a ablação térmica endovenosa do sistema superficialmente venoso utilizando radiofrequência ou laserenergia tornou-se o método preferido para tratar a insuficiência venosa supra-oficial. A grande safenoveína (GSV) é a fonte mais comum de refluxo superficial superficial, ocorrendo em até 70% dos pacientes que apresentam varizes sintomáticas e insuficiência venosa.1,2 outras fontes menos comuns de fluoreto venoso superficial nesta população de doentes incluem a pequena safenousvein (SSV) e a grande safenousveína acessória anterior (AAGSV).o SSV representa a segunda fonte mais comum de insuficiência venosa supra-oficial, ocorrendo em até 18% dos pacientes. O tratamento do SSV foi revisto na anterior questão Endovascular de hoje.O Aagsvreflux isolado ocorre em aproximadamente 10% dos doentes com veias sintomáticasvaricosas e insuficiência venosa superficial.4,5 uma revisão recente dos pacientes tratados na nossa instituição com terapia laser endovenosa (EVLT) é consistente com esta estimativa.5 Além disso, o AAGSV é também uma fonte de varizes recorrentes e incompetência saphenofemoral(SFJ) após ligaçãoe decapagem do GSV.O AAGSV começa no distal anterior a meio de thighand, em direção ao SFJ sobre a proximalthigh anterior. O AAGSV é geralmente localizado fora da safenousfascia e drena a coxa anterior e lateral. Um estudo recente dos afluentes do SFJ revelou a presença da AAGSV em apenas 51% dos casos.Além disso, verificou-se que o AAGSV, quando presente, drenava directamente para o GSV 1 a 2 cm próximo do SFJ (Figura 1).
na virilha, o AAGSV é superficial à veia femoral comum e localizado lateral ao GSV e medial à artéria femoral comum (Figura 2). O GSV pode ser facilmente distinguido do AAGSV em ultrassoundexaminação duplex venosa, seguindo o curso da veia da groina para a coxa. O GSV permanece medial e continua abaixo do joelho, enquanto o AAGSV tem um curso mais curto e é encontrado anterior e lateral ao GSV e termina no meio da coxa distal.
O diâmetro normal de um AAGSV competente é usualmente de 3 mm ou menos, mas um AAGSV de refluxo é muitas vezes de 5 mm de diâmetro maior.4,5 o comprimento médio do AAGSV pode variar de 5 a 25 cm de comprimento e pode ser tortuoso com várias veias tributárias drenantes.A incompetência de AAGSV é necessária para diagnosticar e caracterizar a incompetência de duplex venoso. A determinação da competência SFJ e GSV e o reconhecimento da variação anatómica são também fundamentais para o diagnóstico e o tratamento da insuficiência venosa superficial devido à AAGSV.
no Georgetown Vein Center de dezembro de 2006 a junho de 2008,um total de 313 membros em 255 pacientes foram encontrados para ter insuficiência venosa superficial envolvendo o GSV, AAGSV e SSV por ecografia venosa duplex.A incidência de refluxo isolado de AAGSV foi de 10% (31 doentes com limbsin 30). A incidência de AAGSV e GSVreflux foi de 1, 6% (5 membros em 5 doentes).5
O AAGSV é também uma fonte de refluxo recorrente e varicoseveinas nas coxas de pacientes que tiveram anteriormenteligação e decapagem do GSV.6 no nosso estudo, dos pacientes com insuficiência aagsv isolada, 16 membros em 16 pacientes (51, 6%) tinham varizes recorrentes e tratamento prévio do membro ipsilateral. Seis doentes tiveram um episódio anterior de VGS, e 10 doentes tiveram ligaçãoe Stripper anteriores de VGS. Num outro relatório, 36.6% dos doentes(12 de 33 doentes) com refluxo aagsv isolado tinham tratamento anterior com EVLT, três doentes tinham sido submetidos a EVLT, e os doentes com Nina tinham sido submetidos a ligação e stripping.A incompetência do AAGSV produz frequentemente varicositi nas coxas anterior e lateral. Os doentes com refluxoften de AAGSV apresentam varicosidades sintomáticas grandes sobre a coxa anterior e lateral (Figura 3).
Tratamento
ablação térmica endovenosa do AAGSV é semelhante ao tratamento com toGSV. O doente está posicionado em decúbito dorsal, com o bico ligeiramente flexionado e a anca rodada externamente. Após a pré-preparação da pele e as cortinas, o incompetente AAGSV isimaged e perfurado sob orientação de ultra-som.A canulação do AAGSV deve ser realizada no ponto mais baixo de refluxo, que geralmente se encontra sobre a região anterior da meia-coxa. O cateter de ablação pode então ser colocado no AAGSV. Recomendamos que o cateter térmico
ablação seja posicionado 1 cm distal ao GSV onde o AAGSV normalmente drena (Figura 1). Num pátio com um AAGSV incompetente e um GSV submetidos a um tratamento simultâneo de ambas as veias, deve também ser colocado um cateter de ablação separado no GSV. A infiltração do anestésico tumescente deve prosseguir de forma semelhante à que é realizada durante a ablação do GSV.após infiltração adequada do anestésico tumescente, deve iniciar-se a termalablação, como é realizado para o GSV.O comprimento médio do AAGSV tratado na nossa série de pacientes foi de 14,3 cm (intervalo, 5-22 cm; n = 36).Num outro relatório, o comprimento médio de AAGSV tratado por EVLT foi de 19 cm (Intervalo de 14-24 cm).; n = 33).4
num doente submetido a ablação tanto do aagsv como do odgsv, cada veia deve ser ablada sequencialmente. A ordem em que cada veia é ablated não é importante, embora weprefer para ablate o AAGSV primeiro seguido pelo GSV usinglaser energy.após a ablação do AAGSV, o cateter de ablação é removido e a pressão é aplicada no local de punção para alcançar a hemostase. O Membro é lavado com solução salina estéril, e um penso é colocado sobre o local da punção. O Membro está envolto numa ligadura de compressão, e a paciente é descarregada para casa. Deve prosseguir-se o tratamento de compressão pós-processoscomo recomendado para a ablação por GSV.
