Despite its prevalence in the managed care practice setting, depression remains one of the most under-recognized and undertrated diseases challenging the US healthcare system. Os resultados da replicação do Inquérito Nacional de co-morbilidade estimam que não mais de 21, 6% dos doentes com perturbações depressivas major num determinado ano recebem um tratamento adequado.1 a natureza crónica da depressão, associada à gravidade crescente observada em doentes que são tratados inadequadamente, pode levar a um agravamento dos resultados e a um aumento dos custos tanto para os prestadores de cuidados de saúde como para os empregadores. Exacerbar ainda mais estes efeitos de agravamento e o aumento dos custos são as co-morbilidades frequentes associadas à depressão, incluindo ansiedade, insónia e doença cardiovascular. A situação é ainda mais alarmante em pacientes com depressão resistente ao tratamento (TRD) que continuamente mudam de medicação, apenas para experimentar episódios recorrentes. Com estes pacientes em particular, uma metodologia lógica e gradual para a administração de cuidados é imperativo, especialmente um em que há uma progressão baseada em evidências através de uma série de medicamentos antidepressivos, juntamente com um acompanhamento completo para garantir que a terapia é efetivamente entregue e recebido. esse algoritmo é subsequentemente descrito, baseado no objetivo de tratamento bem estabelecido e aceito de remissão, juntamente com conceitos mais recentes e inovadores, como suporte ao paciente e intervenções de cuidados colaborativos. Este algoritmo foi desenvolvido usando dados de ensaios publicados, juntamente com declarações de consenso de um painel de profissionais de saúde bem respeitados com experiência clínica significativa. Não apenas uma série de edições estéreis de passos na seleção de medicamentos antidepressivos, o seguinte algoritmo de terapia step foca na administração de cuidados de qualidade para pacientes com depressão. A terapia fornecida desta forma, minuciosamente e com constante foco nos resultados, é a maneira mais promissora em que o ciclo de TRD pode ser quebrado. Este nível de cuidados é necessário para melhorar a qualidade de vida dos pacientes tratados e conter o aumento dos custos de saúde associados à depressão crônica. Considerações Gerais de tratamento o tratamento habitual para a depressão é relativamente simples no seu nível mais baixo e consiste tipicamente num antidepressivo prescrito, psicoterapia, ou ambos. No entanto, considerando a natureza cada vez mais ameaçadora da doença quando não tratada adequadamente, houve uma mudança no paradigma do tratamento para uma terapia mais completa e agressiva. A noção geralmente aceita para os últimos anos tem sido que os pacientes com um distúrbio depressivo deve ser guiado através de 3 fases amplamente aceitas de tratamento antidepressivo, culminando no ponto final hallmark da terapia antidepressiva, remissão.4 Kupfer introduziu pela primeira vez o modelo de 3 fases de tratamento da depressão, que representa um curso completo e contínuo de farmacoterapia que imita os paradigmas de tratamento de muitas outras condições crônicas.O tratamento inicia-se com a fase aguda de um doente a quem foi diagnosticado um episódio depressivo major (Figura 1).2,4 o principal objetivo do tratamento na fase aguda é alcançar uma resposta através de medicação ou psicoterapia, eventualmente culminando em remissão.Os medicamentos de primeira linha tipicamente utilizados no tratamento da depressão incluem os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs), que têm uma eficácia razoável e uma taxa relativamente baixa de acontecimentos adversos. Há uma série de agentes nesta classe disponíveis como genéricos. Uma resposta é geralmente identificada como uma melhoria significativa nos sintomas depressivos (embora os sintomas residuais possam ainda estar presentes), enquanto que a remissão é caracterizada pela restauração completa da capacidade normal de função psicossocial e ocupacional (sem sintomas residuais).2 as medidas comuns de rastreio da depressão quantificam esta ausência de sintomas residuais de forma semelhante: a escala de classificação Hamilton para a depressão de 17 itens (HAM-D17) utiliza uma pontuação de = 7 como limiar de remissão; o questionário de saúde dos doentes de 9 itens (PHQ-9) utiliza uma pontuação de =5; e o inventário rápido da sintomatologia depressiva, auto-relatório (QIDS-SR) também usa uma pontuação de =5. recomenda-se que a fase aguda do tratamento dure geralmente um mínimo de 6 a 12 semanas.2 é importante notar que se os sintomas de um paciente melhorarem durante esta fase, mas não retornarem aos níveis funcionais normais, o curso da terapia deve ser modificado para o agressivo (ou seja, a dosagem máxima do agente primário) em uma tentativa de alcançar a remissão.Isto é verdade por várias razões, incluindo, mas não se limitando a, aumento do risco de suicídio, Alteração do funcionamento, diminuição da produtividade do trabalho e aumento do risco de recaída.Paykel et al constatou que os doentes com sintomas residuais têm uma taxa de recaída de 76%, em comparação com uma taxa de recaída de 25% para os doentes que atingem a remissão.6
Após a remissão ter sido alcançada e as funções físicas e emocionais terem sido restauradas, a fase de continuação do tratamento começa. Neste ponto do processo de tratamento, o principal objetivo é prevenir a recaída, definida como uma regressão da condição do paciente para um estado físico e psicológico inferior ao ideal, ou, mais simplesmente, um retorno dos sintomas depressivos. A recidiva pode ocorrer antes da remissão ser alcançada; no entanto, a fase de continuação não começa até a remissão ter sido alcançada.A duração mínima recomendada do tratamento na fase de continuação é de 4 a 9 meses.A fase de manutenção do tratamento é essencialmente a gestão a longo prazo da perturbação depressiva. Nesta fase, o tratamento é continuado com o objectivo pretendido de prevenir a recorrência de um episódio depressivo. A recorrência, como a recidiva, é caracterizada por uma regressão da condição do paciente ou um retorno dos sintomas depressivos. No entanto, considera-se que a recorrência ocorreu apenas após a recuperação ter sido alcançada. A fase de manutenção do tratamento pode continuar indefinidamente, dependendo do risco de recorrência de um indivíduo, mas é geralmente recomendado para continuar por 12 meses no primeiro episódio de depressão. Considerações relativas à remissão: Tendo em conta a natureza crónica e progressiva da depressão, alcançar remissão é crucial para prever resultados futuros na gravidade da doença ou no aparecimento de novos episódios depressivos. Dados atuais prevêem uma probabilidade superior a 50% de que um indivíduo que teve um episódio de depressão irá experimentar um segundo episódio dentro de 5 anos. Após um segundo episódio de depressão, a probabilidade de reincidência aumenta para cerca de 70%. O risco de recorrência é superior a 90% após um doente ter um terceiro episódio de depressão.7-9 especificamente, os riscos de não atingir e manter a remissão incluem um maior risco de recidiva ou recorrência, episódios depressivos mais crónicos e resistentes ao tratamento e uma duração mais curta entre episódios depressivos.Num estudo de 2 anos, Spijker et al observaram que a duração mais longa (>12 semanas) do episódio depressivo anterior reduziu a probabilidade de recuperação em 37%.A análise dos dados longitudinais de uma amostra de cuidados primários mostrou que o prognóstico a longo prazo (ou seja, a probabilidade de remissão aos 6 meses e mais) estava fortemente relacionado com o estado de remissão aos 3 meses, sendo a remissão a curto prazo um preditor de remissão a longo prazo.11
