Geral
Cutânea juvenil xanthogranuloma é comum um ‘histiocíticos’ desordem, mas de uma revisão detalhada da literatura revela apenas um pequeno número de casos de lúpus juvenil xanthogranulomatosis no período neonatal e a menos de 15 casos de medula JXG . Embora o JXG cutâneo seja geralmente considerado como uma condição auto-limitada, o JXG sistêmico pode estar associado a morbilidade significativa e mortes ocasionais, de modo que cuidados médicos agressivos é necessário . Para ilustrar este ponto, reportamos duas crianças afetadas, ambas nascidas dentro de um ano na Áustria, que foram confirmadas como tendo JXG.a originalidade da nossa observação é a apresentação clinicamente atípica e completamente diferente desta doença rara pela natureza multi-lesional e multisistémica da sua patologia. Além disso, ilustra a dificuldade de classificar esta desordem, porque a apresentação clínica e radiológica é não específica. Portanto, a correlação com a histopatologia é obrigatória e o padrão-ouro para o diagnóstico de JXG.
espectro clínico
no primeiro doente descrevemos o JXG cutâneo, que segue um curso benigno e regressão gradual da lesão sem tratamento. O diagnóstico foi estabelecido rapidamente, embora as lesões cutâneas não eram típicas do JXG. A apresentação típica é um solitário eritematoso ou amarelado, bem circunscrito papule da pele na cabeça, pescoço ou tronco. O nosso paciente tem manchas de muffin de mirtilo. A biópsia da excisão das lesões foi realizada e estabeleceu o diagnóstico de JXG. A ausência da cor amarelada típica foi devido à falta de xantomatização por causa da imaturidade da lesão. Assim, este caso, juntamente com mais quatro relatórios de casos na literatura indica que o diagnóstico de JXG deve ser incluído no diagnóstico diferencial da apresentação clínica de um bebê de muffin de mirtilo.com o segundo paciente relatamos um dos poucos casos documentados (menos de 45) de JXG sistêmico congênito, apresentando uma condição geral reduzida, uma massa no templo, febre, perda de peso e envolvimento discreto da pele. Devido a lesões típicas na IRM (lesão no crânio e vértebra plana) e dificuldades em obter uma biópsia utilizável para análise histopatológica adequada, o diagnóstico de JXG sistêmico foi adiado por várias semanas. Apesar do facto de terem sido notificados apenas raramente casos fatais de JXG Sistémico – particularmente do sistema nervoso central e do envolvimento hepático -, é essencial um diagnóstico e tratamento imediato.
imagem
de acordo com outros relatórios o trabalho de diagnóstico com ultra-som mostrou uma lesão hipoecóica bem definida, homogénea, sem fluxo sanguíneo demonstrável na derme (doente 1) ou vísceras (doente 2) em ambos os doentes .a imagiologia por ressonância magnética (1, 5 T) demonstrou a extensão ampla da doença. Na literatura, o realce é descrito como uma característica confiável de lesões JXG . A imagem típica varia de iso A hiperintenso em T1 e iso A hipointenso em T2 . Os resultados da ressonância magnética no nosso paciente 2 mostraram o grande conglomerado de tumor torácico em T1 e em T2 ligeiramente hiperintenso ao músculo, além de múltiplas lesões nodulares no fígado, hiperintenso em TIRM e T2 e hipointenso em sequências ponderadas em T1. A imagem de ressonância magnética não é específica e variável. No entanto, é a primeira opção para localizar a lesão.
