DISCUSSION
Des incertitudes existent quant à l’étendue et à la réversibilité des lésions rénales survenant lors d’un don après un décès circulatoire. Ces incertitudes sont souvent aggravées lorsque les reins sont également soumis à des CITS prolongés encourus tout en essayant de placer des reins, ce qui entraîne souvent des taux d’acceptation réduits. En utilisant les données SRTR des greffes de rein appariées entre 1998 et 2013, nous avons trouvé des DCG similaires, indépendamment des différences de CIT entre les reins appariés des donneurs de DCD. Nos résultats suggèrent des preuves importantes que malgré la survenue d’autres événements ischémiques en raison de la récupération rénale de type DCD, les reins avec une ITC prolongée offrent des résultats acceptables aux receveurs et constituent une source potentielle d’élargissement du bassin de donneurs. En plus de l’absence d’effet dose-dépendant avec des différences de CIT jusqu’à 15 heures, nous avons également constaté que l’étendue de CIT absolu tolérable sans impact sur les DCG des reins de DCD est d’au moins jusqu’à 30 heures. Des ITC plus longs peuvent également être tolérables, mais n’étaient pas analysables de manière robuste en raison de la petite taille de l’échantillon de cas avec ITC au-delà de 30 heures. Ces résultats ont des implications importantes pour les centres de transplantation qui envisagent l’utilisation de reins DCD avec des CITS prolongés anticipés. Les reins actuellement mis au rebut en raison de l’ITC sont susceptibles d’apporter un bénéfice significatif aux patients. La perception que ces reins présentent un risque trop élevé, qui peut ne pas être pleinement étayée par des preuves empiriques, peut avoir conduit à des rejets, alors que les résultats de cette étude pourraient potentiellement mettre en évidence l’utilité de ces organes.
Les reins de donneurs soumis à des degrés modérés d’hypoxie / hypoperfusion en raison d’un temps ischémique chaud obligatoire, dans le cas du DCD, sont généralement considérés comme présentant des insultes réversibles.9-11 La plupart des données montrent que, parmi les reins choisis pour la transplantation, la survie à long terme du greffon est comparable chez les receveurs de reins provenant de donneurs de DCD par rapport aux reins de donneurs en état de mort cérébrale.11,12 Malgré ces données optimistes, les reins de donneurs de DCD sont généralement sous-utilisés, 23% des reins de DCD récupérés aux États-Unis étant finalement jetés.1 Alors que les reins DCD peuvent être éliminés pour de nombreuses raisons, en particulier si l’événement ischémique initial est perçu comme irréversible, une autre raison probable de refus est la ITC prolongée.13 Notre constat de l’absence d’effet indésirable de l’ITC sur la survie à long terme du greffon de reins présentant un événement ischémique antérieur est conforme à de nombreuses autres études sur l’impact de l’ITC sur les résultats du greffon qui suggèrent également l’absence d’effet de l’ITC sur la survie du greffon, du moins dans la mesure où des seuils d’ITC sont pratiqués.3,14-17 En revanche, une analyse récente du registre britannique a révélé un risque accru de perte de greffe due à la mort circulatoire (mais pas à la mort cérébrale) des donneurs avec une CIT3 prolongée; cependant, l’une des principales limites de cette étude est l’incapacité probable des modèles multivariés à s’ajuster avec précision aux facteurs de confusion importants de la qualité des donneurs, qui peuvent ne pas toujours être codifiés dans les registres standard, un problème qui est atténué par l’utilisation d’une analyse rénale appariée. Deux études récentes menées au Royaume-Uni ont examiné les greffes de DCD de 2002 à 2009. Bien qu’il y ait eu une augmentation des taux de DGF, les résultats à long terme étaient similaires entre les 2 groupes.18,19 Nos données suggèrent que, compte tenu de la disponibilité d’un DCD avec un degré d’ESPRIT jugé acceptable, l ‘ »insulte » supplémentaire de l’ischémie froide ne modifie pas le fonctionnement à long terme de ces organes.
