Un commentaire sur le syndrome Post-finastéride | Tanger

L’arrogance est le produit d’une vision étroite et de l’ignorance.

Jerome Groopman, Comment les médecins pensent

On a prétendu que le syndrome post-finastéride (SSP) se produisait chez les hommes ayant pris du finastéride par voie orale pour traiter la perte de cheveux ou l’hyperplasie bénigne de la prostate. Les symptômes rapportés prétendument persistants malgré l’abandon du finastéride comprennent: perte de libido, dysfonction érectile, réduction de la taille du pénis, courbure du pénis ou sensation réduite, gynécomastie, atrophie musculaire, déficience cognitive, peau gravement sèche et dépression. La maladie pourrait avoir un impact bouleversant sur la vie des personnes atteintes et de leurs familles, comme la perte d’emploi et la rupture de relations amoureuses ou de mariages, tout en étant liée à des suicides.

Jusqu’à présent, la maladie n’est pas reconnue par la communauté scientifique, bien que les personnes atteintes du syndrome présentent des symptômes très distinctifs et relativement homogènes.

Bien que l’incidence des effets secondaires sexuels, mentaux et physiques persistants qui persistent malgré l’arrêt du finastéride soit inconnue, il est probable que plus de 1000 hommes dans le monde en subissent les effets. Cette estimation est basée sur le nombre d’utilisateurs enregistrés du forum Internet respectif www.propeciahelp.com .

La Fondation du Syndrome Post-Finastéride (www.pfsfoundation.org ) est une organisation à but non lucratif dédiée à aider à financer la recherche sur la caractérisation, les mécanismes biologiques sous-jacents et les traitements de la SSP tout en améliorant la sensibilisation du public à la maladie.

Le concept de la SSP a émergé de rapports principalement de non-dermatologues, de recherches et de considérations neuroendocrinologiques, de rapports de cas et d’études non contrôlées. Ceux-ci ont récemment été examinés par un groupe d’experts capillaires. Leurs recherches sur la plausibilité du syndrome étaient basées sur un examen complet de la littérature médicale respective. Les auteurs ont constaté que les effets secondaires sexuels persistants n’étaient documentés que dans des études de faible qualité avec une forte sélection de biais, tandis qu’un effet nocebo significatif a été documenté chez des patients informés des effets secondaires possibles du finastéride. Étant donné que le PFS a reçu une attention disproportionnée, en particulier de la communauté non médicale, et que des actions en justice ont été engagées contre le fabricant de Propecia (Merck), renforçant la croyance commune en l’authenticité de la maladie, les auteurs ont conclu que des études prospectives pour établir l’incidence et la fréquence réelles du problème sont obligatoires, et que les dermatologues doivent être inclus dans des enquêtes plus approfondies et le conseil consultatif de la Fondation du syndrome Post-Finastéride, car ils représentent les principaux prescripteurs primaires du finastéride pour le traitement de la perte de cheveux.

D’autres leaders d’opinion clés contestent totalement la crédibilité du PFS, tout en défiant et en ridiculisant publiquement ses auteurs. Le déni de l’incertitude, l’inclination à substituer la certitude à l’incertitude, est un trait psychologique humain remarquable. Il est à la fois adaptatif et inadapté, et guide donc et risque de se tromper. La prise en compte de l’incertitude peut améliorer l’efficacité thérapeutique d’un médecin, car elle démontre son honnêteté, sa volonté d’être plus engagé avec ses patients et ses collègues médecins, et son engagement envers la réalité de la situation plutôt que de recourir à l’évasion.

Dans tous les cas, le PFS est évidemment un problème qui doit être traité. Des études de faible qualité ne confirment ni ne réfutent la condition en tant qu’entité nosologique valide. Par conséquent, il serait tout aussi inapproprié de rejeter le PFS comme absurde, que de diaboliser le finastéride pour le traitement de la perte de cheveux chez les hommes.