citogenética
os resultados citogenéticos moleculares no doente 2 com JXG Sistémico mostraram 9p-(ptercen), 9p-(p21.3p21.1) e rearranjos 9q (9q33.3qter) positivos, o que poderia ser uma possível região de cromotripsis envolvida em cancro e doenças congénitas. O MYCN oncogene não apresentou qualquer indicação para uma amplificação (2p/MYCN-negativo). Até à data, pouco se sabe sobre o perfil genético do xantogranuloma juvenil. No entanto, estudos anteriores relataram que o JXG sistêmico mostrou múltiplas alterações genômicas, enquanto o JXG solitário geralmente tem perfis genômicos normais .características histopatológicas
devido à sua aparência clínica típica, o diagnóstico de JXG é estabelecido clinicamente na maioria dos casos. No entanto, sua aparência heterogênea pode causar um diagnóstico errado. Para confirmar os resultados clínicos, é essencial uma biópsia da pele para histologia e imunossupressão. No entanto, mesmo isso nem sempre fornece um resultado claro, porque mais de 100 subtipos diferentes de histiocitose com uma ampla gama de apresentação histológica e imunohistoquímica foram descritos.a histologia clássica do JXG mostra uma densa infiltração celular na derme e na parte superior da gordura subcutânea, enquanto a epiderme e as estruturas da pele adnexal são poupadas. O infiltrado celular inclui cinco tipos principais de células (vacuoladas, xantomatizadas, em forma de fuso, escalopadas e oncocíticas) em proporções variáveis (de monomorfos a variantes mistas) com diferentes tipos de células gigantes (corpo não específico, estranho, Touton e “vidro moído”). A aparência depende principalmente da Idade da lesão: enquanto as lesões iniciais mostram uma infiltração monomórfica de macrófagos sem lípidos que podem ocupar a maior parte da derme, as lesões maduras contêm abundantes macrófagos vacuolados, espumosos e células gigantes multinucleadas do tipo Touton, particularmente na derme superficial. Immunohistochemically, JXG lesões normalmente mancha positiva com macrófagos marcadores incluindo CD68, CD163, KiM1P, anti-FXIIIa, vimentin e anti-CD4 e, geralmente, são negativos para S-100 proteínas e regularmente negativo para CD1a e CD207 (anti-langerin), que é específico para células de Langerhans .
no doente 1, a lesão mostrou uma infiltração difusa de células epitelióides, poupando a derme papilar e o tecido conjuntivo periadnexal. Havia células vacuoladas monomórficas sem atipia celular ou mitoses aumentadas ou atípicas. Os resultados imunohistoquímicos (Fig. 2c) foram negativos para marcadores de mastócitos e células de Langerhans: proteína S-100, CD1a, CD207 (anti-langerina), histoquímica azul de toluidina, c-kit (CD117). Os marcadores para macrophages CD68 e CD163 exibiram reactividade significativa.
no doente 2 o diagnóstico foi muito mais difícil e exigiu três biópsias para o trabalho histológico e imunohistoquímico-incluindo um relatório de referência – para obter o diagnóstico correcto. A primeira biópsia, um soco na pele, mostrou eosinófilos com forte atividade mitótica. A imunohistoquímica mostrou positividade da proteína S-100 e CD99, enquanto a CD1a era negativa, típica de uma neoplasia do Grupo Ewing/PNET. A segunda biópsia da pele da lesão do tecido mole na têmpora esquerda da criança foi enviada para um centro de referência e mostrou folhas de macrófagos espumosos misturadas com células mononucleares e numerosas células gigantes multinucleadas. Havia linfócitos e neutrófilos misturados, e uma deposição de hemossiderina estromal muito proeminente. A chamada xanthosiderohistiocitose foi considerada como uma variante morfológica do xanthoma disseminatum. Pequenas áreas consistiam nas células mononucleares mais monomórficas semelhantes às observadas na biópsia inicial da pele. Não havia atipia ou pleomorfismo e as mitoses eram escassas. A imunossupressão mostrou positividade forte e difusa para o CD163, enquanto a proteína S-100 foi negativa. Foi rotulado como uma lesão benigna xantogranulomatosa não classificada. No entanto, as aparências não coincidem com o de um convencional juvenil xanthogranulomatous lesão, então foi realizada outra – tomografia computadorizada – assistido – biópsia da massa no mediastino posterior, mostrando celular infiltra-se de espumoso macrófagos com nucléolos proeminentes e granulócitos eosinófilos. O trabalho imunohistoquímico demonstrou uma positividade cd68 e CD163 homogénea e intensiva, enquanto o NSE e o CD99 mostraram padrões de reacção não específicos. CD207 (anti-langerin) e CD1a, bem como HMB-45 permaneceram negativos. A proteína S-100 mostrou células de fundo dendríticas isoladas; caso contrário, permaneceu principalmente negativa, exceto por uma reação não específica nos macrófagos. Assim, o diagnóstico definitivo foi xantogranuloma ou reação xantogranulomatosa.foi observada imunoreactividade de ALK num novo tipo de doença proliferativa histiocítica sistémica que pode sugerir uma doença de armazenamento e deve ser um possível marcador do envolvimento sistémico com xantogranulomas . Realizamos imunossupressão de ALK em nossos casos, o que, no entanto, foi negativo em ambos os pacientes, de modo que não pudemos confirmar o estudo anterior sugerindo que ALK pode ser um marcador para o envolvimento sistêmico.diagnóstico diferencial
