aviso Importante

Centro Médico de Boston – Trauma no Caso do Mês

Caso #1: Laparoscopia Diagnóstica em Traumatismo torácico Penetrante

por Rie Aihara, M. D. e Wayne LaMorte, M. D., Ph. D., M. P. H.

Pré-Hospitalar de Dados

17 anos, sexo masculino, de Michigan, foi visitar seus primos e amigos, em Boston, quando ele se tornou uma vítima de esfaqueamento. Tudo isto começou quando a vítima confrontou um velho amigo sobre um conflito pessoal que ocorreu entre eles há anos. O que começou como argumento verbal acabou por resultar em violência física. A vítima sofreu uma única facada no peito esquerdo, na linha axilar média, mesmo abaixo do nível do mamilo. Ele foi transportado para o nosso departamento de emergência por Boston EMS. Ele ficou acordado e alerta durante todo o transporte.

história médica / cirúrgica anterior: asma
história familiar: medicamentos não significativos
: inaladores quando necessário
alergia: nenhuma alergia conhecida a medicamentos (NKDA)

avaliação da sala de Trauma:o paciente foi movido da maca para a mesa de exame, e a única queixa obtida do paciente foi falta de ar.monitores cardíacos, sondas de pressão arterial e saturação de oxigénio foram então colocadas no doente.

sinais Vitais:

a taxa de Coração – 90/min
a Pressão Arterial – 130/70
frequência Respiratória 25
Temperatura – 97 F

Pesquisa Primária:

vias respiratórias – vias respiratórias do paciente, como demonstrado pela sua capacidade de falar.sons respiratórios diminuídos na base esquerda.foi colocada uma máscara de oxigénio com 100% de FiO2.; & uma saturação de oxigênio de 100% foi obtida

a Circulação – ativo de hemorragias externas
Déficits – exame neurológico grosseiramente intacto
Exposição do paciente roupas foram removidos para bem examinar outras lesões
Secundário inquérito:
HEENT: nenhuma laceração, sem hematomas, sem fraturas palpadas
Pescoço: linha média da traquéia, não JVD, não crepitus
Peito: claro na direita, única facada no peito esquerdo, em meados da linha axilar no 4º espaço intercostal, não crepitus, sem sangramento, diminuição dos sons respiratórios na base esquerda
Cardíaca: regular e ritmo cardíaco (RRR), normal S1 e S2
Abdômen: apresentar ruídos intestinais, macio, não-apresentação de propostas, não distendido
Extremidades quentes, presentes pulsos distais
Neuro: desperta, GCS 15, sem déficits focais

exame Radiológico:

raio-X do Tórax: lado esquerdo hemopneumothorax

• vertical RXT foi obtido. Fomos capazes de sentar o paciente porque ele tinha uma lesão penetrante isolada no peito, e o mecanismo de lesão não justificava precauções na coluna vertebral. Também não foram obtidas películas da pélvis e da coluna cervical lateral devido à natureza isolada da lesão.

Outros Estudos Pertinentes:

ecocardiograma Transtorácico Ecocardiograma: não derrame pericárdico

• Porque a arma pode ser vista em qualquer direção (medialmente, superiormente, inferiormente), o coração pode ser potencialmente feridos. Um tamponamento pericárdico é letal a menos que seja descoberto e tratado rapidamente.

de Sangue Ordenou:

• Tipo e a tela
• painel de Coagulação
• hemograma Completo (CBC)
• Arterial de gás
• Toxicologia tela

Sangue de digitação é essencial, pois o paciente pode precisar de transfusões de sangue e, eventualmente, cirurgia. O painel de coagulação e o CBC serão úteis como valores basais e para ver se podem ser necessários outros factores como o plasma. Note que o hematócrito não vai refletir a quantidade de sangramento que este paciente pode ter porque o hematócrito é uma percentagem de glóbulos vermelhos no sangue. Quando uma vítima de trauma sangra, o Sangue Derramado é sangue total (tanto glóbulos vermelhos como plasma) que tem o mesmo hematócrito que o sangue intravascular. Só após o movimento do fluido intersticial para o espaço vascular, numa tentativa de aumentar o volume total, é que o hematócrito cai da diluição. O gás arterial é um indicador importante de perda de sangue, portanto hipoperfusão, resultando em acidose metabólica (diminuição do bicarbonato).

er procedimentos:

colocação do tubo torácico: 300cc drenado de sangue Franco

Alteração do estado:

o doente, neste momento, começou a queixar-se de uma nova dor subescapular, ou dor entre as omoplatas. Isto foi alarmante para a equipa de trauma pelas seguintes razões.doentes com lesões diafragmáticas e irritação do sangue apresentam frequentemente dor referida nesta distribuição. Se a ferida da faca tivesse projectado penetrar inferioramente o diafragma, também havia uma elevada probabilidade de lesões intra-abdominais. Portanto, foi decidido que o paciente necessitava de exploração cirúrgica, e o paciente foi levado para a sala de cirurgia.sala de operações: a equipa cirúrgica realizou uma laparoscopia de diagnóstico para determinar se o diafragma tinha ou não sido penetrado. A laparoscopia demonstrou um defeito óbvio no diafragma, como mostrado aqui.

inspecção no abdómen demonstrou coágulos sanguíneos na superfície anterior do estômago e no segmento lateral esquerdo do fígado. A fim de avaliar mais cuidadosamente a extensão das lesões intra-abdominais e realizar reparos, o procedimento foi convertido em uma laparotomia aberta.após a exploração, houve três lacerações na superfície do fígado que requereram o fechamento da sutura. Havia também uma perfuração de 2 cm da superfície anterior do estômago que foi fechada principalmente em duas camadas.a fim de avaliar mais de perto a extensão das lesões intratorácicas, o laparoscópio foi avançado do abdómen para o tórax através do defeito diafragmático.

o exame do pericárdio não mostrou sinais de hemorragia, contusão ou Penetração.assim, procedemos ao encerramento da perfuração diafragmática com sutura Etibond interrompida com pledgets.

após a conclusão do procedimento, o doente recuperou sem complicações e foi descarregado para casa em quatro dias.os principais pontos de ensino:

• o gás Arterial é um melhor indicador de hemorragia do que o hematócrito pelas razões descritas acima.a cavidade peritoneal pode estender-se até à cavidade torácica até ao quarto espaço intercostal. Qualquer lesão torácica penetrante a esse nível ou abaixo desse nível tem o potencial de ferir órgãos intra-abdominais.a presença de dor subescapular num doente com uma lesão penetrante no peito sugere fortemente a penetração do diafragma e um risco elevado de lesões intra-abdominais associadas. Esta situação requer uma avaliação cirúrgica do abdómen na sala de cirurgia.

a exploração cirúrgica pode ser realizada de uma de duas maneiras: a) a abordagem convencional é realizar uma laparotomia aberta, e B) a abordagem alternativa é fazer uma laparoscopia diagnóstica. O principal objetivo da laparoscopia é determinar a presença de perfuração diafragmática. Se o diafragma estiver intacto, não deve haver lesões intra-abdominais. Neste caso, uma incisão de linha média pode ser evitada, e o período de recuperação será reduzido significativamente. Isso pode ser benéfico para pacientes de alto risco, como aqueles com doença pulmonar, doença cardíaca e obesidade mórbida, onde uma incisão de linha média longa pode ser uma fonte de morbilidade, tais como infecção e compromisso respiratório