Coisas que fazemos sem razão: o uso Padrão de fluidos intravenosos de manutenção hipotônica na Pediatria

a série “coisas que fazemos sem razão” analisa práticas que se tornaram partes comuns do cuidado Hospitalar, mas que podem fornecer pouco valor para os nossos pacientes. As práticas revistas na série TWDFNR não representam conclusões a preto e branco ou padrões de prática clínica, mas são um ponto de partida para pesquisas e discussões ativas entre hospitalistas e pacientes. Convidamo-lo a participar nessa discussão. https://www.choosingwisely.org/

APRESENTAÇÃO de CASO

12 meses de idade, do sexo feminino é admitida para bronquiolite aguda com aumento do trabalho da respiração e diminuição da ingestão oral. Está ligeiramente desidratada após exame com um nível de sódio de 139 mEq/L e recebe um bólus de 20 mL/kg de solução salina a 0, 9%. Dada a fraca ingestão oral da paciente, os fluidos de manutenção intravenosa (IV) de internamento e pergunta a sua residente sénior qual o fluido IV que deve ser utilizado. O estudante de Medicina da equipe se pergunta se um fluido IV diferente seria selecionado para uma criança de 2 semanas com uma apresentação semelhante.Introdução Os fluidos IV de manutenção são continuamente perfundidos para preservar o volume extracelular e o equilíbrio electrolítico quando os fluidos não podem ser tomados por via oral. Em contrapartida, os fluidos IV de reanimação são administrados em bólus a doentes em estado de hipoperfusão para restaurar o volume extracelular. A concentração de fluido IV dada pode ser categorizada como aproximadamente igual a (isotônica) ou menos do que (hipotônica) a concentração plasmática de sódio. Consulte a Tabela 1 para a composição eletrolítica de fluidos intravenosos comumente usados. A Dextrose é rapidamente metabolizada por perfusão e não afecta a tonicidade.

Por que Você Pode Pensar Hipotônico Manutenção de Fluidos IV São A Escolha Certa

Um 1957 publicação por Holliday e estão sempre aprontando confusões, as bases para a manutenção IV fluidos e eletrólitos requisitos em crianças e foi a primeira catalisador para o uso de hipotônico manutenção de fluidos IV.1 este manuscrito alegou que os fluidos IV hipotónicos poderiam fornecer a água e o sódio necessários para satisfazer as necessidades alimentares de manutenção. Esta alegação levou à utilização predominante de fluidos IV de manutenção hipotónica em crianças. Em contraste, fluidos isotônicos IV têm sido evitados devido à apreensão de eletrólitos que excedem as necessidades de manutenção.

preocupações sobre as consequências não intencionais da sobrecarga de fluidos – edema, hipernatremia e hipertensão secundária ao aumento da carga de sódio – levaram alguns a evitar fluidos ISOTÓNICOS IV.2 Quando apresentados com cenários clínicos comuns de doentes em risco de excesso de hormona antidiurética (ADH; também conhecida como vasopressina arginina), os residentes pediátricos optaram por fluidos IV hipotónicos (em vez de isotónicos) 78% do tempo.3

por que razão os fluidos IV de manutenção isotónica são normalmente a escolha certa para crianças

as recomendações gerais para fluidos IV hipotónicos baseiam-se principalmente em cálculos teóricos das necessidades de fluidos e electrólitos de indivíduos saudáveis e os estudos não validaram a utilização de fluidos IV hipotónicos na prática clínica.Os doentes com doença aguda estão em risco de níveis excessivos de ADH devido a numerosas causas (Ver Tabela 2).Como resultado, quase todos os pacientes hospitalizados estão em risco de libertação excessiva de ADH, tornando-os vulneráveis ao desenvolvimento de hiponatremia. A síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH) ocorre quando estímulos nãoosmóticos/não-hemodinâmicos desencadeiam a libertação de ADH, o que leva a uma retenção excessiva de água livre e a hiponatremia resultante. Schwartz e Bartter relataram os dois primeiros casos de SIADH em 1957, quando hiponatremia se desenvolveu no cenário de carcinoma broncogênico.4 Embora a publicação de Holliday e Seger tenha reconhecido o potencial de intoxicação por água, foi escrita antes deste relatório e antes dos efeitos da ADH nos níveis de sódio dos pacientes hospitalizados foram claramente compreendidos.2 SIADH é agora reconhecida como uma das causas mais comuns de hiponatremia em pacientes hospitalizados.5, 6

