Produits acellulaires
Integra® est une membrane bicouche composée principalement de collagène dérivé des tendons bovins et d’un faible pourcentage de chondroïtine-6-sulfate (du cartilage de requin). C’est une matrice tridimensionnelle qui permet aux cellules et tissus du patient (fibroblastes, lymphocytes, macrophages et capillaires) de migrer et de s’y incorporer sur une période de 2 à 3 semaines. Il peut être emballé avec une feuille de protection en silicone ou seul. De plus, il existe maintenant une forme maillée qui exclut la nécessité de « croûter la tarte. »Il est conçu pour couvrir les plaies de toute épaisseur et peut être placé directement sur des structures critiques telles que les nerfs, les artères, les petites zones osseuses et les tendons. L’autogreffage avec une peau d’épaisseur fendue peut être appliqué sur l’Integra® après l’incorporation, ce qui est généralement 2 à 3 semaines après l’application. Il a été démontré que le traitement topique des plaies à pression négative (NPWT) accélère la néogenèse et diminue le temps de prise de l’Integra®. L’évaluation clinique de la peau 2 ans après l’application a montré une excellente satisfaction du patient en ce qui concerne la douceur, la mobilité et l’apparence. L’analyse histologique a montré une absence de structures annexes, alors que les fibres de collagène et d’élastine étaient universellement présentes.
Integra® a été largement utilisé chez les patients brûlés où une couverture importante de la plaie est souvent nécessaire. En raison de l’anatomie complexe et de l’équilibre délicat des structures de la main, Integra® s’est révélé prometteur dans le traitement des patients présentant des défauts cutanés des membres supérieurs. Contrairement aux greffes de peau d’épaisseur fendue, le néo-derme qui se forme avec Integra minimise les fibroblastes migrateurs et entraîne moins de contracture de la plaie et d’adhérences aux structures sous-jacentes et permet ainsi un meilleur glissement du tendon. De plus, une greffe de peau non maillée peut être appliquée sur l’Integra® pour fournir finalement un résultat plus esthétique.
Weigert et coll. résultats rapportés rétrospectivement avec l’utilisation d’Integra® pour les blessures traumatiques des mains dans une série de 15 cas. Toutes les plaies étaient associées à une exposition aux os, aux articulations et / ou aux tendons et les intervalles de suivi allaient de 10 à 37 mois. La greffe de peau a été réalisée en moyenne 26 jours après l’application de l’Integra. Treize sur 15 ont abouti à un résultat esthétique et fonctionnel réussi. Plusieurs rapports de cas de son utilisation en chirurgie de la main ont également été publiés. Carothers et coll. empilement décrit d’Integra® pour couvrir une plaie de paume suite à une résection tumorale. Il a été utilisé avec succès dans la couverture pour la reconstruction de la syndactylie d’Apert et il peut être utilisé pour couvrir les défauts du site donneur pour les principaux lambeaux ou reconstructions tissulaires. De plus, Azzena et al. décrit un cas où Integra® a été utilisé pour aider à fournir une couverture pour une blessure de déglovage de la main.
Les complications avec Integra® sont rares, mais la plus fréquente est la perte ou la perte partielle du substrat cutané. Cela est le plus souvent dû à un mouvement excessif entre la greffe et le lit de la plaie ou à une infection. Heimbach et coll. a noté un taux d’infection global de 3.1% dans leur série et a observé que c’était la raison la plus courante de réduction de la prise. Des précautions doivent être prises pour s’assurer que le lit de la plaie est exempt de contamination avant la mise en place d’Integra®.
