestionnaire de données.

Conflit d’intérêts : aucun n’a été déclaré.

ANNEXE. DISCUSSION DE LA CONFÉRENCE

Dr M. Musci (Berlin, Allemagne): Le faible taux de réinfection précoce et l’excellente absence de réinfection à long terme rapportée dans cette étude documentent le rôle exceptionnel de l’homogreffe dans le traitement chirurgical de l’endocardite infectieuse, en particulier en présence de formation d’abcès annulaire, et confirme les résultats d’études précédentes, mais plusieurs aspects doivent être mis en évidence dans cette analyse, et je voudrais concentrer la discussion sur deux points: Premièrement, quel est vraiment le meilleur choix de prothèse chez les patients endocardiques; et deuxièmement, l’incidence élevée de la détérioration de la valve structurelle des homogreffes, en particulier chez les jeunes patients.

Le premier point. L’étape la plus importante dans le traitement chirurgical de l’infection est le débridement radical et agressif de tous les tissus infectieux et l’exclusion de l’abcès myocardique de la circulation sanguine. Alors que dans la littérature, le rôle d’une prothèse semble jouer un rôle plus petit. De nombreuses études ont montré que le taux de survie et de réinfection sont indépendants, que vous utilisiez une homogreffe ou que vous utilisiez un remplacement de racine prothétique à l’aide d’une prothèse mécanique ou biologique. Ma question est donc la suivante: Dans votre étude sur 290 patients de remplacement, 62% n’avaient pas d’homogreffes faites de prothèse biologique ou mécanique. Alors, quelle est votre philosophie dans votre hôpital? Vous avez 30% d’homogreffe et 70% d’autres.

Dr Solari: Maintenant, à l’époque, notre stratégie en chirurgie est si c’est possible si l’endocardite est limitée aux folioles aortiques et que nous pouvons réparer la valve, nous réparons la valve. Si ce n’est pas possible et que vous devez changer la valve, nous choisissons sûrement une homogreffe.

Dr Musci: Pensez-vous donc que l’homogreffe est bien meilleure qu’une prothèse mécanique, comme l’a rapporté le premier auteur?

Dr Solari: Non, parce que nous croyons en une chirurgie précoce. Lorsque nous posons l’indication, l’indication chirurgicale, nous n’assistons pas, nous allons au bloc opératoire. Donc, dans ce cas, nous avons un risque élevé de contamination périphérique de l’embolisation périphérique, et dans ce cas, nous pensons que l’homogreffe est plus résistante à la réinfection. C’est le premier point. Le deuxième point est que dans le cas d’une endocardite très aiguë, d’une chirurgie très aiguë en endocardite, les tissus sont plus fragiles et nous pensons alors que l’homogreffe peut mieux convenir à la structure cardiaque.

Dr Musci: Le deuxième point est la détérioration structurelle de la valve. Tachenberg pourrait démontrer dans une analyse mathématique le temps médian de réopération, par exemple, il est de 23 ans pour un patient de 65 ans et d’environ 12 ans pour un patient de 25 ans. Ma question est donc la suivante: Que recommanderiez-vous à une patiente de 40 ans présentant une formation d’abcès?

Dr Solari: Eh bien, dans ce cas, nous avons peut-être une autre option, c’est la procédure de Ross.

Dr Musci: Eh bien, vous n’avez pas parlé de Ross dans votre étude. J’ai vu que tu as fait beaucoup de réparations.

Dr G. El Khoury (Bruxelles, Belgique): Oui – désolé, Silvia. Je veux dire, l’indication pour la procédure de Ross, au début, même si vous avez un abcès, nous avons opté pour la procédure de Ross mais le problème est que si vous avez détruit l’anneau, il n’y a plus de support pour le Ross. Nous avons donc abandonné en présence d’abcès pour faire la procédure de Ross. Nous ne procédons à la procédure Ross qu’en cas de destruction limitée de la notice chez les jeunes patients. Donc, un patient avec un abcès, je pense que d’après mon expérience, ce n’est pas idéal pour la procédure de Ross car le squelette fibreux est détruit et plus de soutien.

Dr Musci : Je suis donc d’accord avec vous. Mais que faites-vous avec une patiente de 40 ans maintenant?

Dr El Khoury : Homogreffe, si nécessaire, oui. Je veux dire, si pas moyen de faire le Ross, on va faire une homogreffe, oui.

Notes de l’auteur