Le finastéride a représenté une percée majeure dans le traitement de la perte de cheveux chez l’homme, basée sur une compréhension de la physiopathologie sous-jacente et des observations sur le défaut génétique respectif de la 5-alpha réductase. Des études cliniques ont révélé à la fois une efficacité élevée du traitement et un profil de sécurité très favorable, établissant le médicament comme traitement de première intention de la perte de cheveux masculine. Dans l’étude la plus récente publiée en 2012, Sato et Takeda ont fait état de l’efficacité et de l’innocuité de 1 mg de finastéride par voie orale pour le traitement de la perte de cheveux chez les hommes dans la plus grande étude de population menée jusqu’à présent auprès de 3177 hommes japonais inscrits. L’efficacité a été évaluée par une évaluation photographique globale et les données de sécurité ont été évaluées par des entretiens et des tests de laboratoire. L’effet global sur la croissance des cheveux a été observé à 87,1%, chez qui les cheveux ont augmenté considérablement dans 11,1%, modérément dans 36,5% et légèrement dans 39,5%. Le taux de réponse s’est amélioré avec l’augmentation de la durée du traitement. Des effets indésirables sont survenus chez 0,7% des hommes. Sept hommes ont interrompu le traitement pour des raisons de rapport risque-bénéfice. Aucun problème d’innocuité spécifique associé à une utilisation à long terme n’a été observé. Les auteurs ont conclu que chez les hommes japonais présentant une perte de cheveux masculine, 1 mg de finastéride oral utilisé pour un traitement à long terme maintient la repousse progressive des cheveux sans effet secondaire reconnu.

En fin de compte, le dutastéride a été proposé pour améliorer l’efficacité dans le traitement de la perte de cheveux chez les hommes en raison de sa double inhibition de la 5-alpha-réductase, donc capable de diminuer les niveaux de dihydrotestostérone dans une plus grande mesure que le finastéride. Les études cliniques respectives ont démontré la supériorité de 0,5 mg de dutastéride par voie orale par rapport à 1 mg de finastéride par voie orale dans le traitement de la perte de cheveux chez les hommes ayant une perte de cheveux chez les hommes récalcitrante au finastéride, tout en étant bien tolérée.

Néanmoins, le refus d’une plainte d’un patient, sans parler de celle d’un groupe d’individus affectés, même incompréhensible, est dangereux sur deux plans: d’une part, il nie la faillibilité de tous les médecins et d’autre part, il sépare l’esprit du corps.

Les effets neurologiques persistants d’autres médicaments sont bien reconnus, tels que les dyskinésies tardives liées à l’utilisation de phénothiazines pour le traitement de la schizophrénie chronique.

Il existe un ensemble de preuves scientifiques provenant d’études sur des rongeurs selon lesquelles le finastéride peut réduire la concentration de plusieurs stéroïdes neuroactifs importants pour la neurogenèse et la survie neuronale. Un neurostéroïde important est l’allopregnanolone (ALLO), un métabolite de la dihydroprogestérone. ALLO est un puissant ligand du récepteur inhibiteur du GABA-barbiturique. Les récepteurs GABAA ont des sensibilités variables à ALLO dans les contextes de sevrage des neurostéroïdes, de stress, d’isolement social et de vieillissement. Moins d’ALLO, en conséquence du traitement au finastéride, pourrait modifier la transmission GABAergique avec des implications pour les progéniteurs neuronaux et les jeunes neurones. Fait intéressant, les mécanismes des dyskinésies tardives irréversibles des phénothiazines peuvent être similaires aux mécanismes sous-jacents aux effets secondaires persistants du finastéride: chez les rats traités avec la phénothiazine halopéridol pour induire des dyskinésies orofaciales, la co-administration de progestérone a empêché cet effet secondaire, tandis que le prétraitement des rats avec le finastéride a inversé cet effet protecteur, démontrant un rôle important de la voie de la progestérone et de ses métabolites. Étant donné que les neurostéroïdes ont des propriétés anxiolytiques, antidépressives et d’amélioration de la mémoire et jouent un rôle dans la neuroprotection, la diminution de la biosynthèse des neurostéroïdes par inhibition de l’enzyme 5-alpha réductase nécessaire à la synthèse de ces neurostéroïdes peut contribuer aux événements indésirables psychiatriques respectifs.

