resumo
recém-nascidos e lactentes são frequentemente expostos a procedimentos dolorosos durante a hospitalização. Várias escalas diferentes foram validadas para avaliar a dor em populações específicas de pacientes pediátricos, mas nenhuma escala única pode facilmente e com precisão avaliar a dor em todos os recém-nascidos e bebês, independentemente da idade gestacional e do estado da doença. Uma nova escala de dor foi desenvolvida, a escala de Caps, que incorpora 6 Medidas fisiológicas e comportamentais para a pontuação. Recém-nascidos admitidos na unidade de cuidados intensivos neonatais ou no berçário de bebés foram avaliados quanto a dor/desconforto durante dois procedimentos, uma picada de calcanhar e uma mudança de fralda. A dor foi avaliada usando indicadores de três escalas previamente estabelecidas (choros, o perfil da dor Infantil prematura, e a escala da dor infantil Neonatal), bem como a escala de coberturas, dependendo da idade gestacional. Testes prematuros em crianças resultaram em avaliações de dor semelhantes usando as tampas e escamas de PIPP com an . Para os lactentes de longa duração, a escala COVERS e a escala NIPS resultaram em avaliações semelhantes da dor com an . A escala cobre é uma escala de dor válida que pode ser usada no contexto clínico para avaliar a dor em recém-nascidos e bebês e é universalmente aplicável a todos os recém-nascidos, independentemente de sua idade ou estado fisiológico.
1. Background
A definição de dor foi estabelecida pela Associação Internacional para o estudo da dor (IASP) em 1979 como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a danos reais ou potenciais nos tecidos, ou descrita em termos de tais danos” . Recém-nascidos e bebês são frequentemente expostos a numerosos procedimentos durante a hospitalização que pode ser caracterizada como dolorosa. Em termos de requisitos para a percepção da dor, em 20 semanas de gestação, o neocórtex fetal está presente, e vias de dor para o tronco cerebral e tálamo são completamente mielinados em 30 semanas .
A Dor em recém-nascidos é muitas vezes subreconhecida e sub-tratada . Além disso, a exposição precoce à dor tem mostrado afetar a forma como os bebês respondem à dor mais tarde na vida . Por conseguinte, é importante que os médicos avaliem e controlem regularmente a dor, a fim de evitar uma exposição excessiva.existem várias escalas de dor validadas e fiáveis para medir a dor aguda em recém-nascidos de termo e pré-termo. Estas escalas incorporar uma combinação de indicadores comportamentais de dor (por exemplo, expressão facial, movimentos corporais, e choro) e/ou fisiológica indicadores de dor (por exemplo, alterações na frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, saturação de oxigênio , o tônus vagal cardíaco, sudorese palmar, e de cortisol no plasma ou níveis de catecolamina) para avaliar a dor em neonatos. CRIES é uma pontuação de medição de dor pós-operatória que inclui choro, a necessidade de suplementação de oxigênio (para SaO2), aumentos na frequência cardíaca e pressão arterial, expressão facial e insônia . O perfil de dor prematura Infantil (PIPP) é uma medida composta de sete indicadores que inclui idade gestacional, estado comportamental, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e ações Faciais (protuberância das sobrancelhas, espremedura ocular e furrow nasolabial). A escala de dor infantil Neonatal (NIPS) é baseada apenas em indicadores comportamentais de dor (expressão facial, choro, padrões respiratórios, movimentos de braços e pernas, e estado de excitação) . O sistema de codificação Facial Neonatal (CNF) é uma medida unidimensional que inclui múltiplos indicadores de expressão facial e foi desenvolvido para uso em pesquisa de dor .apesar do número de medidas de dor disponíveis, nenhuma escala única pode avaliar com facilidade e precisão a dor em todos os recém-nascidos e lactentes, especialmente em recém-nascidos de peso muito baixo ou aqueles que necessitam de ventilação mecânica. O objetivo deste estudo foi desenvolver e validar uma escala de dor única (a escala de Caps) como uma medida que pode ser usada clinicamente para avaliar a dor em recém-nascidos e bebês, independentemente de suas idades gestacionais e estados da doença. 2. Métodos
2.1. Participantes do estudo
participantes do estudo foram 21 recém-nascidos admitidos na unidade de cuidados intensivos neonatais no Centro Médico Jacobi. Os lactentes com anomalias congénitas, anomalias neurológicas graves ou que tenham recebido medicação para a dor nas 12 horas seguintes à avaliação foram excluídos deste estudo. A idade gestacional dos lactentes variou entre 27-40 semanas. Foi obtido o consentimento dos pais informado e o estudo foi aprovado pelo Conselho de revisão Institucional.
