Bioresorbable Andaimes

Artigo, ver p 1895, p 1904

Bioresorbable andaimes (BRSs) foram concebidos para reduzir eventos adversos relacionados a permanente metalizado stents fornecendo temporal de suporte mecânico e subsequente completa reabsorção óssea. A hipótese da BRS foi construída com base no pressuposto de que a ausência de enjaulamento metálico facilitaria a restauração total da vasomoção, induziria a ampliação do fluxo luminoso e a redução da carga da placa, e, o mais importante, mitigaria os eventos relacionados com a lesão em comparação com stents permanentes de eluição de drogas metálicas (DESs). Embora um total de 8 BRSs tenham entrado na avaliação clínica, o Absorb BVS é o único que foi extensivamente testado. Há uma década atrás, Ormiston et al1 relataram os resultados da coorte de primeira absorção no ser humano de um estudo usando o Absorb BVS 1.0 BRSs polimérico. O reforço do desempenho mecânico e o prolongamento da sua integridade mecânica por um período de tempo mais longo levaram à segunda geração absorver BVS 1.1, que foi aprovado na Europa em 2011 e posteriormente nos Estados Unidos em 2016. Até à data, a absorção de BVS tem sido comparada com stents metálicos de eluição everolimus de geração mais recente em cerca de 10 000 doentes de 9 ensaios controlados aleatórios que abrangem uma vasta gama de subconjuntos de doentes (ou seja,população comer ,enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST, 3 lesionas complexas). A expectativa inicial de estar em pé de igualdade com o DES metálico antes da degradação completa não foi cumprida. Uma síntese detalhada do nível do doente, incluindo 3389 participantes do estudo com seguimento de 3 anos (ou seja, antes da degradação completa), relatou um risco aumentado de enfarte do miocárdio do vaso alvo e revascularização da lesão alvo (TLR) e no que respeita aos riscos de trombose do dispositivo que ocorram precocemente e tardiamente após a implantação do dispositivo.5 estas conclusões foram confirmadas por um grande ensaio de todos os participantes num seguimento de 3 anos.2 Embora o risco de TLR, posteriormente, foi muito melhorada através de uma aplicação rigorosa de todas as lições aprendidas (por exemplo, evitando os vasos pequenos e aplicar BVS-específicos, implantação de protocolos com a rotina predilatation e postdilatation) na ABSORVER IV trial6 e a COMPARAR-ABSORVER trial4 (ABSORVER Bioresorbable Andaime vs Xience Metalizado Stent para a Prevenção de Reestenose em Pacientes com Alto Risco de Reestenose), as preocupações sobre o dispositivo trombose continuou. É decepcionante que outras profecias além da mitigação falhada de eventos relacionados com dispositivos não poderiam ser confirmadas. A vasoreactividade não foi diferente entre a absorção de BVS e o equivalente metálico aos 3 anos, 7 e, no mesmo estudo, a ampliação tardia do lúmen foi limitada a 25% do lesionos8 e a 6,4% no ensaio ABSORB Japan.9

os riscos acrescidos de trombose do dispositivo são atribuíveis a várias propriedades específicas do BVS, incluindo menos força radial, limites de expansão, suportes mais grossos, biocompatibilidade limitada do ácido polil-l-láctico e o extenso tempo até à degradação, conduzindo a novos mecanismos de falha relacionados com a reabsorção, tais como a desmontagem do andaime (figura).10,11

Metalizado BRSs diferem poliméricos andaimes mecânicos características com a vantagem potencial de melhoria força radial, melhor biocompatibilidade, e mais rápido bioresorption. Em 2007, o primeiro BRS baseado em magnésio (AMS, Biotronik, Bülach, Suíça) foi testado no ensaio PROGRESS AMS (desempenho clínico e resultados angiográficos de Stentagem coronária com endopróteses metálicas absorvíveis).12 várias iterações de dispositivos sobre o design da coluna vertebral, a força radial e o revestimento de polímero medicamentoso levaram ao desenvolvimento da segunda geração do andaime de magnésio bioesorbável (Magmaris, Biotronik). Magmaris foi aprovado na Europa (2016) com base nos resultados do ensaio BIOSOLVE II (BIOTRONIKS-Segurança e desempenho clínico da Primeira Geração de eluição do fármaco, Stent metálico absorvível em doentes com lesões de Novo nas artérias coronárias nativas-II).Ao contrário da Absorb BVS, Magmaris não tinha sido investigado em um único ensaio controlado aleatorizado até hoje, limitando a percepção de seu desempenho clínico.