Nous avons une expérience significative de l’utilisation d’Integra® dans nos pratiques des membres supérieurs et il s’est avéré être un outil précieux et simple à utiliser. Il est important pour l’utilisation d’Integra® de préparer la plaie pour la couverture car elle doit être exempte de débris et d’infection et disposer d’un lit approprié pour recevoir le produit. Cela comprenait généralement des débridements en série et l’utilisation de pansements à pression négative. Dans la plupart des cas, nous avons utilisé la matrice de plaie bicouche Integra®. Il nécessite 1-2 min de préparation du produit en le trempant dans une solution saline. Les gants chirurgicaux doivent être changés avant la manipulation et l’application du produit. La matrice est ensuite coupée à la taille de sorte que pas plus de 1 à 2 mm de matrice ne chevauche les tissus sains et est ensuite fixée à la plaie avec des sutures ou des agrafes assurant qu’il n’y a pas d’espaces entre le greffon et la plaie sous-jacente. La couche de silicone est placée superficiellement à la plaie. Si une grande surface de couverture avec un produit à grande matrice associé est utilisée, le greffon peut être en croûte de tarte pour permettre le drainage. Alternativement, un greffon pré-maillé peut être utilisé pour les défauts importants. Un pansement compressif ou un pansement NPWT doit être appliqué sur la matrice avec l’immobilisation de l’attelle du site receveur. Le besoin d’un pansement NPWT est basé sur la taille et la profondeur de la plaie ainsi que sur le type de matrice Integra utilisée. Les plaies plus grandes, avec des morphologies plus profondes et plus concaves, et celles qui nécessitent plusieurs couches de greffe matricielle bénéficient d’un traitement NPWT. La matrice nécessite 2 à 3 semaines pour mûrir avant la couverture de la greffe de peau. Les figures 1 et and22 montrent deux cas dans lesquels Integra® a été utilisé avec succès dans des plaies complexes du membre supérieur.
Un homme de 26 ans a subi une blessure à l’aide d’une scie circulaire. a) Les blessures comprenaient une fracture de la phalange distale du pouce et de l’index. De plus, il y avait un écart nerveux de 2 cm associé à la blessure à l’index. b) Après irrigation et débridement, conduit de greffe nerveuse, épinglage percutané. Integra® a été appliqué et recouvert d’un pansement compressif. c) Deux semaines après l’application d’Integra®. d) Application de greffe de peau en maille d’épaisseur fendue prélevée sur l’avant-bras proximal. e et f)Deux mois après l’application de la greffe de peau
Un homme de 48 ans a subi cette blessure en coupant un arbre au travail. a) L’extrémité pointue de la branche empalait l’aspect ulnaire de son bras. Le patient a subi une perte segmentaire du nerf médian mesurant 8 cm, une contusion sévère de son nerf ulnaire, une fracture du cubitus comminué et des lésions musculaires et tendineuses étendues. Ce patient a subi de multiples irrigations et débridements et a ensuite été recouvert d’un pansement à pression négative. b) Application Integra®. Deux semaines après l’application d’Integra®, une greffe de peau d’épaisseur fendue prélevée sur la cuisse ipsilatérale a été appliquée. c) Deux semaines après l’application de la greffe de peau. d)Huit semaines après l’application de la greffe de peau montrant une bonne cicatrisation de la greffe de peau
Matriderm® est composé de derme bovin recouvert d’élastine. Il a une épaisseur de 1 mm et est composé d’élastine des types I, III et V. Bien qu’il ne soit pas disponible aux États-Unis, il a été facilement utilisé en Europe. Il est conçu pour couvrir les plaies en une seule étape, généralement associée à une greffe de peau mince d’épaisseur fendue. Haslik et coll. a décrit leur expérience avec l’utilisation de Matriderm® pour la couverture de 17 patients présentant des blessures aux mains et au poignet. Toutes les blessures étaient associées à l’exposition à des structures critiques. Le taux global de prise était de 96% et les résultats liés au patient étaient excellents, sans limitation de la fonction manuelle. Heckmann et coll. a rapporté une série de dix patients ayant subi un traitement de plaies exposées aux os ou aux tendons avec Matriderm®. Neuf des dix guérissaient sans avoir besoin d’une intervention reconstructive supplémentaire. Cependant, les auteurs ont conclu que la fonctionnalité n’est pas supérieure aux lambeaux traditionnels pour la couverture cutanée. Cevelli et al. a comparé l’utilisation de Matriderm® avec greffe de peau par rapport à la greffe de peau seule et a noté une réépithélialisation plus rapide dans le groupe greffon de peau Matriderm® plus 2 semaines après l’application. De plus, la qualité de la cicatrice était meilleure dans le groupe traité Matridem®. Ces résultats ont été réitérés dans une étude portant sur l’utilisation de Matriderm® avec greffe de peau pour les brûlures sur le dos de la main. Schneider et coll. comparaison d’Integra® avec Matriderm® dans un modèle de rat. Les deux groupes ont été traités selon une procédure en deux étapes et la vitesse et la qualité de la vascularisation ont été évaluées. Le n’a trouvé aucune différence majeure dans le taux et la qualité de la vascularisation et de l’épithélialisation.