Numerosos estudos têm demonstrado que pacientes que recebem hipotônico IV fluidos têm um risco significativamente maior de desenvolver a hiponatremia que os pacientes que recebem isotônica fluidos IV.7,8 uma complicação pouco frequente, mas grave, da hiponatremia iatrogénica é a encefalopatia hiponatremica, que acarreta uma elevada taxa de morbilidade ou mortalidade.A prevenção da hiponatremia é essencial uma vez que os sintomas precoces da encefalopatia hiponatremica são não específicos e podem ser facilmente esquecidos.2

Mais de 15 potenciais ensaios clínicos randomizados (RCTs), envolvendo mais de 2.000 crianças têm demonstrado que isotônica IV fluidos são mais eficazes na prevenção hospitalares hiponatremia que hipotônico fluidos IV e não estão associados com o desenvolvimento de sobrecarga de fluidos ou hipernatremia. Uma metanálise de 2014, que compreende 10 RCTs e envolvendo mais de 800 crianças descobriram que quando comparado com isotônica fluidos IV, hipotônico IV fluidos apresentam um risco relativo de 2.37 para os níveis de sódio a cair abaixo de 135 mEq/L e um risco relativo de 6.1 para os níveis de cair abaixo de 130 mEq/L. O número necessário para tratar (NNT) com fluidos ISOTÓNICOS IV para prevenir hiponatremia em cada grupo foi de 6 e 17, respectivamente.Uma revisão Cochrane publicada em 2014 apresentou achados comparáveis, demonstrando que fluidos IV hipotônicos tinham um risco de 34% de causar hiponatremia; por comparação, fluidos IV isotônicos tinham um risco de 17% de causar hiponatremia e um NNT de seis para prevenir hiponatremia.8 em um grande RCT realizado em 2015 com 676 pacientes pediátricos, McNabb et al. descobriu que, quando comparados com pacientes que receberam isotônica fluidos IV, os que recebem a hipotônico fluidos IV teve uma incidência maior de desenvolver hiponatremia (de 10,9% versus 3,8%) como com tétano neonatal, de 15 para evitar a hiponatremia com o uso de isotônicos fluidos.10 ensaios publicados foram provavelmente pouco provados para detectar uma diferença nos resultados adversos pouco frequentes de hiponatremia de convulsões e mortalidade.com base nestes dados, os alertas de segurança do paciente recomendaram a prevenção de fluidos IV hipotônicos no Reino Unido (Reino Unido) e Austrália, e as diretrizes do Reino Unido para as crianças de 2015 recomendam fluidos IV isotônicos para necessidades de manutenção.Embora muitos dos estudos acima mencionados incluíssem predominantemente doentes pediátricos criticamente doentes ou cirúrgicos, o risco de hiponatremia com fluidos IV hipotónicos parece igualmente aumentado em doentes pediátricos não cirúrgicos e não criticamente doentes.10

para doentes em risco de libertação excessiva de ADH, alguns apoiaram a utilização de fluidos IV hipotónicos a uma taxa inferior à de manutenção para, teoricamente, diminuir o risco de hiponatremia, mas esta prática não tem sido eficaz na prevenção da hiponatremia.2, 12 a menos que um doente esteja em estado de sobrecarga de fluidos, tais como insuficiência cardíaca congestiva, cirrose ou insuficiência renal; fluidos IV de manutenção isotónica não devem resultar em sobrecarga de fluidos.A evidência disponível para orientar a escolha do fluido de manutenção IV em recém-nascidos ou lactentes jovens é limitada. No entanto, dadas as razões acima mencionadas, geralmente recomendamos a prescrição de fluidos isotônicos IV para a maioria desta população.que Fluido isotónico IV deve ser utilizado?

