de TRIAGEM de BATERIAS
Antes, a discussão a respeito de baterias de testes como o HRNB versus capacidade de foco, abordagens flexíveis para a neuropsicologia, a questão da triagem ou núcleo de baterias foi levantada. Como foi observado, Bauer (1994) recomendou o desenvolvimento de várias baterias fixas, dependendo da população que está sendo avaliada. Anteriormente, Benton (1992) recomendou o desenvolvimento de uma bateria Central de testes neuropsicológicos que poderiam ser administrados em uma hora ou menos. Posteriormente, Parsons (1993a), como Presidente da Divisão 40 (a divisão de Neuropsicologia da APA), convidou a participação da Associação para o desenvolvimento de uma bateria de teste core de 1 l/2-a-2 horas. Devido a uma resposta essencialmente negativa, uma investigação mais aprofundada sobre o desenvolvimento de uma bateria de núcleo foi abandonada (Parsons, 1993b).
desde então, a prática da psicologia clínica em geral, e da neuropsicologia especificamente, tem vindo a sofrer uma pressão económica significativa devido ao impacto das empresas de cuidados geridos sobre o reembolso dos serviços. Em uma pesquisa recente, Sweet, Westergaard e Moberg (1995) descobriram que 64 por cento dos entrevistados acreditavam que a reforma nacional de saúde reduziria o tempo de avaliação dos pacientes. Assim, parece oportuno reconsiderar as recomendações anteriores de Benton e Parson para o desenvolvimento de uma bateria Central.uma das maiores preocupações em relação ao estabelecimento de uma bateria principal é que os médicos serão “forçados” pelas companhias de seguros a administrar um conjunto limitado de procedimentos a cada paciente, e não haverá exame insuficiente da complexidade das funções cerebrais. ; no entanto, é bastante possível estabelecer uma bateria central que seja flexível e adaptável às necessidades do paciente, desenvolvendo diretrizes estatísticas e psicométricas baseadas na integração da “triagem” de Bauer, “específica à população” e “específica ao Domínio” abordagem de múltiplas baterias, com o que ele chama de uma abordagem “gradual” (também descrita como uma bateria de passo por Tarter e Edwards, 1986). Por exemplo, em um paciente com um histórico de acidente vascular cerebral no hemisfério esquerdo, já é alertado para uma necessidade específica da população de rastreamento de linguagem e habilidades sensorimotoras. Se este paciente pontuar acima da média em medidas de triagem de fluência semântica e fonêmica, e nome de confronto visual, pode não haver necessidade de um exame de afasia mais abrangente e “específico do domínio”. Do mesmo modo, se o doente demonstrar capacidades motoras finas de mão dominante acima da média no tabuleiro de estria e desempenho normal de mão dominante no teste de percepção da forma táctil de Benton, poderá não ser necessário efectuar mais testes de funções motoras manuais mais básicas e de funções tácteis manuais.várias investigações recentes são pertinentes para o estabelecimento de uma bateria principal. The meta-analysis of Chouinard and Braun (1993), contrasted the relative sensitivity of various neuropsychological procedures in cases of diffuse cerebral dysfunction. Vários investigadores têm mostrado que o WAIS-R pode ser reduzido dos onze subtests originais para sete ou menos, com pouca perda apreciável em informações diagnósticas ou descritivas (Paolo & Ryan, 1993; Smith et al., 1994; Ward, 1990). A investigação de Sherer e dos colegas (1994), demonstrando uma sensibilidade equivalente dos subtítulos WAIS-R à HRNB na detecção da disfunção cerebral, e as recentes análises de factores de baterias de teste complexas (quadros 12.1, 12.2) sugerem um modelo para o desenvolvimento de uma bateria neuropsicológica de base.
uma bateria principal deve cobrir os domínios básicos delineados no capítulo atual, bem como por outros autores (por exemplo., Chouinard & Braun, 1993; Lezak, 1995;), incluindo linguagem, percepção / espaço, sensorimotor, atenção, memória verbal e visual, e habilidades intelectuais e de resolução de problemas. Além disso, devem ser incluídos testes multi-factoriais, como o símbolo WAIS-R ou o símbolo Trailmaking B, que são sensíveis (ou seja, à presença de comprometimento), mas não necessariamente específicos (ou seja, sobre quais de várias funções cognitivas podem ser prejudicadas). O desenvolvimento inicial exigiria uma amostragem excessiva de cada domínio (e.g., para memória verbal, incluindo várias tarefas de aprendizagem supra-espanal como a CVLT, AVLT, lembrete seletivo, aprendizagem associada, recall em prosa e memória de reconhecimento verbal).uma população de doentes ideal para o desenvolvimento de testes seria doentes que tivessem sofrido um traumatismo craniano fechado moderado a grave. Esta população abrangeria tanto a função difusa do sistema nervoso central como os casos de lesão focal sobrepostos a danos difusos. Esta população também teria conhecido marcadores biológicos de gravidade (escala de Coma Glasgow).; duração da amnésia pós-traumática) que pode ser correlacionada com o desempenho do ensaio (cf., Dikmen et al., 1995). Os subgrupos podem ser formados de amostras subagudas e crônicas, e pacientes com e sem lesões de massa.