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O significado da remissão, na previsão de resultados em depressão também é demonstrável em termos da existência de sintomas residuais em nonremitting pacientes. No estudo de depressão colaborativa do Instituto Nacional de Saúde Mental, os doentes com sintomas depressivos residuais de subtreshold durante a recuperação (ou seja, não permanente) tiveram cursos futuros significativamente mais graves e crónicos de doença do que aqueles sem sintomas residuais (ou seja, remitting). Da mesma forma, aqueles com sintomas residuais experimentaram uma recaída mais de 3 vezes mais rápido (<.0001) e teve mais recorrências, intervalos de bem mais curtos, e menos semanas sem sintomas durante o acompanhamento do que os doentes assintomáticos.Numa análise semelhante efectuada pelo Judd et al, os investigadores referiram que os doentes que demonstraram sintomas residuais durante a recuperação tiveram uma recaída mais de 3 vezes mais rápida do que os doentes assintomáticos.As diferenças na gravidade da depressão estão também associadas a resultados variáveis em condições de co-morbilidade. Por exemplo, em um estudo de pacientes cardíacos com depressão por Penninx et al, pesquisadores relataram que o risco relativo de subsequente mortalidade cardíaca foi de 1,6 (95% de intervalo de confiança, 1.0-2.7) para indivíduos com depressão menor, comparada com a 3.0 (intervalo de confiança 95%, 1.1-7. 8) para aqueles com depressão major.Considerações de remissão: os indivíduos económicos com depressão recorrente tendem a utilizar mais recursos de cuidados de saúde. Numa análise efectuada por Greenberg et al, os trabalhadores com provável DDR utilizavam mais do dobro dos serviços médicos que os trabalhadores pouco prováveis da DDR.14 Pesquisadores relataram que o custo médio anual da TRD-probabilidade de empregados foi de us $14 490 por funcionário, enquanto o custo para o deprimido, mas TRD-improvável empregados foi de us $6665, por empregado, em comparação com um custo de us $4043, por empregado, a partir de uma amostra aleatória de pacientes sem diagnóstico confirmado de depressão. Simon et al relataram resultados semelhantes, demonstrando que os pacientes com depressão persistente tinham quase o dobro dos custos anuais de saúde daqueles que tinham alcançado remissão (Figura 2).Os episódios depressivos cada vez mais frequentes e graves observados quando a remissão não é alcançada também se traduzem numa redução do funcionamento no local de trabalho e, em última análise, têm implicações económicas. Simon et al relataram que os pacientes com maior melhora clínica (remidos vs melhorado, mas não remetidos ou persistente) tinham menos perdeu dias de trabalho devido a doença (<.0) e eram mais propensos a manter o emprego remunerado (= .007).Do mesmo modo, Druss et al observaram que as probabilidades de falta de trabalho devido a problemas de saúde eram duas vezes mais elevadas para os empregados com sintomas depressivos durante um período de 2 anos do que aqueles sem sintomas depressivos. Do mesmo modo, as probabilidades de diminuição da eficácia no trabalho foram 7 vezes superiores entre os doentes que demonstram sintomas depressivos em comparação com os doentes que não demonstram sintomas depressivos.16 o custo estimado da depressão nos Estados Unidos em 2000 foi de US $83 bilhões por ano. Destes, 62% deveram-se à perda de produtividade do trabalho, enquanto apenas 31% se deveram a custos médicos directos.A mudança de Terapias antidepressivas é um estado de doença crónica e progressiva que apresenta um problema significativo tanto para os doentes como para os clínicos. A DTR é caracterizada por uma não resposta à terapia ou uma resposta parcial à terapia na qual os sintomas depressivos diminuem em gravidade, mas ainda permanecem. Em outras palavras, TRD é caracterizada pela ausência de remissão em sintomas depressivos, apesar do tratamento. O curso clínico de TRD pode ser encenado de acordo com a história do tratamento, conforme proposto por Thase et al.18 o sistema de cinco fases é ordenado sequencialmente do seguinte modo:: estágio I, falha de pelo menos 1 adequadas de avaliação de 1 a principal classe de antidepressivos; fase II, falha de pelo menos 2 ensaios adequados de, pelo menos, 2 distintamente