Permacol® est un substitut cutané réticulé au collagène isocyanate d’origine bovine. Il a une épaisseur de 0,75 mm. Macleod et coll. a examiné l’utilisation de Permacol® dans une étude chez le rat et l’a comparé à la sous-muqueuse de l’intestin grêle et au derme porcin stérilisé à l’oxyde d’éthylène traité au glycérol. Les greffes ont été classées en fonction du degré d’inflammation aiguë et chronique, de fibrose et de réponse stromale. De plus, la vascularisation et le degré de croissance interne du collagène ont été évalués 20 semaines après l’implantation. Les auteurs ont conclu que Permacol® était bien toléré en termes de réponse inflammatoire, mais que le degré de croissance vasculaire était limité. En outre, ils ont conclu que Permacol® était prometteur, mais qu’il pourrait bénéficier d’une modification pour favoriser un degré de vascularisation plus rapide. Permacol® a également été utilisé comme greffe d’interposition après une trapézectomie dans le traitement de l’arthrite basale du pouce. Belcher et Zic ont effectué une étude de comparaison entre la trapézectomie seule et l’interposition Permacol®. Malheureusement, l’étude a dû être abandonnée en raison d’effets indésirables chez les patients dans 6 des 13 cas traités par Permacol®. Trois implants ont dû être retirés et l’histologie a révélé des réactions significatives de corps étrangers. Le groupe traité par interposition Permacol® avait plus de douleur et moins de satisfaction par rapport à la trapézectomie seule. L’utilisation idéale de Permacol semble être pour le remplacement structurel profond tel que la réparation d’une hernie.
EZ-Derm® (Brennen Medical, St Paul, MN) est une greffe cutanée de porc traitée. Il peut être conservé à température ambiante et a une durée de conservation d’environ 18 mois. Bien qu’il ne devienne pas vascularisé, il peut favoriser l’épithélialisation en agissant comme une barrière épidermique. Still et al. a rapporté que son utilisation a entraîné une diminution des séjours à l’hôpital dans le traitement des patients brûlés. Cependant, avec le temps, la peau de porc se dessèche et peut devenir dure. En conséquence, il peut affecter de manière délétère la fonction et l’amplitude des mouvements pendant le processus de guérison.
