Présentation du cas
Un Grec de 27 ans, avec des antécédents médicaux banals, à l’exception d’une allergie à la pénicilline, a été admis dans notre service, référé par un hôpital régional, pour une enquête sur une fièvre de trois mois associée à une lymphadénopathie mésentérique, une leucocytose (25.000 / mm3 avec prédominance polymorphonucléaire) et augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) supérieure à 100 mm/h. Le patient, qui n’a signalé aucun contact étroit avec un animal, avait déjà été hospitalisé à deux reprises à l’hôpital de référence, se plaignant de fièvre associée à des rigueurs et de douleurs abdominales au garde-corps inférieur droit. L’enquête diagnostique effectuée n’avait montré qu’une lymphadénopathie mésentérique et le patient a été traité de manière conservatrice avec une antibiothérapie intraveineuse composée de ciprofloxacine et de métronidazole avec une amélioration temporelle, suivie d’une rechute après un court laps de temps.
À l’admission, la température du patient était de 39 ° C, la fréquence cardiaque était de 90bpm, la fréquence respiratoire était de 16 respirations par minute, la pression artérielle était de 120 / 80mmHg et la saturation en oxygène de l’air ambiant était de 97%. Son examen physique n’était pas remarquable, à l’exception de la sensibilité abdominale de son protecteur inférieur droit sans sensibilité au rebond. Aucune hépatomégalie, splénomégalie ou adénopathie périphérique n’a été détectée.
Une première évaluation en laboratoire a montré un nombre de globules blancs de 22,3 × 109 /L, avec des neutrophiles prédominants (80%), un hématocrite de 35%, une hémoglobine de 11.6g/dL (volume corpusculaire moyen = 82 et hémoglobine corpusculaire moyenne = 26) et 51 × 109/L de numération plaquettaire. Les temps de prothrombine et de thromboplastine partielle étaient normaux et les d-dimères étaient légèrement augmentés à 0,72 µg/ml. Les biochimies du sang, y compris l’enzyme de conversion de l’angiotensine sérique (ECA) et l’électrophorèse des protéines, étaient toutes normales. La protéine C-réactive sérique a été augmentée à 17,3 mg / dL, la VS à 80 mm / h, le fibrinogène à 851 mg / dL et la ferritine à 663 mg / dL. Les tests de la fonction thyroïdienne étaient normaux. L’analyse d’urine et l’excrétion urinaire de calcium et de protéines pendant 24 heures étaient normales. L’électrocardiogramme, la radiographie pulmonaire, l’échocardiogramme et les gaz sanguins artériels étaient également normaux. Un examen ophtalmologique détaillé comprenant un examen oculaire à lampe à fente, une fundoscopie, un test de Rose Bengale et le test de Schirmer n’a pas été révélé.
Une échographie abdominale a révélé une hypertrophie des ganglions lymphatiques mésentériques de 2,5 cm de diamètre. La tomodensitométrie thoracique et abdominale (TDM) qui en résulte a confirmé la présence d’une adénopathie mésentérique de 2.diamètre maximum de 7 cm avec un centre hypodense (Figure (Figure1A, 1A,, 1B), 1B), sans preuve d’inflammation intestinale ou d’hépatosplénomégalie, avec perfusion vasculaire normale des organes abdominaux, absence de lymphadénopathie médiastinale, ascite, épanchements pleuraux ou péricardiques.
Tomodensitométrie de l’abdomen du patient (A et B): Une adénopathie mésentérique de 2.un diamètre maximal de 7 cm avec un centre hypodense a été détecté (flèches blanches)
Tous les ensembles d’hémocultures (au moins six), les cultures d’urine et de selles et l’examen des ovules et des parasites étaient négatifs. Les anticorps contre l’hépatite A, B, C, coxsackie, le virus orphelin cytopathique entérique, le virus de l’herpès simplex, le virus d’Epstein–Barr, le cytomégalovirus, le virus de l’immunodéficience humaine, le virus lymphotrope T humain-1 et le virus-2, Yersinia enterocolitica et Entamoeba histolytica, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Leishmania donovani, Coxiella burnetii et Rickettsia conorii étaient négatifs. Les tests de Wright et de réactif plasmatique rapide étaient également négatifs, tandis que le test cutané à la tuberculine était positif (15 mm).
Le patient a subi des endoscopies du tractus gastro-intestinal supérieur et inférieur, une entéroclyse et une endoscopie par capsule sans preuve de maladie inflammatoire de l’intestin, de colite infectieuse ou de maladie coeliaque. L’examen du liquide gastrique avec la tache de Ziehl-Neelsen n’a détecté aucune bactérie acido-résistante; une réaction en chaîne par polymérase (PCR) ainsi qu’une culture de mycobacterium TB ont été négatives. Les biopsies de l’intestin grêle (jéjunal et iléal) et du côlon ont montré des résultats de réaction inflammatoire non spécifique, l’architecture des villosités intestinales a été préservée et la tache acide-Schiff périodique de la muqueuse pour la détection du Tropheryma whipplei était négative.
A full immunologic screening with rheumatoid factor, antinuclear antibodies, antibodies to double-stranded DNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Jo-1, anti-Scl-70, anti-histones, anti-mitochondrial antibodies, anti-smooth muscle antibodies, cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), perinuclear-ANCA, anti-transglutaminase, anti-cardiolipin, and lupus anticoagulant was negative. Serum complement and levels of immunoglobulins (Igs, IgA, IgG, IgM, IgE, IgD) were normal. Les résultats des tests génétiques de mutation du gène familial de la fièvre méditerranéenne (M694V, V726A, M694I, M680I et E148Q) étaient négatifs. De plus, les résultats d’un profil de marqueur tumoral complet étaient également normaux.
