introdução
O aparecimento de úlceras genitais em meninas ou mulheres jovens, de aparente origem não venérea, sem poder ser atribuídas às etiologias habituais das úlceras não venéreas, foi já descrito por Lipschutz em 19271. Essa ulceração genital é conhecida como úlcera vulvar aguda, úlcera virginal, úlcera aftosa ou úlcera de Lipschutz.
Consiste no aparecimento de uma ou várias úlceras vulvares agudas, em meninas ou mulheres jovens, de causa desconhecida, nas quais se descarta a etiologia venérea e as demais causas habituais das úlceras genitais.
tem uma incidência baixa, por isso é uma entidade pouco conhecida e que gera confusão quando se apresenta, como no caso que detalhamos a seguir.
Caso clínico
mulher de 20 anos de idade que vai às urgências por aparecimento de lesões ulceradas na vulva, de aparecimento brusco, curta evolução e que associa a importante dor que não consegue controlar com analgesia oral. Por sua vez, refere MEG com mialgias generalizadas e febrícula de 37,8°C na semana anterior, clínica associada a um processo respiratório de vias altas. Não refere outros dados de interesse (não relações sexuais, não traumatismos genitais, não Alterações no hábito gastrointestinal, não disúria).
Antecedentes Gerais: sem interesse. Sem alergias conhecidas.
Antecedentes ginecológicos: nuligesta. TM: regular. Sem relações sexuais.
na exploração vulvar a paciente apresenta ambos os lábios maiores tumefactos, com várias lesões de entre 1-2cm no lábio maior direito, associadas a outra lesão ulcerada em forquilha vulvar. As úlceras apresentam borda necrótica e base ulcerada (Fig. 1).
Úlceras vulvares.
ao separar os lábios, no intróito aparece uma grande úlcera de 3-4cm, em asas de borboleta, com base fibrinóide e borda necrótica. Adenopatias inguinais não são detectadas(Fig. 2).
úlcera intróito.
são solicitadas hematimetria com bioquímica do sangue (contendo transaminases e PCR), bem como sedimento urinário, que são normais.devido à dor que apresentava a paciente e à incerteza diagnóstica, decide-se a internação hospitalar, instaurando-se tratamento com antibiótico sistêmico de amplo espectro e analgesia por via intravenosa.
na admissão, a urocultura é solicitada (normal) e culturas vaginais, endocervicais e da área lesionada são tomadas, que foram negativas para bactérias (entre elas gonococo, Trichomonas, clamídia e Mycoplasma), fungos e vírus (com PCR para vírus herpes simplex).
inicia-se, por sua vez, estudo com sorologias (HIV, lus, CMV e VEB), sendo o resultado negativo.
Durante a admissão é solicitada avaliação pelo serviço de dermatologia que decide biopsiar as lesões e manter a cobertura antibiótica diante da possibilidade diagnóstica de gangrena de Fournier.
Resultado: anatomia patológica das biópsias vulvares: inflamação aguda com vasculite necrosante (Fig. 3).
durante o seguimento se aprecia melhora importante do quadro em 48-72h, persistindo as ulcerações com mudanças reparativas. A resolução completa do quadro ulcerativo ocorreu dentro de um mês.Este tipo de ulceração genital foi descrita por Lipschutz, no início do século xx, como úlceras vulvares que aparecem em meninas e mulheres jovens de forma brusca, no contexto de uma síndrome febril generalizada e costumam ser acompanhadas de febre, odinofagia, mialgias, adenopatias, astenia e cefaleia. As lesões genitais podem apresentar-se, em função do seu curso clínico e morfologia,de duas formas distintas1, 2:
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Gangrenosa: úlcera hiperaguda, profunda, com fundo branco acinzentado que desaparece deixando cicatriz. É a apresentação mais frequente, com tendência à recidiva e associada em grande parte à clínica sistêmica.
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miliar: úlceras fibrinosas, superficiais, purulentas, com halo eritematoso e de pequeno tamanho (aproximadamente 1cm). Eles geralmente não estão associados à clínica sistêmica e geralmente curam sem sequelas ou recidivas.
a etiologia dessas úlceras geralmente não pode ser determinada, embora estejam relacionadas a infecções virais sistêmicas, como gripe A, EBV e CMV3-8. Relações com febre tifóide, paratifóide e HIV foram sugeridas)9.
seu diagnóstico é principalmente clínico. Exclusão de outras causas de ulcerações agudas será realizada:
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Úlceras venéreas (cancro sifilítico e herpes simplex genital): embora em muitos casos, este tipo de patologia ocorre em meninas antes do início da relação sexual).
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Úlceras não venéreas: infecciosas (CMV, EBV, Brucella) ou autoimunes (doença de Crohn, Beh onset, pênfigo vulvar, líquen escleroso, aftose idiopática, eritema multiforme e eritema fixo medicamentoso). O exame histológico da lesão é inespecífico.
o processo é autolimitado e geralmente cura espontaneamente em 1 a 3 semanas.
O tratamento das lesões é sintomático, podendo em vários casos precisar de internação para analgesia intravenosa e sondagem urinária. Hoje, o uso de corticoides orais defendido por alguns autores é controverso, devido à falta atual de ensaios controlados3.
conflito de interesses
os autores declaram não ter nenhum conflito de interesses.