Índice

fundo

útero encarcerado é uma rara complicação obstétrica, com uma incidência relatada de 1 em 3000 gravidezes . Ocorre quando um útero retrovertido não se resolve além do meio da gestação e o corpo uterino torna-se confinado no vazio do Sacro. Isto faz com que o colo do útero se torne deslocado acima ou contra a sínfise púbica . A retroversão do útero ocorre em 15% das gravidezes e é considerada uma variação anatômica normal e geralmente resolve para uma posição antevertida por 14-16 semanas de gestação . Em casos de encarceramento uterino há uma falha do útero retrovertido para se tornar anteverted. Isto pode levar à morbilidade e mortalidade maternal e fetal .

relatório de caso

uma parteira de baixo risco levou care primigravida, em meados dos anos 20, com IMC normal atendido para exame de anatomia de rotina às 22 + 4 semanas. O sonógrafo foi incapaz de completar o exame devido à posição fetal e notou uma forma incomum do útero. A cabeça, face, cérebro e placenta do feto não puderam ser avaliadas completamente. Por conseguinte, foi organizada e realizada uma ecografia consultiva às 23 + 0 semanas.os resultados dessa varredura foram de um útero extremamente retrovertido com o colo do útero acima da cabeça fetal sugerindo que o útero estava encarcerado na pélvis. O exame Vaginal revelou plenitude na parede vaginal posterior, mantendo o útero na Bolsa de Douglas e um colo anterior muito alto atrás da sínfise púbica.a IRM foi solicitada e confirmou um útero retroflexado com o ponto de flexão um terço acima da cavidade uterina ao nível da junção lumbo-sacral materna. O fundus uterino estava na Bolsa de Douglas com a cabeça fetal situada entre a vagina materna e o recto. O feto tinha anatomia normal, exceto os talipes bilaterais e a placenta era alta na cavidade uterina. Não foram vistos fibróides nem outras causas para o encarceramento.após um amplo aconselhamento, o doente foi submetido a uma substituição manual do útero às 24 semanas e 1 dia de gestação, após a administração de corticosteróides para a maturação do pulmão fetal. O paciente foi colocado na posição lateral esquerda após a inserção de um anestésico espinal. O deslocamento Manual foi então realizado pelo cirurgião inserindo sua mão cerrada na vagina e aplicando pressão contínua sob o fundus por 3 minutos. Sentiu-se que o útero se elevava e o vazio sacral ficou vazio. O ultra-som foi realizado confirmando uma apresentação pré-cirúrgica, atividade cardíaca fetal normal e uma posição normal do útero. Um travesseiro fetal e um pacote vaginal foram inseridos na vagina e permaneceram in situ por 24 horas. O Atosiban foi utilizado para a tocólise durante todo o procedimento e continuou durante 24 horas pós-operatório. O paciente foi dispensado em casa 3 dias após o procedimento sem preocupações fetais/maternas.numa avaliação de ecografia feita pelo obstetra consultor, pensou-se que havia uma anomalia uterina na forma de um útero bicornuado. Foi solicitada uma ressonância magnética de seguimento que mostrava um útero arqueado com um septo muscular de 6 cm a dividir o fundus com um terço da cavidade à direita materna e dois terços à esquerda. A cabeça fetal foi visualizada no fundo esquerdo e corpo fetal e membros no fundo direito.

o paciente tinha 2 ultra-sons de avaliação fetal semanal que todos mostraram boa velocidade de crescimento dentro de centímetros normais em um gráfico de crescimento personalizado com volume de licor normal e fluxo diastólico final presente em dopplers da artéria umbilical.

a apresentação breech persistiu, portanto, uma seção cesariana eletiva foi realizada em 39 + 3 semanas. Na cesariana, o útero foi encontrado bicornuato, com a cabeça fetal estendida no chifre esquerdo. A operação foi descomplicada e o paciente teve alta para casa no dia seguinte.