dois artigos nesta edição da circulação têm sido aguardados há muito tempo porque eles definem o curso para o futuro da tecnologia BRS. Em primeiro lugar, Kereiakes et al10 relatam os resultados de 5 anos de acompanhamento clínico do ensaio bem conduzido ABSORB III, que atribuiu aleatoriamente 2008 a doentes submetidos a intervenção coronária percutânea tanto para o stent Absorb BVS como para o stent de eluição de everolimus. A questão fundamental era se a absorção BVS é capaz de reduzir os eventos cardiovasculares além da degradação completa do dispositivo. Aos 5 anos, Absorb BVS mostrou igual desempenho em termos do ponto final primário de falha da lesão alvo (17,5% versus 15,2%; P=0.15), e não houve diferença no TLR impulsionado por isquemia (9,5% versus 8,0%; P=0.27). No entanto, Absorver BVS–pacientes tratados continuou a mostrar inferior navio-alvo infarto do miocárdio (de 10,4% em relação a 7,5%; P=0,04) e dispositivo de trombose taxas (de 2,5% versus 1,1%; P=0,03). Mais importante, houve efeitos dependentes do Tempo em eventos relacionados com dispositivos. Os perigos relativos para a falha da lesão alvo e trombose de stent mudaram direccionalmente, consistentes com os valores” limítrofes ” P para a interacção (falha da lesão alvo, P=0, 052; trombose de stent, P=0, 056). Por outras palavras, a absorção de BVS induziu danos durante o período inicial (0–3 anos) e apresentou resultados semelhantes nos dois anos seguintes. É reconfortante para todos os doentes tratados com BVS que o aumento dos riscos de complicações isquêmicas pareçam cessar para além de 3 anos, com a ressalva de que 42,8% continuaram a terapêutica antiplaquetária dupla até 5 anos. Apesar dos resultados encorajadores, o enfarte do miocárdio do navio-alvo (taxa anual de cerca de 0, 9%) e o TLR (taxa anual de cerca de 1, 35%) continuaram a ocorrer e foram muito comparáveis aos endopróteses de eluição everolimus metálico. Isso sem dúvida desafia a profecia fundamental da tecnologia BRS, e várias explicações podem ser aplicadas. Em primeiro lugar, a cinética heterogénea de reabsorção pode estar presente in vivo, resultando na persistência de material de andaimes para além do período de 3 anos, como anteriormente demonstrado.A camada neointimal esquerda que separa o fluxo sanguíneo da antiga placa subjacente pode não necessariamente transformar-se em um “tubo dourado”, mas possivelmente fornece o reservatório para a formação de neoatheroesclerose, 15 hipoteticamente acelerada por disfunção endotelial induzida por poli-l–lactido. Em certas ocasiões, a camada neointimal pode ser muito fina para proteger contra a progressão da placa subjacente, que, de acordo com dados anteriores de ultrassom intravascular série, encolhe em apenas 8% das lesões.Por último, a DESs metálica não está associada a riscos de complicação constantes; pelo contrário, os riscos estão atenuando ao longo do tempo, como anteriormente demonstrado num estudo de acompanhamento de 10 anos.É verdade que certas complicações a longo prazo estão relacionadas apenas com metal persistente ou polímero (por exemplo, inflamação crônica induzindo malaposição adquirida tardia, ou seja, um nidus para trombose de stent), mas isso é cada vez mais raro com a DESs de última geração.

O presente ABSORVER III dados são limitados a 1322 BRS-lesões tratadas, e que continua a ser mostrado se uma síntese de mais testes de longo prazo e, possivelmente, mais alargado de follow-ups irá mostrar evidência de benefício além de 3 anos, que não pode ser excluída com base promissor direcional alteração em relação perigos e incentivando o curso do tempo-para-evento curvas em ABSORVER III, incluindo a morte cardíaca. No entanto, independentemente desses resultados, são necessários, em primeiro lugar, refinamentos importantes do andaime para realizar perfis de segurança e eficácia iguais no período de tempo de reabsorção do dispositivo.