OASIS® (Healthpoint Ltd, Fort Worth, TX) est dérivé de la sous-muqueuse de l’intestin grêle porcin (jéjunum) (SIS). La séreuse, le muscle lisse et la muqueuse sont enlevés pendant le traitement et le tissu est rendu acellulaire en laissant un échafaudage de collagènes de types I, III et V, de glycosaminoglycanes, de fibronectine, de protéoglycanes et de facteurs de croissance, y compris le TGF-β et le FGF-2). Il est disponible en formulation sèche lyophilisée ou en formulation humide (hydratée) et présente l’avantage d’avoir une longue durée de conservation. Une série multicentrique contrôlée randomisée a étudié l’utilisation d’OASIS® en thérapie compressive par rapport à la thérapie compressive seule pour la cicatrisation des ulcères de jambe chroniques. Après 3 mois, 55% des ulcères guérissaient avec le traitement OASIS® contre 34% de ceux traités par compression seule. Il est suggéré que la nature biochimique et structurelle de ce matériau favorise le remodelage spécifique des tissus. Un mécanisme pour cela peut être la rétention de facteurs de croissance bioactifs dans la matrice de la sous-muqueuse porcine donneuse; un autre semble être l’absorption et l’incorporation de facteurs de croissance de la plaie hôte et du sérum dans la matrice, créant un environnement plus favorable à la cicatrisation des plaies. Selon le fabricant, OASIS® wound matrix est indiqué pour les plaies chroniques (diabétiques, sous pression, stase veineuse), les brûlures, les traumatismes, les plaies chirurgicales et les plaies d’épaisseur totale ou partielle. Il est contre-indiqué chez les personnes ayant des antécédents de réactivité aux produits porcins ou de brûlures au troisième degré.
Cette matrice de plaies est disponible en deux formulations : en une seule couche de SIS (OASIS®) et en une triple couche de SIS (OASIS® Ultra Tri-Layer Matrix) pour les plaies plus difficiles. Les instructions d’application par le fabricant commencent par la préparation du lit de plaie qui doit être débridée d’exsudats ou de tissus dévitalisés. Les saignements sont minimisés. OASIS® est appliqué sur la plaie de telle sorte que toute la plaie soit recouverte d’une légère extension juste au-delà des marges de la plaie. La matrice est ancrée à la peau adjacente avec des rubans, des sutures, des agrafes ou un scellant tissulaire, puis réhydratée avec une application de solution saline stérile. Un pansement non adhérent est appliqué sur la plaie et changé au jour 7. Après 7 jours, la plaie est réévaluée et, si nécessaire, des applications ultérieures d’OASIS® peuvent être maintenues. Un gel d’exsudat se forme généralement et apparaît sous la forme d’un gel de couleur caramel ou blanc cassé; il doit être conservé lors des inspections de plaies en série, car il fait partie de la réponse de guérison.
MatriStem® (ACell®, Lafayette, IN) est un produit biologique composé de tissu de la vessie porcine. Le produit est stérilisé avec un rayonnement par faisceau d’électrons et transformé en un échafaudage de matrice acellulaire non réticulé. La structure a une surface de membrane basale intacte et une surface de lamina propria. Il est indiqué pour les plaies partielles et de pleine épaisseur, les ulcères de pression, les ulcères diabétiques, les ulcères vasculaires et veineux, les plaies chirurgicales et les plaies traumatiques. Il est contre-indiqué chez les personnes sensibles ou allergiques aux tissus porcins et chez celles souffrant de brûlures au troisième degré. Il se présente sous forme de feuille lyophilisée et déshydratée et est réhydraté dans une solution saline. La plaie est préparée en enlevant le tissu nécrotique ou les exsudats et rafraîchie sur les bords. La plaie est ensuite recouverte de la matière en feuille puis d’un pansement non adhérent suivi d’un pansement absorbant tel que l’alginate de calcium. Un pansement hydrogel est ensuite appliqué pour maintenir l’humidité sur le site de la plaie. La plaie est ensuite inspectée tous les 7 jours et une nouvelle feuille de MatriStem® est appliquée si nécessaire. Le matériau prend une couleur caramel lorsqu’il est incorporé dans la plaie hôte. Une autre formulation est la MicroMatrix MatriStem®, qui est une formulation en poudre qui peut être saupoudrée sur la plaie. On pense que l’application de ces matériaux sur les plaies favorise l’angiogenèse et le recrutement et la différenciation cellulaires au site de la lésion. À ce jour, les séries humaines publiées font défaut.