a bateria inclusiva excessiva seria administrada aos grupos subagudos e crónicos de doentes. A validade poderia ser estabelecida em uma variedade de modas. A validade da construção seria estabelecida através da análise de fatores. Critério de validade podem ser estabelecidos através de demonstração de associações de teste de desempenho com a admissão inicial Coma de Glasgow escala de valores, e avaliando a associação de diferentes testes com relativerating escalas, tais como o Comportamento Cognitivo de Escalas de Avaliação (CBRS) (Williams, 1987), e/ou auto – família-escalas de avaliação, tais como o MAC-S ou MAC-F (Crook & Larrabee, 1990, 1992; Feher et al., 1994). A validade discriminante pode ser avaliada contrastando o desempenho do paciente versus o sujeito de controle nas diferentes tarefas. Será igualmente examinada a coerência interna e a fiabilidade dos ensaios.o procedimento acima resultaria idealmente na identificação das medidas mais válidas e fiáveis de cada uma das principais áreas neurocomportamentais. Os testes podem ser classificados pelo tamanho e pureza dos carregamentos de fatores, pela sensibilidade à gravidade do trauma, pela validade ecológica (previsão por classificações relativas) e pela confiabilidade. Certos domínios intrinsecamente menos fiáveis, como o tratamento da atenção/informação, podem exigir duas medidas.simultaneamente, os subtítulos de baterias” específicas ao domínio ” podem ser directamente comparados em populações de doentes com CVA do hemisfério esquerdo e direito. Assim, o exame de afasia Multilíngue, O exame de afasia de diagnóstico de Boston, e os subtestes de bateria da afasia Ocidental poderiam ser diretamente comparados com suas respectivas sensibilidades para a deficiência da linguagem em lefthemisphere CVA. O teste Benton Visual Form Discrimination, Facial Recognition, Line Orientation, and 3-Dimensional Constructional Praxis Test could be compared with measures such as the Hooper Visual Organizational Test, The Boston Parietal Fobe Battery, and the Gollin Figures as to sensitivity in right hemisphere CVA. Tanto os pacientes com CVA do hemisfério esquerdo quanto do hemisfério direito seriam administrados múltiplas medidas de função motora e tática, com determinação das medidas mais sensíveis. Poderiam ser realizadas análises de fatores de desempenho sobre essas baterias específicas do domínio. A análise de clusters também pode ser realizada em padrões de desempenho dentro de cada subgrupo, seguido por análise de funções discriminantes para identificar as tarefas que mais contribuem para a definição de cluster (C. F., Larrabee e Crook, 1989). De interesse adicional seria a análise das tarefas espaciais/perceptuais que melhor discriminam os pacientes com CVA esquerda e direita, dada a conhecida associação de déficit de compreensão afásica com o desempenho em testes “não verbais”, para estabelecer quais desses procedimentos eram menos propensos a falhar por pacientes com CVA do hemisfério esquerdo.
os testes específicos do domínio estabelecidos como os mais sensíveis e com a melhor validade de construção nos grupos CVA poderiam então ser administrados com os procedimentos principais estabelecidos na amostra de traumatismo craniano para explorar inter-relações e contingências de desempenho. Assim, poderia ser determinado que um paciente CVA esquerdo com vocabulário WAIS-R normal e nomenclatura de Boston não precisaria ser avaliado mais para a deficiência da linguagem e que o mesmo paciente que tem o projeto de bloco normal não teria que ser administrado orientação de linha.finalmente, as contingências de desempenho na bateria central podem ser examinadas em provável demência do tipo Alzheimer. Por exemplo, suponha que o estudo corebattery identificou o RAVLT como o teste de aprendizagem supra-espanal mais apropriado em relação à CVLT e lembrete seletivo. Além disso, assumir uma medida de aprendizagem emparelhada associada e a pontuação de memória de reconhecimento de palavras Warrington também carregado no fator de memória verbal, mas não foram tão sensíveis à deficiência como o RAVLT. Estas contingências poderiam ser avaliadas no grupo de Alzheimer, de tal forma que se o RAVLT fosse falhado, seria necessário explorar, além disso, a aprendizagem associada e memória de reconhecimento de palavras. Se um certo nível de memória de reconhecimento fosse necessário para um possível sucesso na aprendizagem RAVLT ou emparelhado-associado, então, em reavaliação um ano mais tarde, o teste de memória de reconhecimento por si só teria de ser administrado, se este nível crítico não fosse excedido. Uma vez que o desempenho chegou a um determinado andar na memória de reconhecimento, não haveria mais Exame da memória sobre o seguimento futuro do paciente.
a discussão acima sugere uma abordagem para o desenvolvimento de um exame central, em três grupos de doentes mais frequentemente observados para avaliação neuropsicológica. A bateria principal resultante não colocaria limitações desnecessariamente restritivas na avaliação de um determinado doente. Para os médicos que utilizam uma abordagem de bateria fixa, como o HRNB ou o LNNB, ou baterias específicas do domínio, como o WMS-R, uma falha nos subensaios do exame principal justificaria a administração da bateria mais abrangente. Para os médicos que utilizam uma abordagem individualizada, pode também justificar-se uma avaliação adicional com base em padrões de desempenho nas subestações das baterias do núcleo. Suponha que, além do RAVLT, a bateria principal contém a Associação de palavras orais controlada, o Pegboard Grooved, Trailmaking B, O PASAT, Rey-Osterrieth Complex Figure Test (CFT), Wais-R Block Design e símbolo de dígito. O paciente ferido na cabeça que falha RAVLT também precisaria ser examinado sobre as medidas menos sensíveis de memória verbal para explorar completamente suas dificuldades de aprendizagem verbal. Por outro lado, o paciente que realiza normalmente em COWA, Grooved Peg-board, Trailmaking B, PASAT, RAVLT, CFT, Block Design, e Digit Symbol, não precisaria de exploração mais detalhada de outra linguagem, perceptual, sensorimotor, atenção, memória, ou habilidades intelectuais e de resolução de problemas.