Sabate et al11 report the first-ever randomized Spanish multicenter trial comparing Magmaris with a best-in-class newer-generation sirolímus-eluting stent among 150 patients with STEMI. A vasomoção no dispositivo (ponto final primário), a perda tardia do lúmen (LLL) e os resultados clínicos aos 12 meses foram avaliados, e os autores devem ser felicitados por preencher uma importante lacuna de conhecimento. Magmaris-lesões tratadas mais frequentemente superou a média coronária lúmen aumento de ≥3% após a administração de nitroglicerina em 12 meses, em comparação com o sirolimus-eluição de stent (grupo de 56,5% versus aumento de 33,8%; P=0,010). No ensaio ABSORB II, não se observou diferença na reactividade vasomotora 3 anos após a implantação da BVS.A alteração do diâmetro médio do lúmen foi numericamente maior com Magmaris (0, 13 mm) comparativamente com a absorção de BVS (0, 047 mm).7 Magmaris pode, portanto, ser considerado como o primeiro BRS cumprindo uma das profecias. No entanto, é clinicamente questionável se os doentes com STEMI com viabilidade frequentemente limitada no miocárdio fornecido poderiam beneficiar desta melhoria limitada. É necessária confirmação em doentes com doença arterial coronária estável.os resultados positivos sobre a vasoreactividade são ofuscados pela eficácia angiográfica decepcionante de Magmaris que ultrapassa de longe o ganho de lúmen pela vasodilatação. LLL atinge a 0,61±0,55 mm em Magmaris-lesões tratadas, que era de 10 vezes superior em comparação com o metalizado contrapartida (de 0,06±0,21 mm; P=0,001). Um LLL de 0.61 mm é clinicamente não aceitável na prática atual, porque, em última análise, se traduz em uma maior incidência de futuro TLR, como mostrado neste estudo (de 16,2% em relação a 5,3%; P=0,030) e em uma grande meta-análise incluindo DESs.No presente estudo, a LLL foi superior à notificada no ensaio BIOSOLVE II (LLL, 0, 39±0, 27 mm ao fim de 1 ano), um estudo que incluiu doentes de baixo risco com angina estável ou instável.Num ensaio comparável com o STEMI, a absorção de BVS foi comparada com endopróteses com eluição de everolimus e resultou numa LLL 4 vezes mais baixa em comparação com Magmaris (0, 17±0, 24 mm).3 lesões de caule são compostas principalmente de placas moles ricas em lípidos com pouco cálcio, de modo que a expansão de uma BRS não deve ser uma preocupação. Assim, a pós-intervenção mínima do diâmetro do lúmen foi apenas minimamente diferente entre os grupos (de 2,55±0.33 mm versus de 2,69±0.39 mm; P=0,024), em parte explicado pelo mais grosso suportes de Magmaris. Os mecanismos plausíveis que explicam a LLL elevada continuam a ser especulativos na ausência de imagiologia intracoronária sistemática em casos de falha, o que deverá tornar-se obrigatório nos ensaios principais do dispositivo. In a recent optical coherence tomography analysis using BIOSOLVE II data, late scaffold recoil emerged as the major driver of Magmaris restenosis rather than neointimal hyperplasia (ie, the typical cause of Absorb BVS and metallic stents restenosis).18 recuo tardio pode ser a consequência directa de uma perda prematura de resistência radial e parece susceptível de ser resolvida por modificação do dispositivo.coletivamente, muitas das profecias sobre tecnologia BRS, incluindo a redução de eventos tardios, continuam por cumprir até à data. A recomendação Class IIIC nas últimas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia parece razoável, porque a BRSs de geração atual não está pronta para uso clínico fora de estudos bem concebidos.19 graças ao programa ABSORB, o estudo MAGSTEMI (andaime Bioresorbable Scaffold baseado em magnésio no segmento ST), e várias investigações de imagiologia intracoronária, as principais limitações são bem caracterizadas e requerem atenção para futuras iterações de dispositivos. Novos BRSs precisam considerar um perfil de degradação mais otimizado com o ponto doce entre a absorção BVS (muito extenso) e Magmaris (muito curto). Os suportes devem tornar-se muito fino e potencialmente mais biocompatíveis para permitir a rápida e completa neointimal encapsulamento antes de biodegradação sem vasculite, e tudo isso para manter ou até mesmo melhorar a força radial e seguindo rigorosamente dedicado a implantação de estratégias acompanhado com imagens—uma hercúlea, mas não impossível, tarefa para um futuro de BRS.

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