no doente 1 o principal sintoma foi a erupção cutânea do tipo queque de mirtilo, que é uma condição potencialmente ameaçadora da vida com sequelas graves que requerem um diagnóstico completo e imediato. Os diagnósticos diferenciais podem ser divididos em várias categorias gerais: a primeira categoria inclui doenças malignas hematológicas e não hematológicas. Especialmente o diagnóstico diferencial entre JXG, em particular a variante de Shapiro que é vista neste caso, e manifestações cutâneas de JMML pode ser complicado e difícil de diferenciar. O mielossarcoma isolado da pele na infância é uma manifestação rara de leucemia mielóide aguda que precede o envolvimento da medula óssea por semanas a meses. Casos na literatura que descrevem a apresentação clínica como manchas de muffin de mirtilo ou sintomas de infecção e anemia são raros . Histologicamente, a maioria dos casos é classificada como leucemia monoblástica ou mielomonocítica com mitoses atípicas. Imunohistocemicamente, CD43 e lisozima mancham uma grande proporção de células neoplásicas, com MPO e CD117 sendo os marcadores mais sensíveis para a diferenciação mielóide, enquanto os precursores monocíticos expressam consistentemente fortemente CD68 e CD163 . Devido ao pequeno número de casos disponíveis para mielossarcoma isolado em crianças, as declarações prognósticas são difíceis. É notificada remissão espontânea de mielosarcoma congénito; no entanto, a maioria dos casos progrediu para Lma em meses. Tendo em conta o curso da doença em pacientes mais velhos, pode-se especular que o prognóstico é bastante desfavorável. Na sinopse de todas as conclusões, o curso clínico benigno, Paciente 1 (com a idade de 10 meses, a paciente estava em remissão completa e depois de 3 anos ainda não há nenhuma evidência da doença), o banal, achados laboratoriais (sangue normal contagens), a imagem (bem definido, homogênea, hipoecogênico lesão sem vascularização), histologia (poupadores de derme papilar e periadnexal do tecido conjuntivo, como visto no nosso caso, em falta de presença e número de (atípico) mitoses, baixo índice de proliferação com Ki-67) e imuno-histoquímica resultados (positivos para macrófagos marcadores CD68 e CD163) o diagnóstico JXG parece confirmado e válido. A segunda categoria inclui infecções congénitas. No entanto, o acerto da tocha foi negativo no nosso paciente. Por último, o terceiro grupo inclui a hematopoiese extramedular na anemia fetal e neonatal grave de qualquer causa, mas não houve evidência de uma doença hemolítica como a AB0 ou a incompatibilidade com a HR ou a esferocitose hereditária.
no doente 2, os resultados histológicos e imunohistoquímicos foram um pouco enganosos. O JXG é, na sua maioria, imunohistocemicamente negativo para a proteína S-100. No entanto , foram já notificados casos de JXG positivo em proteínas S-100 em 1998 , complementados por um estudo de observação longitudinal em 2009, que demonstra que a reactividade proteica S-100 não pode ser utilizada com fiabilidade como marcador definitivo para diferenciar a JXG de outras histiocitoses, como a doença de Rosai-Dorfman (RDD) ou a histiocitose celular indeterminada. Este último também mostra reactividade, com marcadores adicionais de células Langerhans, nomeadamente CD1a e CD207 (anti-langerin), estando ausente nos nossos casos. Ambas as entidades mostram frequentemente a presença de eosinófilos, que no nosso caso eram inicialmente muito proeminentes, a seu tempo apenas muito sutilmente presentes. Emperipolese é uma condição que pode ser observada em muitas condições fisiológicas e patológicas, onde as células hematopoiéticas em estado vivo e intacto são vistos no citoplasma da célula hospedeira sem danos. Normalmente, o JXG não mostra emperipolese. No entanto, um elevado grau de emperipolese na JXG, simulando a doença de Rosai-Dorfman, tem sido relatado em séries individuais . Os macrófagos em RDD são frequentemente espumosos e podem ser multinucleados, de modo que são difíceis de diferenciar do JXG. RDD deriva de macrófagos histiocíticos sinusais que são positivos para proteína S-100, fascin, CD68, CD14, CD163 e HLA-DR e negativos para CD1a e CD207. No nosso caso, outra peculiaridade do JXG pode ser útil para delinear a partir de RDD, nomeadamente deposição de ferro em siderófagos. Este fenômeno é bem conhecido pelo padrão de reação do xantogranuloma, então intitulado xanthosiderohistiocitose, mas tem tanto quanto sabemos (até agora) não foi descrito em RDD.