En conséquence, une étude portant sur les caractéristiques des hommes qui signalent des effets indésirables sexuels persistants après l’utilisation du finastéride pour le traitement de la perte de cheveux, a révélé une humeur dépressive et des résultats d’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle du cerveau compatibles avec ceux observés dans la dépression, et aucune preuve de carence en androgènes, de diminution de l’action périphérique des androgènes ou d’inhibition périphérique persistante des enzymes stéroïdiennes 5-alpha-réductase. Bien que les enquêteurs aient exclu les hommes déprimés avant d’initier le finastéride, ils admettent ne pas savoir si l’humeur dépressive était liée de manière causale au finastéride, à la perte de cheveux elle-même ou à un effet nocebo.

Pour l’instant, comment allons-nous gérer le PFS ? Dans tous les cas, qu’il s’agisse d’une réaction de nocebo ou d’un effet indésirable réel du médicament n’est pas pertinent, tandis que le meilleur moyen de soulager la détresse émotionnelle liée à la perte de cheveux est de traiter efficacement la condition à l’origine du problème.

Il ne suffit donc pas de discuter uniquement de la plausibilité du PFS, pas seulement de minimiser sa signification. Il est plutôt nécessaire de formuler des recommandations pratiques pour inclure des questions importantes telles que:

• Sélection et risque du patient

• Informations appropriées sur le patient

• Comment réagir en cas d’événements indésirables liés au médicament

• Autres problèmes: Fertilité de la malignité

• Gestion de la SSP

• Alternatives, en particulier l’utilisation du finastéride topique.

Jusqu’à ce jour, il n’existe aucun facteur prédictif du risque de développement de la SSP et aucun traitement connu pour le trouble.

Sur la base de leurs observations selon lesquelles des composés interférant avec les hormones sexuelles peuvent diminuer l’activation et la réponse sexuelles en fonction de la préférence de la main et de l’orientation sexuelle, tels que le tamoxifène pour le traitement du cancer du sein et le bicalutamide pour le cancer de la prostate, respectivement, Motofei et al. a suggéré que la préférence de la main et l’orientation sexuelle peuvent offrir des facteurs de prédiction possibles des effets indésirables du finastéride dans la calvitie masculine, les hommes homosexuels droitiers présentant un risque accru. La raison d’être de cette hypothèse serait que les hormones sexuelles, l’orientation sexuelle, la mandibule et la cognition pourraient toutes être interdépendantes, probablement en raison de processus latéralisés globaux du cerveau. Cependant, en tenant compte d’une fréquence estimée de 87% à 92% de droitisation dans la population générale, cet attribut semble inapte au pronostic du risque. De plus, s’enquérir de la préférence sexuelle d’un individu pour la prise de décision thérapeutique risque de lui reprocher une discrimination sexuelle. Alternativement, une étude sur la relation entre le rapport digit (ou 2D: 4D) et la fréquence des effets indésirables mentaux et sexuels liés au finastéride a été proposée pour servir de marqueur de substitution, si cette hypothèse était sérieusement vraie. Le rapport 2D: 4D représente le rapport des longueurs du 2ème (index) et du 4ème (anneau) mesuré à partir du point médian du pli inférieur (où le doigt rejoint la main) au bout du doigt. Cette 2D: Le rapport 4D est considéré par certains comme une mesure grossière de l’exposition prénatale aux androgènes, les rapports 2D: 4D plus faibles indiquant une exposition prénatale aux androgènes plus élevée.

Plus important encore, il semblerait approprié de vérifier des antécédents de dépression ou de dysfonctionnement sexuel avant de commencer le traitement, car les troubles de santé mentale préexistants chez les utilisateurs de finastéride peuvent exposer ce sous-ensemble de patients à un risque accru de développer des troubles émotionnels liés au traitement par le finastéride. En outre, la prudence est recommandée lors de la prescription de finastéride par voie orale aux transsexuels de sexe masculin à féminin, car la dépression, l’anxiété et les idées suicidaires sont particulièrement fréquentes chez les patients atteints de dysphorie de genre.