diferentes classes de antidepressivos; estágio III estágio II resistência de mais de falha de uma adequada avaliação de um antidepressivo tricíclico ou um inibidor da monoamina oxidase; fase IV fase III da resistência de mais de falha de uma adequada avaliação de um inibidor da monoamina oxidase e antidepressivo tricíclico; e a fase V, estágio IV, resistência além de falha de um curso de acordos bilaterais de eletroconvulsoterapia. Estes estágios de resistência também podem ser usados como um framework sobre o qual um algoritmo de terapia step pode ser construído, com ensaios de diferentes opções de tratamento estabelecidas de forma gradual. resultados. a relação dose-resposta positiva observada com a terapêutica antidepressiva determina que a dose máxima tolerada deve ser utilizada para atingir a remissão e prevenir recaídas. Se um paciente não apresenta resposta adequada com um determinado antidepressivo após 4 a 6 semanas de tratamento na dose inicial ou após 2 a 4 semanas, no máximo, a dose terapêutica deve ser ajustado por qualquer tratamento de substituição usando outro antidepressivo, a adição de um outro antidepressivo para a terapia atual (ou seja, a terapia de combinação), ou a adição de um outro composto para a terapia para o aumento.Quando se considera a substituição do tratamento usando outro antidepressivo, é importante notar que os dados são inconclusivos quanto ao facto de uma alternativa de classe (por exemplo, de um SSRI a outro SSRI) ser tão eficaz como escolher um agente de outra classe antidepressiva. Em vez disso, parece que escolher um antidepressivo com um mecanismo de acção diferente do da terapêutica falhada é provável que seja a opção mais bem sucedida (por exemplo, de um SSRI a um inibidor de recaptação da serotonina-norepinefrina ). Apoiando este ponto, Thase et al realizaram um estudo de comutação em dupla ocultação em doentes com depressão crónica major que não responderam às 12 semanas de tratamento com sertralina ou imipramina.20 doentes receberam o agente alternativo (ou seja, sertralina ou imipramina), e >50% dos não-respondentes beneficiaram da mudança, apesar da cronicidade da sua condição. Economia. mudar de classes antidepressivas também tem implicações económicas que devem ser tomadas em consideração quando uma terapia de primeira linha falha. Uma análise de alegações apresentada por Kruzikas et al revelou que a mudança de um antidepressivo falhado para outro agente com um mecanismo de ação diferente (ou seja, de um SSRI para um SNRI ou vice-versa) resultou em custos totais de saúde reduzidos, independentemente de qual classe de drogas foi tentada primeiro.21 no entanto, os pacientes que mudaram de um SSRI para um SNRI experimentaram uma maior redução média nos custos totais, de $682 por mês para $549 por mês (~20%), do que aqueles que mudaram de um SNRI para um SSRI ($663 por mês para $631 por mês, ou ~5%) (Figura 3).21
Levando esses dados em consideração, dupla ação SNRIs apresentar uma alternativa única opção de tratamento, com comprovada eficácia e tolerabilidade quando o comumente firstline prescrito SSRIs falhar na TRD. O mecanismo de Acção alternativo da SNRIs pode revelar-se benéfico na obtenção de uma resposta e na obtenção de remissão em doentes quando os agentes que afectam principalmente apenas 1 neurotransmissor falham. algoritmo de terapia de passo
para um algoritmo servir como um meio pragmático de entregar a terapia, ele deve ter várias características chave. O algoritmo deve ser flexível, adaptável, prático, baseado em evidências, baseado em custos e resultados, simples e automatizado (por exemplo, sem autorização prévia para dificultar os cuidados). Os dois principais componentes do modelo aqui proposto são o rastreio e a intervenção (por exemplo, terapia medicamentosa, psicoterapia). Ao longo do algoritmo de terapia step proposto, deve haver intervenções semelhantes às utilizadas em modelos de cuidados colaborativos para melhorar a adesão à medicação e, em última análise, os resultados também.