OUTCOMES
ablação térmica do GSV utilizando tanto a radiofrequência como a energia laser tem sido demonstrado ser eficaz no tratamento do refluxo de GSV. As taxas de recanalização situaram-se entre 1,7% e 5,5%.8 o mesmo se pode dizer em relação à ablação térmica de theAAGSV.4,8 as taxas de recanalização da AAGSV são consideradas < 1% em relatórios com acompanhamento de pelo menos 1 ano.4,8
na nossa série de doentes tratados com EVLT atGeorgetown University Hospital, um total de 36 Aagsvs foram ablados em 36 membros em 35 doentes (30 mulheres, 5 homens;média de idade, 51,8 anos). Cinco doentes com refluxo tanto da teaagsv como da GSV foram submetidos a ablação simultânea de veias both. A quantidade de energia laser térmica fornecida à AAGSV foi de 70 J/cm. A classificação clínica do CEAP (gravidade clínica, etiologia ou causa, anatomia e fisiopatologia)foi: C2, n = 20; C3, n = 6; C4, N = 6; C5, n = 2;e C6, n = 1. Não foi efectuada uma flebectomia concomitante de sintomatovaricositias. Após o procedimento, a ecografia venousduplex mostrou ablação completa de 100% dos AAGSVs tratados aos 3, 6 e 9 meses.5
3 meses após a EVLT do AAGSV, escleroterapias subsequentes para varizes sintomáticas residuais foram necessárias em apenas 11 dos 36 membros tratados em 35 doentes (30, 6%), nenhum dos quais pertencia ao subgrupo de pacientes que foram submetidos a ablação AAGSV e GSV.A maioria dos doentes (70%) não necessitou de tratamento adicional das veias varicosas da coxa. Não foram observadas complicações como trombose venosa profunda, flebite e celulite em nenhum dos doentes tratados.5
num outro relatório, 33 doentes que foram submetidos a EVLT da AAGSV não apresentaram recanalização da veia tratada ao fim de 1 ano.Em contraste com os nossos resultados, mais de metade dos pacientes tratados necessitavam de escleroterapia adicional de varizes residuaisimptomáticas (20 de 33 doentes, 61%).As complicações foram limitadas a dois casos de flebite pós-procedimento.
conclusão
refluxo AAGSV é a terceira causa mais comum de insuficiência superficial. O AAGSV está presente em aproximadamente 50% dos pacientes, e a incompetência valvular do aagsv está presente em 10% dos pacientes com refluxo superficial.Até 50% dos pacientes com refluxo AAGSV tiveram tratamento prévio com o GSV ipsilateral. A termalablação endovenosa do aagsv incompetente é eficaz e é associada com complicações mínimas.James Laredo, MD, PhD, é Professor Assistente, Divisão de Cirurgia Vascular, Departamento de Cirurgia do Centro Médico Universitário de Georgetown, Washington, DC. Não tem qualquer interesse financeiro em nenhum dos produtos ou fabricantes aqui referidos. Dr. Laredo pode ser alcançado em (202) 444-2255; [email protected] Byung B. Lee, MD, PhD, é professor clínico, Divisão de Cirurgia Vascular, Departamento de Cirurgia do Centro Médico Universitário de Georgetown, Washington, DC. Não tem qualquer interesse financeiro em nenhum dos produtos ou fabricantes aqui referidos. Dr. Lee pode ser alcançado em (202) 444-2255; [email protected] Richard F. Neville, MD, é Professor Associado e chefe da divisão de Cirurgia Vascular, Departamento de Cirurgia do centro médico da Universidade de Georgetown, em Washington, DC. Ele revelou que não tem qualquer interesse financeiro em nenhum fabricante de produtos aqui mencionado. Dr. Neville may be reachedat (202) 444-2255; [email protected] Myers KA, Ziegenbein RW, Zeng GH, et al. Ultrasonografia Duplex scaning for chronicvenous disease: patterns of venous reflux. J Vasc Surg. 1995; 21: 605-612.Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, et al. Onde começa o refluxo venoso? J Vasc Surg. 1997; 26: 736-742.Elias S, Khilnani N. tratando a pequena veia safena. Endovasc Hoje. 2008;7(8):60-64.Theivacumar NS, Darwood RJ, Gough MJ. Ablação endovenosa a laser (EVLA) da grande veia safena anterioraccessória (AAGSV): abolição do refluxo sapeno-femoral com a preservação da grande veia safena. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; 37: 477-481.Shin s, Lee BB, Deaton DH, et al. Ablação endovenosa a laser da veia da bisnaga acessória. Apresentado em: The Society for Military Vascular Surgery and Chesapeake VascularSociety 36th Annual Meeting. Bethesda, MD; 3-5 de dezembro de 2009.Garner JP, Heppell PS, Leopold PW. A veia safena lateral acessória-uma causa comum de varizes recorrentes. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85:389-392.Mühlberger D, Morandini L, Brenner E. venous valvals and major superficial tributary veinsnear the saphenofemoral junction. J Vasc Surg. 2009; 49:1562-1569.Almeida JI, Raines J. ablação por radiofrequência e ablação por laser no tratamento de varicoseveinas. Ann Vasc Surg. 2006; 20: 547-552.