Les effets psychologiques de la perte de cheveux peuvent être difficiles à différencier cliniquement de la psychopathologie préexistante. De plus, Maffei et coll. a constaté que la prévalence des troubles de la personnalité chez les patients présentant une perte de cheveux masculine était significativement plus élevée que dans la population générale, avec trois profils de personnalité distincts:

• Suspect, avec un sens grandiose de l’importance de soi, obsessionnel et socialement retiré

• Impulsif, désordonné de l’identité et socialement inadapté

• Dramatique, émotionnel et dépendant.

Plus précisément, les patients atteints de troubles de la personnalité ont tendance à éprouver plus de détresse à cause de la perte de cheveux que les patients non désordonnés, car ces personnes n’ont pas un sens sûr de soi et des capacités d’adaptation efficaces, et peuvent donc être particulièrement vulnérables aux effets néfastes de la perte de cheveux. En fin de compte, ces patients ont tendance à être plus difficiles à gérer en ce qui concerne le traitement de leur perte de cheveux:

• Les problèmes d’observance des patients sont un problème chez les patients présentant des troubles de la personnalité paranoïaques, évitants ou passifs-agressifs (négativistes)

• Les réactions Nocebo sont plus fréquentes chez les patients présentant des troubles de la personnalité paranoïaques, passifs-agressifs (négativistes) ou histrioniques

  les idées surévaluées sont typiques chez les patients atteints de troubles de la personnalité histrionique ou narcissique.

La compréhension et l’implication du patient sont essentielles à la sélection optimale du traitement et au rôle actif du patient dans le traitement. L’éducation des patients est plus qu’un simple transfert d’informations. La compréhension, l’émotion, la satisfaction, le rapport et l’empathie font partie des facteurs impliqués. Cela maximise les avantages et la sécurité du patient.

Les patients deviennent fréquemment préoccupés par les effets secondaires lorsqu’ils sont réticents à suivre un traitement, et certains médecins surestiment également les effets secondaires. De plus, un effet nocebo significatif a été révélé chez les patients qui ont été informés d’effets indésirables sexuels potentiels avant la prise de finastéride par rapport aux patients qui n’ont pas été informés. Bien sûr, il est très important d’informer les patients sur les effets indésirables potentiels, leurs fréquences et la prise en charge appropriée. Pourtant, la véritable préoccupation devrait être la condition médicale sous-jacente, qui est souvent déplacée dans l’esprit du patient par la peur du traitement. Les patients doivent adopter une perspective plus large, la vision à long terme, pas une vision rétrécie par la peur. Le rôle du médecin est d’aider le patient à comprendre ce qu’il veut vraiment, puis d’utiliser le pouvoir de persuasion pour lui montrer le chemin. En fin de compte, la façon dont un médecin formule ses recommandations peut influencer puissamment le choix du patient et avoir une influence sur le résultat du traitement.

En fin de compte, le choix du médecin doit être conforme à la philosophie de vie du patient. Cela concerne en particulier la prescription de finastéride oral pour le traitement de la perte de cheveux chez l’homme, où un choix doit être fait pour un médicament systémique à long terme avec des risques connus (effets secondaires sexuels, gynécomastie, dépression) et inconnus (SSP, infertilité masculine, cancer du sein) pour le traitement d’une affection essentiellement cosmétique.