Nous avons constaté que malgré une corrélation entre le CIT et le DGF, le DCGS était similaire indépendamment des différences de CIT de 15 heures ou plus par rapport au CIT du premier rein partenaire transplanté. La DGF a clairement été associée à une hospitalisation plus longue et à une utilisation accrue des ressources, mais se rétablit généralement sans séquelles à long terme. Le DGF a été associé à un excès d’échec du greffon dans certaines études, mais une grande partie de cela est probablement due à la qualité du donneur qui n’est pas complètement prise en compte dans les modèles multivariables. Une précédente analyse des reins du partenaire réalisée par notre groupe a noté l’absence d’effet de la DGF induite par le CIT sur la survie du greffon.15 Une autre étude de Kayler et al20 a démontré qu’en utilisant les données SRTR, bien que les taux de DGF soient plus élevés avec l’augmentation de l’ITC, la survie globale du greffon avec et sans DGF était similaire. Cette analyse était comme celle de l’étude actuelle, et lorsque l’on examine au sein de la cohorte les donneurs de critères standard du DCD, encore une fois, bien qu’il y ait eu plus de DGF, cela n’a pas affecté la survie du greffon. De même, malgré l’ESPRIT terminal inhérent au processus de récupération des organes du DCD, entraînant des taux de DGF de plus de 50%,17,21, il a été démontré que les taux de survie du greffon sont similaires entre la mort cérébrale et les donneurs à critères standard du DCD, suggérant que la lésion ischémique est généralement une lésion réversible.11,12 En outre, la croyance commune selon laquelle la DGF « provoque » une détérioration tardive progressive n’est pas étayée par les données de phénotype: les études de biopsie de greffes en difficulté montrent que la plupart des pertes tardives de greffes sont attribuables à des entités définissables, telles que le rejet, la non-adhésion et la maladie récurrente, et aucun phénotype de détérioration inexpliquée tardive associée à la DGF n’a été identifié.22,23
En termes de survie des patients, notre analyse a mis en évidence une association défavorable de la CIT plus longue avec la mortalité des patients dans 1 groupe de CIT delta (≥10), mais pas dans les 3 autres groupes. L’absence d’une tendance claire à travers les différences d’ITC suggère une absence de relation entre l’ITC et la mortalité. Nous avons également noté une association défavorable d’un CIT plus long avec la survie du greffon toutes causes confondues et le même groupe de CIT delta (≥10); sur la base de la forme des courbes de Kaplan-Meier, cela semblait principalement dû à l’influence de la mortalité. Ces résultats discordants peuvent également être liés au biais de sélection chez les types de receveurs qui reçoivent des reins DCD avec un CIT long. Bien que nos analyses aient été ajustées pour tenir compte des facteurs de confusion connus des receveurs, il peut y avoir d’autres facteurs de risque non mesurés ou des combinaisons de caractéristiques des donneurs et des receveurs qui influencent les résultats, mais qui ne sont pas pris en compte dans nos modèles multivariables. Alternativement, la mortalité plus élevée peut être due à une fonction moins bonne due à la réception d’une greffe CIT-DCD plus longue; cependant, cela n’est pas vérifiable en raison de l’absence de données à long terme sur la qualité de la greffe.
Le rejet aigu n’a pas été associé à l’ITC chez les receveurs de reins DCD dans notre étude. Alors que nos résultats se comparent à une analyse récente du registre qui n’a pas trouvé d’association de la TIC avec un rejet aigu, 21 autres ont trouvé des associations positives, y compris une augmentation de 20% du risque de rejet ajusté avec la TIC de plus de 36 heures,8 un risque accru de rejet aigu de 4% pour chaque heure de TIC, 24 et des taux de rejet aigu non ajustés plus élevés pour le deuxième des reins greffés (28,1% vs 22,3%, respectivement, P < 0,01 ), 25 étayant l’hypothèse selon laquelle un stockage à froid prolongé entraîne une immunogénicité accrue des allogreffes. Les rapports examinant une relation avec le DCD et le rejet aigu sont mitigés.3,26-28 Nos résultats pourraient suggérer, compte tenu des résultats contradictoires dans la littérature, que notre compréhension de la relation entre la lésion ischémique et le rejet aigu n’est pas claire.
