, a Mais de 20 anos de experiência com homoenxerto aórtico em substituição da valva aórtica durante aguda, endocardite infecciosa†

ausência de endocardite recorrente na válvula aórtica com o uso de uma homo-enxerto. Aos 10 e 15 anos, a ausência de infecção recorrente foi de 96, 3 ± 2, 1 e 91, 2 ± 5, 3%, respectivamente.durante o acompanhamento, 7 doentes (7, 3%) tiveram um acidente vascular cerebral isquémico, enquanto 2 (2, 1%) tiveram um acidente isquémico transitório. Além disso, 2 doentes (2, 1%) tiveram um acidente vascular cerebral hemorrágico e 2 doentes (2, 1%) tiveram uma hemorragia periférica. A taxa de embolia arterial e hemorragias major combinadas foi de 1, 7% por doente-ano.

discussão

apesar do progresso no tratamento médico, AIE da válvula aórtica muitas vezes requer uma abordagem cirúrgica, especialmente em caso de envolvimento extra-vular pelo processo infeccioso . O tratamento cirúrgico neste contexto ainda é afetado por uma alta mortalidade e morbilidade, particularmente em pacientes com uma infecção da válvula protética . Além disso , o risco de recorrência continua a ser uma complicação preocupante, variando entre 2 e 6% . Devido à sua resistência natural à infecção , os homografts são considerados, por vários autores , o substituto ideal da válvula, enquanto outros acreditam que as válvulas protéticas, quer sejam xenografas ou válvulas mecânicas, fornecem resultados comparáveis ou melhores do que os alografas . No entanto, até agora, a literatura não mostrou qualquer diferença significativa entre a prótese homogênea , biológica e mecânica, e mesmo as Diretrizes ESC 2015 não sugerem qualquer abordagem universal .

o Nosso estudo mostra que, apesar da alta complexidade da intervenção e a alta incidência de periannular abscesso, mortalidade precoce após AVR com homoenxerto no infecciosa aguda de aorta endocardite (AIAE) é semelhante ao biológicas ou prótese mecânica, conforme relatado em outras séries . Klieverik et al. detectou uma mortalidade de 30 dias mais baixa, mas a coorte era mais jovem, com uma menor incidência de abcesso perivalvular e não incluiu endocardite da válvula prostética. Curiosamente, nós não encontramos nenhuma diferença significativa na mortalidade de 30 dias entre NVE e PVE. Portanto, embora a PVE seja geralmente considerada em maior risco de morte precoce, o uso de homograft em nossa experiência foi associado com um risco perioperativo semelhante em ambos os grupos.além disso, as principais complicações pós-operatórias na nossa série foram a re-exploração torácica para sangramento e implantação permanente do pacemaker para bloco A-V completo, da mesma forma com os resultados de Perrotta et al. sem quaisquer diferenças entre a PVE e a NVE.

também é interessante ver que, na nossa série, nenhum paciente sofreu infecciosa recorrência durante os primeiros 30 dias pós-operatórios e a apenas 5 pacientes apresentaram infecção recorrência durante o acompanhamento, dos quais apenas 1 foi uma recaída. Com uma ausência de recorrência superior a 95% aos 10 anos, observamos uma taxa significativamente menor de recorrência do que a série com o uso prevalente de próteses mecânicas e xenografts com stented . Estes resultados confirmam a nossa estratégia actual no tratamento da endocardite aórtica aguda. Embora não tenhamos mudado as indicações gerais para a cirurgia, acreditamos que o timing é essencial. Na verdade, uma vez confirmada a indicação para cirurgia, a operação não deve ser mais atrasada. A razão para uma cirurgia precoce é principalmente para reduzir as complicações devido à infecção (desestabilização hemodinâmica, choque séptico devido à alta incidência de abcesso e morte súbita causada pelo bloco A-V completado). Obviamente, a cirurgia é muito desafiadora nesta fase aguda, considerando a fragilidade dos tecidos (ainda infectados) e a localização extravalvular e extracardiana. Nestas circunstâncias, o risco de contaminação perioperatória e disseminação pós-operatória é significativo. Alguns autores admitem que, neste contexto, o passo mais importante é o desbridamento radical e a completa excisão do tecido infectado, enquanto a escolha da prótese desempenha um papel menor . Se considerarmos no fato de que a AIE está freqüentemente associada com periféricos de embolização séptica, uma condição que pode causar uma persistente bacteriemia e foi um dos primeiros infecciosa recaída após a intervenção cirúrgica, podemos logicamente encontrar no homoenxerto um bom aliado para combater a infecção persistente.