Le patient a subi une laparotomie avec excision des ganglions lymphatiques mésentériques pour un examen microbiologique et histologique. L’histologie a révélé une lymphadénite granulomateuse avec nécrose suppurée centrale (Figure (Figure2A).2 BIS). Les taches d’argent à la méthénamine de Gram, Giemsa, Ziehl–Neelsen et Grocott pour la détection de bactéries communes, de mycobactéries et de champignons étaient toutes négatives. Les études immunohistochimiques sur la maladie lymphoproliférative n’ont pas été révélatrices. De plus, le ganglion lymphatique du patient a été examiné par PCR et des cultures pour mycobacterium TB, des mycobactéries atypiques (Mycobacterium africanum I et / ou II, M. microti, M. carnetti, M. bovis et complexe M. avium), des champignons et Tropheryma whipplei sans détection d’agent pathogène. Une biopsie du muscle gastrocnémien a également été réalisée sans identification des granulomes sarcoïdes.
Biopsie ganglionnaire mésentérique du patient présenté: formation de granulomes histiocytaires avec nécrose suppurée centrale (coloration à l’hématoxyline et à l’éosine, A: ×100, insert ×200)
L’examen hématologique de l’investigation du patient comprenait un examen microscopique du film sanguin périphérique qui n’a montré aucune preuve de troubles lymphoprolifératifs. Une biopsie de la moelle osseuse et une analyse immunophénotypique n’ont révélé aucun résultat pathologique. Une analyse immunophénotypique du sang périphérique a révélé une lymphopénie due à une diminution simultanée des cellules B, T et NK. Les taux sériques de bêta-2-microglobuline étaient dans les limites normales.
Après un travail de diagnostic approfondi, aucun diagnostic précis n’était disponible pour notre patient. Pendant l’hospitalisation, le patient a été traité empiriquement avec un traitement antimicrobien combiné composé de ciprofloxacine et de métronidazole sans réponse, tandis que des poussées épisodiques caractérisées par un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) et des pics d’augmentation des marqueurs de l’inflammation ont été enregistrés. Sporadiquement, des pics de fièvre étaient associés à une éruption cutanée maculopapulaire transitoire dans ses membres supérieurs. Il convient de noter que le patient a connu une amélioration clinique spectaculaire après l’administration de corticostéroïdes pendant une courte période; les corticostéroïdes ont été administrés en raison de ses antécédents d’allergie afin d’administrer un produit de contraste intraveineux pour la performance de la tomodensitométrie. Cette amélioration temporelle a été rapidement suivie d’une rechute de la maladie. Sur la base du critère thérapeutique de réponse aux corticostéroïdes et en tenant compte du test cutané à la tuberculine significativement positif en conjonction avec l’histologie du ganglion lymphatique mésentérique, qui a montré une lymphadénite nécrosante granulomateuse avec suppuration centrale, nous avons décidé d’administrer une thérapie empirique combinée. Le traitement était composé de corticostéroïdes (méthylprednisolone 16 mg) et d’antituberculeux (isoniazide 150 mg / j, pyrazinamide 30 mg / kg, éthambutol 20 mg / kg et moxifloxacine 400 mg / j). La rifampicine à 300 mg / j, qui était incluse dans notre schéma initial, a ensuite été abandonnée en raison de l’induction d’une pancréatite associée à la rifampicine. Il a reçu le traitement antituberculeux pendant un an et a arrêté les corticostéroïdes après une diminution très lente à 11 mois. Pendant cette période, le patient était asymptomatique avec des valeurs normales de marqueurs inflammatoires et il avait une résolution totale de la lymphadénopathie mésentérique lors du réexamen par tomodensitométrie abdominale à la fin du traitement antituberculeux. Malheureusement, 20 jours après l’arrêt des corticostéroïdes, la maladie a rechuté et le patient a eu de la fièvre, des douleurs abdominales, une augmentation des marqueurs de l’inflammation et une réapparition de la lymphadénopathie mésentérique à l’IRM abdominale. Les symptômes du patient ont été contrôlés avec 16 mg de méthylprednisolone; cependant, en essayant de réduire la méthylprednisolone à 12 mg après environ deux mois de traitement, ses symptômes ont rechuté, nous obligeant à rétablir une dose de corticostéroïdes plus élevée. Notre deuxième effort pour réduire progressivement la dose de corticostéroïdes, après contrôle des symptômes du patient et rémission totale de la lymphadénopathie mésentérique à l’IRM abdominale, a conduit à une rechute de la maladie lorsque la dose de méthylprednisolone a été réduite à 12 mg / jour. La rechute de la maladie a été contrôlée en augmentant la dose de méthylprednisolone à 16 mg, tandis que des médicaments immunomodulateurs supplémentaires (anakinra et méthotrexate) ont été ajoutés afin de prévenir la rechute de la maladie pendant le rétrécissement de la méthylprednisolone. Le patient est actuellement traité avec 4 mg de méthylprednisolone, 100 mg d’anakinra par jour et du méthotrexate 7.5mg pendant deux jours consécutifs par semaine et a connu une rémission complète de la maladie pendant six mois.