Figura 4 oferece um esquema do algoritmo de terapia de passo de medicação que é apresentado aqui para o tratamento da depressão. Tal como o diagramado, após o diagnóstico de depressão e a prescrição de um agente de primeira linha (isto é, um SSRI, bupropiona ou mirtazapina), o doente observa-se melhoria dos sintomas depressivos durante esta fase aguda da terapêutica de 4 a 6 semanas. Com base no observado resultado da terapia (ou seja, de remissão, de resposta >50%, resposta <50%, ou de eventos adversos) com um agente em particular, 1 de 3 cursos de ação que podem ser tomadas pelo médico: continuação e monitoramento, aumento e/ou aumento da dose, ou de comutação e/ou interrupção. A continuação e monitorização são reservadas aos doentes que atingem a remissão ou obtêm uma resposta>50%. Os doentes neste último destes 2 grupos são considerados como tendo entrado na fase de continuação da terapêutica de 6 semanas a 9 meses e também podem ser experimentados na mesma terapêutica com aumento da dose ou acréscimo com outro fármaco. No entanto, a remissão ainda é o objetivo da terapia para todos os pacientes tratados para a depressão, mesmo aqueles que continuam a tomar sua medicação atual e são monitorados, apesar de uma resposta de apenas >50%.
nos doentes que atingem uma resposta<50%, o aumento e/ou o aumento da dose é novamente uma opção, juntamente com a mudança e / ou interrupção. No entanto, para os doentes que experimentam acontecimentos adversos intoleráveis que tomam o agente de primeira linha prescrito, a mudança e/ou interrupção é a única opção, de acordo com o algoritmo de terapia step aqui mapeado. Depois de mudar e/ou interrupção, o próximo curso de ação a ser tomada pelo médico, novamente é determinado pelo resultado (ou seja, de remissão, de resposta >50%, resposta <50%, ou de eventos adversos) desta modificação na terapia. Como mencionado anteriormente, a remissão permanece o resultado final desejado da terapêutica neste algoritmo, com observação e continuação da terapêutica a ocorrer após a remissão ter sido alcançada. Esta observação e continuação da terapêutica estende–se desde o ponto em que a remissão é alcançada durante a fase de continuação até qualquer ponto entre 9 meses e 1 ano-a fase de manutenção da terapêutica. Segue-se uma descrição mais detalhada das etapas individuais do algoritmo. rastreio. certas considerações devem ser tidas em conta no desenvolvimento de um método de rastreio para um algoritmo de tratamento. O objetivo principal nesta etapa é localizar e diagnosticar o maior número de pacientes alvo de forma econômica. Vários critérios diferentes pelos quais a tela pode ser viável para um algoritmo de terapia de depressão: rastreio baseado na história da doença, rastreio através do grupo empregador (programas de bem-estar), rastreio baseado em comorbidades, e rastreio baseado na demografia suscetível (por exemplo, mulheres, idosos). Em seguida, deve ser escolhida uma ferramenta de rastreio adequada. Idealmente, a mesma ferramenta utilizada para rastreamento deve ser usada para rastrear os resultados. No algoritmo de tratamento sequenciado para aliviar a depressão (STAR * D), O HAM-D17 e QIDS-SR foram utilizados na linha de base, durante todo o tratamento e à saída do estudo.Deve-se considerar, no entanto, que o HAM-D17 é muitas vezes considerado complicado e impraticável no contexto clínico, para além da investigação. Além disso, essas escalas muitas vezes não avaliam adequadamente os sintomas físicos, tais como dor nas costas, dor nos membros e dor de cabeça, que muitas vezes causam absentismo. Outras ferramentas de triagem potenciais incluem o PHQ-9, Global Health Questionnaire, Beck Depression Inventory, Zung, Center for Epidemiological Studies Depression Rating Scale, e Two-Question Screen.23 uma ferramenta adicional-o PHQ-2, que foi desenvolvido a partir do PHQ–9-oferece outra opção com brevidade e especificidade.Intervenção. o tratamento da população de doentes diagnosticados com depressão deve ir além da simples administração de um medicamento e do acompanhamento quando a prescrição terminar. No ensaio STAR*D, foram recomendadas visitas aos doentes às 2, 4, 6, 9 e 12 semanas para avaliar os sintomas e efeitos secundários.Embora os intervalos de acompanhamento tão