La non-fonction primaire était significativement plus probable chez les reins appariés à CIT long (1,63%) que chez les reins appariés à CIT court (0,89%). Bien que la signification clinique de cette conclusion soit probablement mineure parce que les taux d’événements globaux étaient faibles, que la différence entre les groupes était inférieure à 1% et que les résultats à long terme étaient comparables, cette conclusion suggère que le PNF parmi les reins DCD peut être lié aux effets d’une lésion ischémique-reperfusion concomitante d’une ITC prolongée et / ou est lié à d’autres facteurs contributifs associés à une ITC longue non inclus dans l’analyse (non disponible dans le registre SRTR). Il a été rapporté que le PNF était associé à l’ITC chez les donneurs DCD et en état de mort cérébrale.30-32 Une étude du Registre néerlandais des greffes d’organes menée auprès de 6322 patients greffés de rein aux Pays-Bas a révélé une association significative avec l’augmentation de l’ITC horaire et du PNF (rapport de cotes ajusté, 1,05; IC à 95%, 1,02-1,1) après ajustement pour le premier et le deuxième WIT, le type de donneur, la classification DCD de Maastricht, l’âge et le sexe du donneur et du receveur, et le nombre de retransplants.29 Matsuno et ses collègues ont rapporté que le temps ischémique total (temps chaud et temps froid) de 720 minutes ou plus (n = 69) était en corrélation avec 19,3% de PNF comparativement à 5,8% chez les greffes de DCD avec des temps ischémiques totaux plus courts (n = 57). L’effet du CIT n’était pas clair en raison du manque d’ajustement pour l’ESPRIT qui était plus long dans le groupe avec des résultats moins bons (21 contre 7 minutes). Roodnat et coworkers31 ont constaté que chez 1124 donneurs de rein vivants et décédés en état de mort cérébrale, le risque relatif ajusté de DCGS augmente avec l’augmentation de la CIT, le plus grand risque de CIT étant la première semaine et disparaissant après un an. Les auteurs ont suggéré que le risque le plus élevé de CIT était dans la phase postopératoire, mais qu’il n’y avait aucun risque au-delà d’un an.
Nos résultats sont soumis aux limitations inhérentes aux données d’observation. Étant donné que les receveurs ne sont souvent pas choisis au hasard pour recevoir des reins, il est possible qu’ils aient été en quelque sorte en meilleure santé systémique de manière non mesurée, de sorte qu’une diminution du risque aurait pu prévenir une augmentation de l’échec de la greffe ou du décès malgré une augmentation de l’ITC. Il existe une possibilité de confusion résiduelle en raison de facteurs liés au destinataire ou au centre non capturés dans les données du registre. Nos analyses ont inclus de nombreux facteurs, mais pas tous, pouvant conférer des risques lors ou après la transplantation, tels que la technique d’implantation, le temps d’anastomose, la perfusion à la machine, le type d’immunosuppression et la posologie, les anomalies anatomiques du receveur et le temps d’anastomose. L’analyse rénale appariée permet l’ajustement pour la plupart des facteurs donneurs, mais il n’est pas possible de capturer des anomalies anatomiques dans 1 des reins qui pourraient entraîner des difficultés techniques, indépendamment des facteurs receveurs. L’analyse n’a pas permis d’évaluer le choix du rein et le moment de la chirurgie en fonction des paramètres de perfusion de la machine. L’évaluation des caractéristiques des donneurs de DCD qui laisseraient présager un mauvais pronostic lorsque le CIT est prolongé n’est pas une option dans une analyse couplée. Il peut y avoir un seuil d’ITC à partir duquel les résultats du greffon commencent à se détériorer qui ne serait pas détecté dans l’analyse en raison de la rareté des cas avec des ITC extrêmement longs. Cette étude a inclus des receveurs adultes subissant leur première greffe de rein et, par conséquent, les résultats ne peuvent pas être généralisés à tous les receveurs de rein. Les problèmes potentiels liés à la détermination du rejet aigu comprennent les données manquantes ou incomplètes, les biais de déclaration, les erreurs d’échantillonnage et de technique, les mesures de quantification et l’interprétation subjective.
Dans le domaine de la transplantation, l’accent a été mis sur la récupération et la mise en place de tous les organes donneurs possibles. Cette étude suggère que le CIT prolongé (au moins jusqu’à 30 heures) n’a pas d’impact négatif sur les résultats de survie à long terme des greffons des reins des donneurs de DCD. Une association de CIT prolongé avec une non-fonction primaire a été identifiée et, bien que les taux d’événements et les différences entre les groupes soient faibles, justifie une étude plus approfondie. Ces données peuvent suggérer des opportunités importantes pour augmenter la transplantation d’organes précédemment jetés.