Prise en charge des kystes épidermiques provenant de tissus cicatriciels | Tanger

5. Discussion

Les EC sont des kystes uniloculaires sans cloisonnement encapsulés par des tissus fibreux et tapissés par le véritable épiderme, qui comprend un épithélium squameux stratifié et kératinisé avec une couche granuleuse, similaire à celle que l’on trouve à la surface de la peau et dans l’infundibule des follicules pileux. Les kystes contiennent une matière kératinique centrale éosinophile qui comprend des produits cutanés accumulés, des débris de kératine, des protéines, du cholestérol et des lipides membranaires cellulaires. Le contenu de l’ECs a généralement une consistance ringarde et une odeur nauséabonde. Les kystes peuvent être jaunes, blancs ou avoir une couleur similaire à celle de la peau environnante, leur taille augmente généralement progressivement et sont asymptomatiques. Cependant, des infections polymicrobiennes de kystes par des organismes aérobies ou anaérobies peuvent survenir. De plus, une transformation maligne, bien que très rarement, a été rapportée. En particulier, une revue récente de la littérature a révélé 41 cas bien documentés de carcinome épidermoïde (CSC) résultant d’ECS cutanés. Le développement du CSC est susceptible d’être plus élevé dans le cas d’ECS résultant de tissus cicatriciels en raison d’une déstabilisation immunitaire locale.

Le terme « kyste d’inclusion épidermique » désigne spécifiquement un EC qui est une conséquence de l’implantation d’éléments épidermiques dans le derme. Par conséquent, les kystes d’inclusion épidermique sont des EC d’origine traumatique qui sont plus fréquents dans les zones non folliculaires de la peau, telles que les paumes, les semelles ou les fesses. Les mécanismes qui peuvent sous-tendre le développement de l’ECs comprennent le clivage incomplet de l’ectoderme cutané au stade embryonnaire, la métaplasie squameuse des cellules épithéliales colonnaires dans les canaux dilatés, la croissance vers le bas des cellules épidermiques accompagnée d’une inflammation suite à l’obstruction d’un follicule pileux, une infection par le virus du papillome humain ou la croissance de fragments épidermiques implantés dans les tissus profonds à la suite d’un traumatisme ou d’interventions chirurgicales. Les ECS d’origine non traumatique sont généralement situés dans les zones pileuses du haut de la poitrine, du haut du dos, du cou ou de la tête, car la plupart de ces lésions proviennent de l’infundibulum folliculaire.

Une cicatrice mature, qui est le produit final de la cicatrisation normale des plaies, se caractérise par son réseau désorganisé de collagène et la perte d’appendices dermiques. Étant donné qu’il n’y a pas d’appendices épidermiques, tels que les follicules pileux et les glandes sébacées, dans les tissus cicatriciels, les EC provenant des tissus cicatriciels peuvent être d’origine traumatique plutôt que non traumatique. Les ECS sont des entités qui peuvent entraîner la formation de cicatrices chéloïdes dans les zones sensibles à la force de cisaillement du corps, telles que la poitrine, les lignes de la mâchoire, les épaules, les bras, les cuisses et les genoux. Des restes de tissus folliculaires inflammatoires, traumatiques ou non traumatiques, peuvent être piégés dans ces tissus cicatriciels, fournissant une source d’inflammation entraînant la formation d’ECs dans le tissu cicatriciel (chéloïde) (Fig. (Figue.3 BIS).3 BIS). Cette affection peut être plus fréquente chez les patients d’origine asiatique, car ils sont plus sujets à la formation de cicatrices chéloïdes. Cependant, aucun des patients de notre étude n’avait d’antécédents d’ECs avant la formation de la cicatrice et n’avait aucun antécédent de traumatisme associé à leurs cicatrices. Les patients ne se plaignaient que de sensations de démangeaisons dans les régions où se trouvaient les cicatrices, et le frottement ou le grattage de leurs cicatrices pour soulager les démangeaisons entraînait une rupture de l’épiderme; par conséquent, des éléments épidermiques étaient implantés dans le derme, conduisant à la formation d’ECs dans les tissus cicatriciels (Fig. (Figue.33B).