discussão

doentes com esta condição podem apresentar-se de várias formas, incluindo assintomaticamente, como o nosso caso . Os sintomas geralmente se relacionam com a pressão sobre a anatomia circundante pelo útero ampliando: incluindo plenitude pélvica, dor pélvica ou nas costas, sintomas urinários e gastrointestinais . Os sintomas urinários incluem disúria, frequência e retenção; os sintomas gastrointestinais incluem pressão rectal, obstipação e dor abdominal inferior . No exame clínico vários sinais clássicos podem ser originados, incluindo uma altura fundal menor do que o esperado para a idade gestacional, um colo do útero previamente deslocado, uma massa lisa enchendo a bolsa de Douglas e uma angulação anterior da vagina . A suspeita de um útero encarcerado da apresentação pode ser confirmada por ecografia ou ressonância magnética.as complicações maternas relatadas num útero encarcerado incluem retenção urinária raramente levando a obstrução uretérica e insuficiência renal, obstrução intestinal com necrose associada e tromboembolismo venoso . Complicações obstétricas envolvem restrição de crescimento intra-uterino, aborto espontâneo, nado-morto, oligoidrâmnios, trabalho de parto prematuro e um risco aumentado de cesariana de emergência . Nossa paciente foi totalmente aconselhada sobre os riscos de continuar a gravidez sem sofrer uma substituição manual do útero e também dos riscos associados a uma substituição, tais como trabalho de parto prematuro, ruptura uterina e, consequentemente, uma histerectomia. uma vez que um útero encarcerado é identificado, é importante que o útero seja devolvido à posição anatômica normal mais cedo se não se resolver espontaneamente. Existem várias opções para manipular o útero para uma posição anterior . A intervenção antes das 20 semanas de gestação pode ser por redução passiva, redução manual, redução colonoscópica, redução laparoscópica e laparotomia . Idealmente, as tentativas de reposicionar o útero para a posição antevertida devem ser realizadas entre 14-20 semanas de gestação, uma vez que isso está associado com o maior sucesso .a redução Manual é realizada através da aplicação de pressão digital no fornix posterior.; a anestesia geral ajuda a correção da posição uterina, causando flacidez e relaxamento nos músculos pélvico e abdominal.no entanto, este relatório de caso mostra que a redução manual pode ser realizada com sucesso sob anestesia espinal, sem complicações. As tentativas de corrigir um útero encarcerado para a posição anatômica normal após 15 semanas de gestação estão associadas ao aumento da falha e a redução manual raramente é bem sucedida a partir de 20 semanas de gestação . Este relatório de caso mostra que a redução manual pode ser realizada com sucesso em 24 semanas com um bom resultado fetal e materno, no entanto, planejamento cuidadoso e consentimento informado adequado é necessário.foi utilizada uma abordagem MDT quando se preparava para a substituição manual do útero no Teatro de operações. Devido às complicações conhecidas associadas à substituição manual, a equipa de teatro era composta por um anestesista consultor, cirurgião colorectal consultor, enfermeiro especialista em colorectal, 5 Obstetras e ginecologistas consultores (incluindo 1 com competências avançadas em ecografia, 1 especialista em medicinaeto-materna, 2 uroginaecologistas). Três casos bem sucedidos de libertação uterina usando sigmoidoscopia após 20 semanas de gestação foram relatados e se a substituição manual falhou esta foi uma opção de segunda linha para o tratamento que tinha sido planejado neste caso. A terceira linha de gestão teria incluído laparotomia e correção cirúrgica. observa-se um aumento da incidência de uteros encarcerados em vários distúrbios, incluindo adesões pélvicas de cirurgia, endometriose, fibróides e malformações uterinas congénitas . Este caso foi um útero encarcerado de um útero bicornuado que o diagnóstico só foi feito formalmente na cesariana.se o encarceramento persistir até ao termo, o parto vaginal normal está contra-indicado e recomenda-se uma cesariana às 36 semanas de gestação. A cesariana pode ser muito complexa devido à distorção significativa da anatomia normal e deve considerar-se o uso de uma incisão abdominal de linha média. Deve envolver-se uma equipa multidisciplinar que inclua cirurgiões urológicos devido ao potencial de lesão do tracto urinário. O restante da gravidez deve ser cuidadosamente monitorado para complicações fetais e obstétricas, tais como restrição do crescimento fetal intra-uterino (Tabela 1).Quadro 1: Resumo dos riscos . Ver Tabela 1

conclusão

o útero encarcerado é uma rara complicação obstétrica que, se não for detectada e controlada, pode levar a uma morbilidade materna e fetal significativa e até mesmo à mortalidade. Planejamento extenso é necessário antes de realizar uma substituição manual de um útero encarcerado para garantir que todas as complicações são antecipadas e preparadas com antecedência. Recomenda-se uma abordagem multidisciplinar, incluindo outras especialidades, incluindo radiologistas, anestesistas, neonatologistas e cirurgiões colorectais. Este relatório de casos mostra que a substituição manual de um útero encarcerado pode ser realizada segurança durante 24 semanas sob anestesia espinal com um bom resultado obstétrico. Dierickx i, Meylaerts LJ, Van Holsbeke CD, De Jonge ET, Martens I, et al. (2014) Encarceration of the gravid uterus: Diagnosis and preoperative evaluation by magnetic resonance imaging. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 179: 191-197.Gibbons JM Jr, Paley WB (1969) The encarcerated gravid uterus. Obstet Gynecol 33: 842-845.Gardner CS, Jaffe TA, Hertzberg BS, Javan R, Ho LM (2013) the incarcerated uterus: a review of MRI and ultrasom imaging appearances. AJR Am J Roentgenol 201: 223-229.Dierickx I, Delens F, Backaert T, Pauwels W, Gyselaers W (2014) Case report: Encarceration of the gravid uterus: a radiologic and obstetric challenge. J Radiol Case Rep 8: 28-36.Grossenburg NJ, Delaney AA, Berg TG (2011) tratamento de um útero encarcerado no final do segundo trimestre usando redução manual guiada por ultrassom. Obstet Gynecol 118: 436-439.Jacobbson B, Wide-Swensson D (1999) encarceramento do útero gravídeo retrovertido. Acta Obstet Gynecol Scand 78: 665-668.Fernandes DD, Sadow CA, Economy KE, Benson CB (2012) sonographic and magnetic resonance imaging findings in uterine incarceration. J Ecografia Med 31: 645-650.Al Wadi K, Helewa M, Sebeski L (2011) encarceramento uterino assintomático no Termo: uma rara complicação da gravidez. J Obstet Gynaecol Can 33: 729-732.Sweigart AN, Matteucci MJ (2008) Fever, sacral pain and pregnancy: An encarcered uterus. West J Emerg Med 9: 232-234.Ramli R, Abdullah MNT, Yusoff WNW, Tasref s, Naim NM (2015) reposicionamento espontâneo do útero gravídeo encarcerado após anestesia geral: a case report and review of literature. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 4: 2041-2043.Sadath H, Carpenter R, Adam K (2016)encarceramento uterino num útero pré-retrovertido e bicornuado. BMJ Case Rep. Policiano C, Araújo C, Santo S, Centeno M, Pinto L (2014) Carcerated gravid uterus: Early manual reduction vs. late spontaneous resolution. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 180: 201-202.Dierickx I, Van Holsbeke C, Mesens T, Gevers a, Meylaerts L, et al. (2011) colonoscopia-assisted reposition of the encarcerado uterus in mid-pregnancy: a report of four cases and a literature review. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 158: 153-158.