La manœuvre de maintien inspiratoire abolit la contribution de pression de la résistance des voies respiratoires et révèle la pression dans les alvéoles. Ceci est disponible sur pratiquement tous les ventilateurs de qualité spécialisée et consiste en une commande manuelle de la valve expiratoire, la forçant à se fermer et produisant essentiellement un test de compliance pulmonaire de type super-seringue, où l’ensemble du système respiratoire (y compris le circuit du ventilateur) est soumis à un volume statique.
Du point de vue de l’examen, il ne sert à rien de le savoir au stade de la première partie. Il n’apparaît pas dans le programme primaire du CICM (2017), ni dans le CICM WCA (« Ventilation »), ni dans l’examen de la Partie I. Il est donc possible de suivre son programme de formation précoce sans jamais faire subir à ces connaissances un niveau de test standardisé. Puis, soudainement, cela pourrait apparaître comme à la question 28 du premier article de 2014, où une sous-question mineure demandait « incluez dans votre réponse comment la Ppl est mesurée » par rapport à un patient présentant une hyperinflation dynamique. Pour être juste, la WCA (« Ventilation ») s’attend à ce qu’un stagiaire « démontre des méthodes pour mesurer l’iPEEP » et la manœuvre de maintien inspiratoire est probablement la méthode la plus fiable pour le faire, de sorte que ce chapitre échappe de peu à la non-pertinence totale.
En résumé:
- La pression de plateau est mesurée avec la manœuvre de maintien inspiratoire
- Ceci peut être utilisé pour déterminer:
- La pression de plateau, qui est représentative de la pression alvéolaire
- Par conséquent, la compliance statique peut être calculée
- Résistance tissulaire de la paroi thoracique et des poumons
- Résistance des voies respiratoires (si le le débit inspiratoire était constant)
- En l’absence de débit, la pression de plateau représente la pression alvéolaire
- La pression de plateau est également le meilleur représentant de la PEEP intrinsèque: la pression élevée au niveau du plateau garantit que toutes les petites voies respiratoires sont ouvertes, ce qui permet au PEEP intrinsèque de s’équilibrer sur tout le circuit respiratoire.
- Le collège recommande de lire la pression de plateau après une pause de 2 secondes afin que les tissus thoraciques puissent se détendre et que les unités pulmonaires avec des constantes de temps différentes puissent s’églibrer
- La pression idéale est inférieure à 25-30 cmH2O.
- Les mises en garde incluent la nécessité d’un patient paralysé et un circuit sans fuite significative.
La meilleure ressource évaluée par les pairs pour cela est l’article de 2014 de Dean Hess, qui contient également une quantité massive d’informations sur la mécanique du système respiratoire. Le candidat à l’examen qui manque de temps, pour gagner de précieuses secondes, voudra peut-être passer directement à la page 1775 où la pression de plateau est discutée.
Effectuer la manœuvre de maintien inspiratoire
Ceci est très similaire à la mesure du PEEP intrinsèque avec une respiration expiratoire. Encore une fois, la pression des voies respiratoires a 2 composantes: (la résistance des voies respiratoires et la pression dans les alvéoles).
Voici un exemple concret de ce travail:
Vous pouvez voir qu’il s’agit d’un patient présentant une combinaison de résistance importante des voies respiratoires (contribuant à 21 cm H2O à la pression inspiratoire maximale totale) et d’une faible compliance pulmonaire statique (16 ml/cm H2O). Pendant le maintien inspiratoire, la pression descend quelque peu, démontrant que les unités pulmonaires avec des constantes de temps longues se remplissent tandis que les unités avec des constantes de temps plus rapides se vident; cette redistribution pendulaire de la pression explique une partie de la chute de pression pendant le maintien. Une autre raison de cette chute de pression progressive est la relaxation du tissu pulmonaire et de la paroi thoracique, qui est la principale raison chez les personnes ayant des poumons sains et normaux (chez une personne normale, il devrait y avoir un pendelluft minimal car leurs unités pulmonaires devraient toutes avoir une constante de temps très similaire). Quoi qu’il en soit, une attente d’environ 2 secondes est recommandée. D’après le schéma ci-dessus, on peut clairement voir qu’après deux secondes de maintien de la respiration, la pression s’est stabilisée et maintenir le bouton enfoncé plus longtemps que cela va clairement être inutile).
Qu’est-ce qu’on vient de mesurer ?…
C’était Pplat, la pression des voies aériennes du plateau, qui est directement liée à la pression alvéolaire. C’est la pression alvéolaire qui vous intéresse, qui est un déterminant majeur de votre oxygénation. Cependant, vous ne mesurez jamais cela directement, car le manomètre est profondément à l’intérieur du ventilateur. Vous mesurez la pression dans le circuit, c’est-à-dire les voies respiratoires.
Pression des voies respiratoires = (résistance des voies respiratoires) + (pression alvéolaire)
Résistance des voies respiratoires = débit x résistance
Pression alvéolaire = (volume supérieur à la conformité) + PEEP
Si pression des voies respiratoires = débit x résistance + (volume supérieur à la conformité) + PEEP, …. et vous enlevez le flux (en arrêtant l’inspiration), et vous ignorez (ou soustrayez) le PEEP, alors…
Pression des voies respiratoires = (0 x résistance) + (volume supérieur à la compliance)
Ainsi, en l’absence de débit,
Pression des voies respiratoires = pression alvéolaire
La pression alvéolaire ne doit pas dépasser 30 cmH2O.