Les options de traitement chirurgical de l’ECs comprennent généralement la ponction et l’aspiration, la chirurgie d’excision minimale et la chirurgie d’excision totale. La ponction et l’aspiration et la chirurgie d’excision minimale conviennent aux petits kystes et provoquent une cicatrisation minimale, mais elles comportent un risque de récidive. La chirurgie d’excision totale peut enlever complètement le kyste sans risque de récidive, mais une grande cicatrice peut se former. En ce qui concerne les ECs infectés, la lutte contre l’infection doit être considérée comme une priorité, ce qui comprend l’administration d’antibiotiques par voie orale et la réalisation d’une incision et d’un drainage, si nécessaire. Cependant, en ce qui concerne les ECS résultant de tissus cicatriciels, il faut considérer que les tissus cicatriciels sont vulnérables aux processus de cicatrisation des plaies; par conséquent, les cicatrices sont susceptibles de se reproduire. La révision totale de la cicatrice, impliquant l’excision complète du tissu cicatriciel et de l’EC, est la solution principale pour l’élimination des EC et des cicatrices. Trois des patients décrits dans ce rapport voulaient à la fois retirer les cicatrices et l’ECs; ainsi, nous avons effectué une chirurgie de révision totale des cicatrices. Parfois, les patients peuvent seulement préférer le retrait de l’EC ou ils peuvent demander le retrait de l’EC et de la cicatrice sans subir de chirurgie. Dans ces deux situations, l’excision complète de l’EC peut être difficile en raison des obstacles liés au processus de cicatrisation et à la croissance du tissu cicatriciel, en particulier en ce qui concerne les cicatrices chéloïdes. Une thérapie au laser a été appliquée à la fois à la chéloïde et à la lésion kystique de l’un des cas décrits dans ce rapport, qui impliquait l’utilisation d’un laser à colorant pulsé de 595 nm pour éliminer la chéloïde, suivie de l’application d’un laser au dioxyde de carbone pour enlever la paroi du kyste. La thérapie au laser permet la manipulation et le retrait simples de la paroi du kyste, offre une vue claire et minimise la taille de la cicatrice associée à la lésion kystique. Des études antérieures ont décrit l’efficacité de la thérapie au laser, y compris le laser au dioxyde de carbone et le laser au grenat d’aluminium erbium: yttrium, dans les kystes épithéliaux, ce qui peut être une bonne alternative pour l’éradication des kystes non infectés, en particulier les gros kystes ou les kystes situés dans des zones à peau plus épaisse, ou pour les patients concernés par le résultat cosmétique. En général, les procédures de thérapie au laser pour les lésions kystiques sont les suivantes. Tout d’abord, de multiples fenestrations, créant un trou d’environ 2 à 4 mm de diamètre, sont réalisées par un dispositif laser. Deuxièmement, le contenu du kyste est extrait manuellement à travers le trou par compression numérique douce. Troisièmement, la paroi kystique restante est soit enlevée par curetage soigneux, soit ablée au laser. De plus, les lasers à colorant pulsés sont efficaces pour améliorer la texture des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes, ainsi que leur rougeur, leur taille et leur souplesse. La thérapie au laser à colorant à longue impulsion et la lumière pulsée intense sont également efficaces pour améliorer l’apparence des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes. Deux patients décrits dans ce rapport voulaient seulement que l’EC soit retirée sans chirurgie de révision totale de la cicatrice, en raison du fardeau financier associé aux procédures. Le système national d’assurance maladie de la Corée peut couvrir le traitement de la CE, mais il ne couvre pas le traitement de la cicatrice. Ainsi, certains patients qui ne peuvent pas se permettre le traitement ne subissent souvent que des procédures couvertes par le système national d’assurance maladie. Par conséquent, nous n’avons effectué que des excisions partielles du tissu cicatriciel, y compris l’ECs, sur ces 2 patients, et avons administré des injections intralésionnelles de triamcinolone aux zones cicatricielles restantes.

La prise en charge postopératoire des cicatrices est importante pour prévenir la récurrence des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes. Notre régime de gestion des cicatrices comprenait l’utilisation d’une fixation par ruban adhésif avec du ruban microporeux non étiré pendant 1 mois après l’opération et une thérapie à base de silicone, qui comprenait l’application de feuilles de gel de silicone et le port de vêtements de compression pendant 5 mois après l’opération. Le ruban microporeux non tendu est inflexible et offre un bon support de cicatrice, et il peut réduire les cicatrices hypertrophiques en imitant la cornée et en accélérant la guérison. L’occlusion obtenue à l’aide de feuilles de gel de silicone réduit l’hypertrophie cicatricielle et la tension et la stabilité des cicatrices. Les résultats d’études antérieures ont montré que les feuilles de gel de silicone sont également efficaces pour réduire l’épaississement, la douleur, les démangeaisons et la souplesse associés aux cicatrices hypertrophiques sévères. Les résultats de la plupart des essais cliniques menés à l’aide de feuilles de gel de silicone ont confirmé l’efficacité et l’innocuité de cette modalité de traitement dans la prise en charge des cicatrices. Aucun de nos patients n’a eu de récurrence de cicatrice pendant le suivi.

Notre étude présente certaines limites. Premièrement, nous avons inclus un très petit nombre de cas hétérogènes et utilisé un plan rétrospectif non aléatoire sans groupe témoin. Ainsi, d’autres études prospectives à grande échelle sont nécessaires pour surmonter les biais de sélection et les facteurs de confusion, et pour confirmer les résultats toujours favorables. Deuxièmement, tous les cas de kystes n’ont pas été pathologiquement confirmés. Nous n’avons pas pu confirmer l’EC histopathologiquement dans le cas 1, car le patient ne souhaitait pas une évaluation diagnostique plus poussée; ainsi, nous avons immédiatement procédé à une ablation au laser du kyste. Cependant, l’EC peut généralement être diagnostiquée sur la base de résultats cliniques et physiques. De plus, des études récentes ont conclu que l’identification du punctum par dermoscopie, un pore correspondant au follicule dont est issu le kyste, donne un indice du diagnostic. La présence d’un pore dans un nodule sous-cutané permet de poser le diagnostic d’EC. Dans le cas 1 de cette étude, notre dermatologue (Hae Woong Lee, MD) a trouvé le signe « pore » à l’aide d’un examen dermoscopique et l’a diagnostiqué cliniquement comme l’EC.

Chaque modalité de traitement de l’ECs et des cicatrices est bien connue, comme mentionné ci-dessus. Cependant, une EC résultant d’un tissu cicatriciel est rare et le traitement idéal n’a pas été établi. Nous avons développé un algorithme simple pour le traitement des ECS résultant de tissus cicatriciels, en tenant compte des circonstances qui peuvent survenir autant que possible (Fig. (Figue.4).4). Plusieurs points doivent être pris en compte par rapport à la gestion de cette condition. Tout d’abord, les chirurgiens et les patients doivent décider si l’EC et le tissu cicatriciel doivent être complètement enlevés. Deuxièmement, il convient d’examiner les options retenues pour la gestion de la CE. Troisièmement, la gestion postopératoire des cicatrices est nécessaire pour prévenir la récurrence des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes. En utilisant ces conseils et notre algorithme conçu, les ECS provenant de tissus cicatriciels pourraient être traités avec succès.