uma das principais preocupações para a utilização da homo-enxerto é o risco de degeneração da válvula ao longo do tempo. Na verdade, em nossa coorte, a principal causa da reintervenção foi degeneração estrutural, requerendo cirurgia em um tempo mediano de mais de 10 anos. Além disso, a ausência de reabertura da homograft para todas as causas é semelhante à relatada por Takkenberg et al. apesar de apenas 32% dos doentes em série terem endocardite na altura da cirurgia. Idade mais jovem na operação foi o único fator preditivo para reintervenção em nossa série, obviamente, devido à maior esperança de vida de pacientes jovens que se expõem a um maior risco de homoenxerto degeneração e reintervenção. No entanto, considerando a segurança da reoperação em nossa experiência e o risco a longo prazo de próteses mecânicas, ainda consideramos o homoenxerto uma boa opção em pacientes mais jovens, particularmente na presença de um abcesso. O procedimento de Ross é outra opção interessante em tais pacientes com endocardite limitada à válvula aórtica, uma vez que oferece provavelmente mais resistência à recorrência do que o homograft e maior durabilidade. No entanto, esta opção não é recomendada em caso de destruição anular, uma vez que a ausência deste suporte anatômico pode resultar em uma dilatação precoce da junção ventricular–aórtica, levando à falha do auto-enxerto ao longo do tempo.

Sobre os resultados de longo prazo, o nosso 10 e 15 anos de sobrevivência, incluindo pacientes que necessitaram reintervenção sobre o homoenxerto, é semelhante à sobrevivência relatados na literatura, e, se considerarmos que os pacientes que sobreviveram após os primeiros 30 dias pós-operatórios, é afetada negativamente pela presença de um perivalvular abscesso (de 68,5 ± 7.1% vs 79.2 ± 8, 0% aos 10 anos, valor de P = 0, 04), tal como demonstrado também em relatórios anteriores . No entanto, a presença de um abcesso no momento da intervenção não era um preditor significativo da morte precoce. Isto pode encorajar-nos, mais uma vez, a não hesitar em proceder à cirurgia mesmo em doentes com endocardite extrema e desanimadora. Além disso, não foi encontrada diferença significante na sobrevida entre pacientes com experiência em AVR e aqueles com válvula nativa, no momento da cirurgia (em 5 anos de 77,6 ± 7.6 vs 89.7 ± 4.0% e a 10 anos 64.7 ± 13.4 vs de 72,9 ± 6.7%, P = 0.8).por último, não podemos esquecer que, tal como descrito na literatura, a sensibilidade da avaliação do eco pré-operatório na detecção do abscesso durante a AIAE é tão baixa como 80,5% . Echo pode falhar em condições como em pacientes com válvulas protéticas onde a qualidade da imagem pode ser limitada pela sombra da própria prótese, em infecções muito agudas quando o abcesso ainda é feito de tecido inflamatório sem evidência ecográfica de cavidade, e em pacientes com abcesso septo-muscular anterior. Em tais casos, com a presença de um abcesso não diagnosticado, o cirurgião pode enfrentar uma condição operativa inesperada e difícil, onde um homo-enxerto pode ser mais útil do que uma simples válvula protética. De fato, o homoenxerto pode mais facilmente se encaixam em um altamente inflamadas e tecidos frágeis em comparação com stent com próteses, e o folheto anterior da válvula mitral, que geralmente vem com o homoenxerto também pode facilitar a reconstrução do mitro-aórtica continuidade eventualmente ferido por abscesso .

limitações

Este é um estudo retrospectivo que abrange um longo período em que algum viés de seleção é inevitável. Além disso, a par da indisponibilidade de certos dados pré-operatórios, o tratamento médico e as abordagens evoluíram durante essas duas décadas e meia. Na mesma linha, o tratamento médico de longo prazo foi administrado principalmente por seus médicos referenciadores; portanto, as diferenças no tratamento individual e a falta de padronização podem ter um impacto nos resultados de longo prazo.

conclusão

neste estudo, demonstrámos que a utilização de homograft da aorta na endocardite aguda da válvula aórtica está associada a um risco notavelmente baixo de recidiva de infecção e sobrevivência muito aceitável a longo prazo. O risco de reabertura devido à SVD é significativo após uma década, especialmente em pacientes jovens. Acreditamos que homoenxerto aórtico é ideal para a reconstrução da valva aórtica e estruturas cardíacas danificadas pelo processo infeccioso e deve estar disponível no dispositivo de quarto, particularmente nesta condição, onde a avaliação pré-operatória pode falhar na detecção de perivalvular abscesso.

agradecimentos

os autores agradecem Corinne Coulon por seu excelente trabalho de manager de dados.conflito de interesses: nenhum declarado.

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et al. . endocardite infecciosa: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications a statement for healthcare professionals from the Committee on Reumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anestesia, American Heart Association–Executive Summary: endossado by the Infectious Diseases Society of America