2, 2. Protocolo
a fim de poder avaliar as necessidades de todos os lactentes, incluindo os recém-nascidos extremamente baixos, sedados e/ou Ventilados, as escalas previamente estabelecidas foram modificadas. A estrutura das novas escalas incorporou muitas das medidas de escalas anteriores, mas as medidas foram redefinidas, mais descritores foram incluídos, e uma categoria chamada “signaling distress” foi adicionada. Com estas alterações, foi desenvolvida a escala de coberturas (Quadro 1). A escala de coberturas é baseada em seis diferentes medidas fisiológicas e comportamentais, cada uma com uma possível pontuação de 0, 1, ou 2 para uma pontuação máxima que varia de 0 a 12. As medidas fisiológicas incluem alterações na frequência cardíaca, pressão arterial e frequência respiratória. Os indicadores comportamentais incluem expressão facial, estado de repouso, movimentos corporais e choro.
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2, 3. Medidas
recém-nascidos admitidos na unidade de cuidados intensivos neonatais no Centro Médico Jacobi foram avaliados para a dor durante dois procedimentos, um hil stick e uma mudança de fralda. Todos os lactentes foram elegíveis para o estudo, incluindo aqueles que eram prematuros, de peso no nascimento muito baixo, entubados e/ou em recuperação de cirurgia, desde que não preenchessem quaisquer critérios de exclusão, como mencionado acima. Os procedimentos utilizados para medir a dor faziam parte dos cuidados hospitalares de rotina dos lactentes e ocorreram no mesmo período de 12 horas. Foi utilizado um desenho transversal de modo a que cada doente incluído no estudo fosse avaliado durante ambos os procedimentos.
Um único observador nominal de dor em pacientes de cabeceira em três diferentes momentos: na linha de base (antes de qualquer tratamento ou intervenções que tiveram lugar), durante o procedimento (picada ou mudança de fraldas), e depois de um período de recuperação (durante o qual não há tratamento ou intervenções que tiveram lugar). As respostas da dor foram inicialmente medidas usando uma escala composta que incorporava indicadores das três escalas de dor previamente estabelecidas (gritos, PIPP e NIPS), bem como a escala de coberturas. Os indicadores foram posteriormente separados e analisados de acordo com suas escalas apropriadas para que a escala de capas pudesse ser comparada com as escalas já validadas.
2, 4. Análise de dados
para estabelecer a validade concomitante, as pontuações na escala de capas foram comparadas com as PIPP e NIPS, para lactentes prematuros e a termo, respectivamente. Para estabelecer a validade da construção, foram comparadas pontuações na escala de capas para cada um dos dois procedimentos. Os dados foram analisados usando coeficientes de correlação Pearson e o teste Wilcoxon signed-rank.
3. Resultados
escores de Dor foram medidos para 21 recém-nascidos, 57% do sexo masculino, 0-80 (média de 22,6) dias de idade, com idade gestacional variando de 27-40 (média 34.9) semanas. Dos 21 recém-nascidos incluídos no estudo, 13 eram prematuros (37 semanas) e 8 tinham termo completo. Os dados demográficos dos doentes estão incluídos na Tabela 2.
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a fim de estabelecer a validade concomitante, as pontuações da escala de Caps para os lactentes prematuros foram comparadas com as pontuações do PIPP, enquanto as pontuações para os lactentes a termo completo foram comparadas com as pontuações do pips. Para os lactentes prematuros, a escala de capas e a escala PIPP resultaram em pontuações de dor semelhantes com an (Tabela 3, Figura 1). Para os lactentes de longa duração, a escala de coberturas e a escala de NIPS resultaram em pontuações semelhantes de dor com um (Tabela 4, Figura 2).
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(a)
(b)
(a)
(b)
escores de Dor pela morte prematura de bebês durante a picada.
(a)
(b)
(a)
(b)
escores de Dor para os lactentes a termo durante a picada.
a fim de estabelecer a validade do construct, os escores para o procedimento “doloroso” hil stick foram comparados com aqueles para o procedimento de mudança de fralda “nonpainful” (Tabela 5, Figura 3). Não houve diferença significativa entre as pontuações basais da dor no salto (intervalo 0-3, média 0, 1) e mudança de fralda (intervalo 0-2, média 0, 4). Durante ambos os procedimentos, a Pontuação da dor teve um aumento significativo em relação aos valores basais (). Para o salto, as pontuações variaram entre 1 a 12 com uma média de 7, 3. Para a mudança de fralda, as pontuações variaram de 0-10 com uma média de 4,9. Além disso, a classificação da dor durante o salto foi significativamente maior do que durante a mudança de fralda (.05). Após o período de recuperação, houve uma diminuição significativa na pontuação média da dor em ambos os procedimentos (.05). No entanto, não houve diferença significativa entre as pontuações da dor após recuperação para o salto (intervalo 0-5, média 1, 3) e mudança de fralda (intervalo 0-8, média 2, 0).