En cas d’effets indésirables, le traitement par le finastéride par voie orale doit être arrêté. Étant donné que la demi-vie plasmatique du dutastéride (3-5 semaines) est significativement plus longue que celle du finastéride (en fonction de l’âge, de 5 à 8 h), en ce qui concerne les effets indésirables possibles liés à l’inhibition thérapeutique de la 5-alpha-réductase, il est conseillé de commencer les patients sous finastéride par voie orale, et seulement si les résultats ne sont pas satisfaisants à 6 mois et que la tolérance est bonne, de passer du finastéride au dutastéride. Enfin, chez les hommes âgés de 40 ans ou plus, un passage du finastéride oral au minoxidil topique peut être envisagé en prévision de problèmes de fonction sexuelle plus fréquents liés à l’âge. Bien qu’il ait été prouvé que le finastéride était également efficace chez les hommes vieillissants, il le fait avec un moindre degré d’efficacité au prix d’une fréquence plus élevée d’effets indésirables sexuels, tandis que des avantages thérapeutiques clairs de la solution topique de minoxidil sont notés dans le groupe d’âge plus âgé qui a conservé certains cheveux.

Enfin, il y a eu des préoccupations au-delà de la PFS, concernant l’infertilité masculine et le développement du cancer.

Dans une étude multicentrique à double insu, contrôlée contre placebo, menée sur 181 hommes âgés de 19 à 41 ans randomisés pour recevoir 1 mg de finastéride ou un placebo pendant 48 semaines suivies d’une période de repos de 60 semaines, aucun effet significatif de 1 mg de finastéride sur la concentration des spermatozoïdes, le nombre total de spermatozoïdes par éjaculat, la motilité ou la morphologie des spermatozoïdes n’a été constaté lors de l’analyse d’échantillons de sperme séquentiels. Néanmoins, certaines observations récentes ont suggéré que chez les patients sous-fertiles, les effets du médicament pourraient être amplifiés. Par conséquent, le conseil peut être particulièrement critique pour les hommes prenant du finastéride et planifiant une grossesse. Lorsque la fertilité est un problème, on peut envisager d’effectuer une numération des spermatozoïdes avant et pendant le traitement par finastéride oral. En fin de compte, des cas de patients infertiles atteints d’azoospermie ou d’oligospermie sévère ont montré des améliorations significatives des concentrations de spermatozoïdes après l’arrêt du finastéride.

L’Essai sur le cancer de la prostate et la prévention (PCPT) était une étude historique qui visait à évaluer la morbidité et la mortalité du cancer de la prostate avec l’utilisation de finastéride oral. Les chercheurs ont attribué au hasard 18 882 hommes de 55 ans ou plus ayant subi un examen rectal numérique normal et un taux d’antigène prostatique spécifique (PSA) de 3,0 ng / ml ou moins à un traitement par finastéride (5 mg / jour) ou placebo pendant 7 ans. Une biopsie de la prostate a été réalisée si le taux annuel de PSA, ajusté en fonction de l’effet du finastéride, dépassait 4,0 ng / ml ou si l’examen rectal numérique était anormal. Le cancer de la prostate a été détecté chez 803 des 4368 hommes du groupe finastéride qui avaient des données pour l’analyse finale (18,4%) et 1147 des 4692 hommes du groupe placebo qui avaient de telles données (24,4%), pour une réduction de 24,8% de la prévalence sur la période de 7 ans (intervalle de confiance à 95%, 18,6% -30,6%; P < 0,001). Les tumeurs de grade Gleason 7 ou plus étaient plus fréquentes dans le groupe finastéride que dans le groupe placebo. Les effets secondaires sexuels étaient plus fréquents chez les hommes traités au finastéride, tandis que les symptômes urinaires étaient plus fréquents chez les hommes recevant un placebo. Pour tenter d’atténuer la préoccupation de l’augmentation d’un certain nombre de cancers de haut grade détectés dans le PCPT original, la mortalité à long terme toutes causes confondues chez les participants au PCPT a été examinée plus en détail. Les résultats ont été rassurants avec un taux global de mortalité sur 15 ans de 22% tant dans le groupe finastéride que dans le groupe témoin. Les chercheurs n’ont pas été en mesure de signaler la mortalité spécifique au cancer de la prostate.