frequentes como estes possam não ser necessários para avaliar a resposta, 4 semanas devem ser o período máximo de tempo para passar sem acompanhamento para os doentes adultos. Podem também ser utilizadas medidas alternativas para recolher esta informação crucial, como inquéritos por telefone ou Internet (por exemplo, por correio electrónico ou um sítio Web). Como mencionado anteriormente, a utilização da mesma ferramenta de triagem e da mesma ferramenta de avaliação seria ideal ,e a QIDS-SR (informação disponível em:: http://www.ids-qids.org) parece ser a escolha lógica, porque é auto-administrada e permite que os pacientes relatem o progresso por telefone ou e-mail quando visitas de escritório não são uma opção viável. É necessário um acompanhamento completo para determinar se uma determinada terapêutica ou uma determinada dose é eficaz e tolerável, e permite que os clínicos se ajustem ou troquem de farmacoterapia, se necessário. Foi fornecido um manual aos clínicos no ensaio STAR*D para fornecer recomendações sobre a forma como a farmacoterapia deve ser ajustada com base nas respostas dos doentes ao estudo QIDS-C (Clinician Rating).22
O primeiro passo do componente de terapia medicamentosa da intervenção do doente deve começar com um ISRS devido à eficácia comprovada e ao perfil de efeito secundário relativamente tolerável dos ISRS em comparação com antidepressivos tricíclicos, e porque muitos estão agora disponíveis como genéricos. A hierarquização deve ser usada para escolher um segundo agente, sendo os agentes de diferentes mecanismos de ação escolhas primárias devido à falta de dados que demonstrem o benefício de um interruptor dentro da classe, como mencionado anteriormente.19, 20
há muito debate sobre a duração do tempo que pode ser considerado um ensaio adequado e insucesso antes de mudar para outra terapêutica em termos de eficácia. Obviamente, quando os acontecimentos adversos se tornam intoleráveis, justifica-se uma mudança, mas a falta de resultados desejados é mais vaga. As opiniões variam sobre o tempo de espera para uma resposta adequada à terapia, variando em qualquer lugar de 6 semanas a 6 meses. Como mencionado anteriormente, os pacientes com sintomas persistentes no estudo de Paykel et al experimentaram uma taxa de recaída de 76% versus 25% para aqueles que atingiram remissão completa sem sintomas residuais. Noventa e quatro por cento das pessoas no grupo de alto recidiva tinham sintomas físicos persistentes.Greco et al descobriu que, com a terapia SSRI, a melhoria dolorosa dos sintomas físicos atinge o seu máximo na semana 4.25, assim, para evitar um alto risco de recaída, os sintomas de humor, bem como os sintomas físicos devem ser alvo. Portanto, um caso forte pode ser feito para considerar 4 semanas um ensaio adequado para aqueles com sintomas dolorosos associados. os incentivos à adesão são outro componente fundamental da parte da terapia medicamentosa da intervenção do paciente e, quando possível, devem ser administrados sob a forma de vales ou cupões para redução de copays ou outras economias de custos.
conclusão
O tratamento da depressão à remissão é um componente fundamental dos cuidados adequados devido às implicações negativas da recidiva e recidiva em episódios depressivos. Para proporcionar este cuidado adequado, os decisores de cuidados geridos devem administrar os cuidados de uma forma lógica e baseada em provas. Um algoritmo de terapia step fornece uma maneira pela qual o tratamento para a depressão pode ser entregue para melhorar os resultados do paciente e conter a escalada despesas de saúde. Este algoritmo deve apresentar a mesma ferramenta clínica tanto para o rastreio como para a avaliação, A fim de manter as medidas uniformes ao longo de todo o processo de tratamento. Juntamente com visitas de acompanhamento frequentes ou chamadas para avaliar o progresso e tolerabilidade, isso permitirá aos médicos mapear com precisão os resultados dos pacientes e ajustar adequadamente a terapia medicamentosa. Os ISRS são um agente de primeira linha aceitável para o tratamento da depressão não complicada devido à sua eficácia, tolerabilidade e estado genérico, mas quando o tratamento falha, outra classe de antidepressivos deve ser tentada, particularmente em doentes com TRD.