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Mean COVERS Scores for all infants during the heel stick and diaper change ().
4. Conclusões
os resultados deste estudo demonstram que a escala de COVERS é uma escala de dor válida que pode ser utilizada no contexto clínico para avaliar a dor em recém-nascidos e lactentes. A validade simultânea é definida como a medida em que um ensaio produz os mesmos resultados que outras medidas do mesmo fenómeno. A validade concomitante foi estabelecida comparando a escala de Caps com escalas de dor previamente validadas, nomeadamente PIPP e NIPS, e demonstrando um elevado grau de correlação. A validade da construção é definida como a medida em que um ensaio mede o que se pretende medir. A validade da construção foi estabelecida comparando as pontuações da dor na escala de capas durante um procedimento” doloroso “e” não persistente ” e demonstrando uma diferença significativa entre os valores.
A escala de coberturas é uma escala fácil de usar que aborda a avaliação da dor em uma ampla gama de recém-nascidos. A escala de choros (embora notada por sua facilidade de uso) tem utilidade limitada na medição da dor na criança entubada, paralisada ou extremamente prematura. O PIPP é mais adequado para crianças pré-termo, tem alguma subjetividade, e é complicado de marcar. Os NIPS não incluem quaisquer parâmetros fisiológicos (HR, BP, e exigência) que são frequentemente indicadores precoces de dor e/ou aflição em crianças prematuras, sedadas ou paralisadas. a pesquisa mostrou que os recém-nascidos reagem à dor com uma combinação de respostas comportamentais e fisiológicas. Semelhante a outras escalas de dor previamente validadas, a escala de coberturas é multidimensional e, portanto, incorpora essas respostas. A característica única da escala de coberturas é que os critérios utilizados para a pontuação são aplicáveis a uma gama mais ampla de lactentes. O choro agudo é uma das respostas comportamentais à dor, mas uma criança entubada fisicamente não pode fazer tal choro, o que cria um dilema para o cuidador avaliar a dor. A escala de COVERS leva isso em conta, incluindo o choro visível como uma resposta comportamental. A escala também aborda as necessidades de oxigênio a partir de uma nova perspectiva. Ao invés de registrar a necessidade de oxigênio da criança, o que nem sempre é indicativo de dor, ela olha para uma mudança na necessidade de oxigênio. Isto aumenta a aplicabilidade em escala de cobertura a lactentes que podem ser intubados ou em oxigénio suplementar na linha de base. Uma limitação que a escala cobre tem é que não pode ser usado para avaliar crianças paralisadas, uma vez que eles não podem realizar respostas comportamentais, tais como chorar, grimacing, ou sinalizar angústia. No entanto, a escala também incorpora respostas fisiológicas que ainda se aplicariam a crianças paralisadas. outro aspecto importante de uma escala de dor é a sua aceitabilidade para o pessoal médico que irá usá-la. Já foi demonstrado que os gritos eram bem aceites e, na verdade, preferidos pelos enfermeiros . A escala cobre reteve grande parte da facilidade de uso dos gritos, e também deve ser bem recebido em situações clínicas. É necessário um estudo adicional para determinar se a escala de coberturas é percebida como fácil de usar, bem como para validar a confiabilidade e aplicabilidade entre os bebês para além do período recém-nascido.
Este artigo demonstrou que a escala de tampas tem validade simultânea e construct e é, portanto, uma escala de dor válida que pode ser utilizada no contexto clínico para avaliar a dor em recém-nascidos e lactentes. Em comparação com outras escalas de dor previamente validadas, a escala COVERS tem a vantagem clínica de ser universalmente aplicável a todos os recém-nascidos, independentemente de sua idade ou estado fisiológico. Isto inclui crianças que são prematuras, muito baixo peso à nascença, intubadas e / ou em recuperação de cirurgia. Está bem estabelecido que os recém-nascidos percebem, respondem e se lembram da dor. Por conseguinte, é essencial que a dor seja avaliada e controlada nesta população de doentes. Com o uso da escala de coberturas, o pessoal médico e de enfermagem pode ganhar uma melhor compreensão da dor e desconfortos que seus pacientes estão experimentando, bem como meios para verificar que as tentativas de controlar a dor nesta população são bem sucedidas.