En règle générale, chez tous les hommes de 45 ans et plus, les taux de PSA doivent être effectués avant et après le début du traitement par finastéride oral, et par la suite sur une base annuelle. Le niveau devrait baisser de ca. 50% à l’initiation du traitement. En cas d’augmentation > de 0,4 ng / ml /an, il est recommandé de consulter un urologue pour vérifier l’état de la prostate. En fait, pour les hommes qui choisissent un dépistage régulier du cancer de la prostate, l’utilisation du finastéride oral réduit considérablement le risque de cancer de la prostate.

Des rapports de cas ont suggéré que les inhibiteurs de la 5-alpha réductase utilisés dans le traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate peuvent augmenter le risque de gynécomastie et de cancer du sein chez l’homme, mais les études épidémiologiques ont été limitées. L’étude de cohorte la plus récente avec des analyses cas-témoins imbriquées utilisant le UK Clinical Practice Research Datalink a révélé que le risque de gynécomastie était significativement élevé pour les utilisateurs d’inhibiteurs de la 5-alpha réductase. Le risque était plus élevé pour le dutastéride que pour le finastéride. les utilisatrices d’inhibiteurs de la 5-alpha réductase n’avaient pas de risque accru de cancer du sein par rapport aux hommes non exposés.

Pour finir, en ce qui concerne la prise en charge de la SSP, l’attention doit se concentrer sur le traitement de la dépression et des symptômes sexuels. Puisqu’il n’y a aucune preuve de carence en androgènes, d’inhibition persistante de la 5-alpha-réductase des stéroïdes ou d’insensibilité aux androgènes, il est peu probable que les utilisateurs de finastérides symptomatiques bénéficient d’un traitement à la testostérone, à la dihydrotestostérone ou à tout autre androgène.

Les mesures préventives sont probablement plus utiles, en particulier: s’abstenir de prescrire du finastéride par voie orale aux patients ayant des antécédents personnels de dépression, de dysfonctionnement sexuel ou de problèmes de fertilité et, dans tous les cas d’effets indésirables, arrêter immédiatement le traitement par le finastéride par voie orale. Le patient symptomatique tire déjà des avantages thérapeutiques de la ventilation des préoccupations dans un environnement sûr avec un médecin attentionné. Le médecin doit faire attention à ne pas porter de jugement, ridiculiser ou gronder, car cela peut rapidement fermer la communication et potentiellement aggraver la situation.

Actuellement, des alternatives avec une confiance accrue des patients et des profils de sécurité sont à l’étude, en particulier l’application topique d’inhibiteurs de la 5-alpha réductase. Lee et coll. a effectué une recherche systématique d’études sur l’efficacité du traitement topique par le finastéride, y compris des rapports de cas, des essais contrôlés randomisés et des études prospectives. Dans les sept articles identifiés pour l’examen, il y avait une diminution significative du taux de perte de cheveux, une augmentation du nombre total et terminal de cheveux et une évaluation positive de la croissance des cheveux avec le finastéride topique. Le cuir chevelu et la dihydrotestostérone plasmatique ont diminué de manière significative avec l’application de finastéride topique. Les auteurs ont conclu que les résultats préliminaires sur l’utilisation topique du finastéride étaient limités, mais sûrs et prometteurs, et ont préconisé la poursuite de la recherche sur l’administration du médicament, la concentration topique idéale et la fréquence d’application, et les effets indésirables. Enfin, Suchonwanit et al., a effectué une étude contrôlée randomisée et en double aveugle de l’efficacité et de la sécurité d’une solution topique de finastéride à 0,25% renforcée avec une solution de minoxidil à 3% contre une solution de minoxidil à 3% pour le traitement de l’alopécie androgénétique masculine. Ils ont trouvé que la solution combinée de finastéride et de minoxidil était significativement supérieure au minoxidil seul pour améliorer la densité des cheveux, le diamètre des cheveux et l’évaluation photographique globale. Environ 90% des patients traités par la solution combinée ont présenté une amélioration modérée à marquée, avec un effet minimal sur les taux plasmatiques de dihydrotestostérone (réduction d’environ 5%) et aucun effet indésirable systémique.