Alloderm® (AlloDerm; LifeCell Inc., Branchburg, NJ) est commercialisé pour le soin des plaies tandis que Graftjacket® (Wright Medical Technology, Arlington, TN) est autorisé pour les applications musculo-squelettiques. Ce matériau est récolté de manière stérile à partir de peau cadavérique humaine, subit un traitement exclusif pour éliminer l’épiderme et les composants cellulaires, puis lyophilisé. Parce que les composants cellulaires sont extraits, on pense que la réponse immunologique est moins probable. Bien qu’Alloderm® ait peu de fonction de barrière, il est destiné à servir de modèle pour la croissance interne cellulaire native pour la régénération cutanée. Il peut être utilisé dans un processus en une étape dans lequel l’Alloderm® est appliqué suivi d’une greffe de peau mince d’épaisseur fendue; les résultats suggèrent que la contracture de la plaie de ces constructions est similaire à celle observée dans une greffe de peau autologue d’épaisseur fendue plus épaisse. Alternativement, il peut être utilisé sans greffe de peau. Il est devenu le premier produit de derme d’origine humaine disponible en 1994 et était initialement indiqué pour les brûlures; aujourd’hui, son utilisation s’est étendue à la couverture des plaies, à la reconstruction de la tête et du cou, à la reconstruction mammaire et à la reconstruction de la paroi abdominale et des organes.
On pensait auparavant que la matrice tissulaire régénératrice Alloderm® nécessitait une réfrigération; cependant, le fabricant affirme maintenant qu’aucun effet indésirable sur la performance du greffon n’a été noté après une exposition à -30 ° C pendant 10 jours et à 60 ° C pendant 45 jours. Après ouverture de l’emballage, le produit nécessite une réhydratation dans une solution saline chaude jusqu’à ce que le matériau devienne souple. Après la réhydratation, le matériau doit être utilisé dans les 4 h. Un produit connexe devenu récemment disponible est Alloderm® Regenerative Tissue Matrix (RTM) Prêt à l’emploi; ce produit est stérilisé en phase terminale (contrairement au produit précédent) et ne nécessite ni réhydratation ni réfrigération. Il est disponible dans une variété d’épaisseurs et de tailles (0,23–3,30 mm d’épaisseur et 4 × 12 à 15 × 20 cm).
Le produit a une orientation haut-bas avec un côté cutané, qui est lisse et n’absorbe pas le sang et un côté de la membrane basale, qui est d’aspect rugueux et terne et absorbant. Le fabricant recommande d’orienter le côté de la membrane basale vers la cavité du tégument avec le côté cutané vers l’extérieur si une fermeture primaire doit être utilisée. Si la fermeture primaire n’est pas utilisée ou pour couvrir un lit avasculaire, le côté cutané doit être placé vers la surface la plus vascularisée avec le côté de la membrane basale exposé. La matrice peut ensuite être suturée en place sous une certaine tension. Les contre-indications d’utilisation comprennent les sensibilités à plusieurs antibiotiques énumérés sur l’emballage ou au polysorbate 20, car ceux-ci sont utilisés lors du traitement ou du tampon du produit. Comme il s’agit de tissus d’origine humaine qui sont récoltés de manière stérilisée et non stérilisés en phase terminale, les risques incluent la transmission de maladies ou l’infection. Le tissu est manipulé conformément aux mandats de la FDA et de l’État, ainsi que selon les normes de l’American Association of Tissue Banks. Le dépistage sérologique est effectué pour évaluer le VIH, l’hépatite et la syphilis. De plus, on pense que le traitement qui élimine les composants cellulaires diminue le risque de transmission de la maladie. Dans la littérature sur le sein, il a été suggéré que l’utilisation d’Alloderm® en association avec la reconstruction mammaire entraîne un taux de complication plus élevé (séromes) bien qu’il n’y ait pas de perte d’expanseurs tissulaires plus élevée et s’accompagne d’un résultat cosmétique amélioré. De même, des résultats satisfaisants ont été observés dans des applications dans lesquelles AlloDerm® est utilisé à la place de la greffe de peau fendue ou pleine épaisseur.