a concentração de sódio (154 mmol/L) de 0, 9% de solução salina, um fluido isotónico IV, é aproximadamente igual à tonicidade da fase aquosa do plasma. A maioria dos estudos que avaliaram o risco de hiponatremia com fluidos intravenosos de manutenção utilizaram 0, 9% de solução salina como o fluido IV isotónico estudado. O lactato de Plasma-Lita e Ringer são soluções de baixo teor de cloreto, tamponadas / equilibradas. Tem sido demonstrado que o Lyte plasmático ( = 140 mmol/l) é eficaz na prevenção da hiponatremia. O lactato Ringer é ligeiramente hipotónico (=130 mmol/L) e a sua administração está associada a uma diminuição no sódio sérico.13 uma acidose metabólica resultante da diluição e hipercloremia é mais provável de se desenvolver com o uso de grandes volumes de solução salina em reanimação a 0, 9% do que com o uso de soluções equilibradas.2 desconhece-se se a utilização prolongada de fluidos intravenosos de manutenção salina a 0, 9% pode levar a este mesmo efeito secundário, dado que a evidência é insuficiente.2 estudos retrospectivos utilizando soluções equilibradas mostraram uma associação com a diminuição das taxas de lesão renal aguda (AKI) e mortalidade quando comparado com 0, 9% de solução salina. No entanto, um RCT com mais de 2. 000 doentes adultos da UCI não mostrou qualquer alteração nas taxas de AKI nos doentes que receberam Lita-Plasma em comparação com os que receberam 0, 9% de solução salina.Dois estudos prospectivos recentes, de Centro único, compararam o uso de lactato de Ringer ou Lita-Plasma para ressuscitação com o de 0, 9% de solução salina. Um estudo foi composto por 15.802 adultos criticamente doentes, e o outro foi composto por 13.347 adultos não criticamente. Ambos os estudos demonstraram que soluções equilibradas diminuíam a taxa de acontecimentos adversos renais principais (definidos como um composto de morte por qualquer causa, nova terapêutica de substituição renal ou lesão renal persistente) em 30 dias.15,16 estudos pediátricos publicados indicam que 0, 9% de solução salina é um fluido IV de manutenção eficaz para a prevenção da hiponatremia que não está associada a hipernatremia ou sobrecarga de fluidos. Estudos pediátricos adicionais compararam 0.9% de solução salina com soluções equilibradas são necessárias.quando devemos utilizar fluidos IV Hipotónicos?podem ser necessários fluidos IV Hipotónicos em doentes com hipernatremia e Défice de água livre ou um defeito de concentração renal com perdas urinárias de água livre.Deve ter-se especial cuidado ao escolher fluidos de manutenção IV para doentes com doença renal, doença hepática ou insuficiência cardíaca, uma vez que estes grupos foram excluídos de alguns estudos.Estes doentes podem estar em risco de aumento da retenção de sal e fluidos com qualquer fluido IV, e as taxas de fluido precisam ser restringidas. A ingestão de líquidos de doentes com hiponatremia secundária ao SIADH necessita de um controlo rigoroso; estes doentes beneficiam de restrição total de fluidos em vez de taxas de manutenção padrão de fluidos IV.2

o que devemos fazer em vez disso?os fluidos intravenosos de manutenção só devem ser utilizados quando necessário e devem ser interrompidos logo que deixem de ser necessários, especialmente à luz da recente escassez de solução salina a 0, 9%.17 semelhante a todos os medicamentos, fluidos de manutenção IV devem ser individualizados para as necessidades do paciente com base na indicação para fluidos IV e as comorbidades do paciente.Deve considerar-se a verificação dos níveis electrolíticos do doente para monitorizar a resposta aos fluidos intravenosos, especialmente durante as primeiras 24 horas de admissão quando o risco de hiponatremia é mais elevado. Os fluidos ISOTÓNICOS IV com dextrose a 5% devem ser utilizados como fluido IV de manutenção na maioria das crianças hospitalizadas, dado o seu benefício comprovado na diminuição da taxa de hiponatremia adquirida em hospitais.7,8 fluidos IV hipotônicos devem ser evitados como o fluido IV de manutenção padrão e só devem ser utilizados em circunstâncias específicas.quando necessário, os fluidos de manutenção IV devem ser sempre adaptados a cada doente.para a maioria das crianças hospitalizadas com doença aguda, os fluidos ISOTÓNICOS IV devem ser o fluido de escolha de manutenção IV.considere a monitorização dos electrólitos para determinar os efeitos dos fluidos de manutenção IV.se possível, os fluidos de manutenção entérica devem ser utilizados em primeira linha. Embora os fluidos IV hipotônicos têm sido historicamente o fluido de manutenção IV de escolha, esta classe de fluidos IV deve ser evitada para a maioria das crianças hospitalizadas para diminuir o risco significativo de hiponatremia iatrogênica, que pode ser grave e ter complicações catastróficas. Quando necessário, devem ser utilizados fluidos ISOTÓNICOS IV para a maioria das crianças hospitalizadas, dado que estes fluidos apresentam um risco significativamente reduzido de causar hiponatremia. Voltando à nossa apresentação do caso, para diminuir o risco de hiponatremia, o residente sénior deve recomendar o início de fluidos ISOTÓNICOS IV na criança de 12 meses e teórica de 2 semanas até que a ingestão oral possa ser mantida.você acha que esta é uma prática de baixo valor? Isto é mesmo uma “coisa que fazemos SEM Motivo”? Deixe-nos saber o que você faz em sua prática e propor idéias para outras “coisas que fazemos sem razão” tópicos. Por favor, junte-se à conversa online no Twitter (#TWDFNR)/Facebook e não se esqueça de “gostar” no Facebook ou retweetá-lo no Twitter.

divulgação

os autores não têm conflitos de interesses relevantes a relatar. Nenhum pagamento ou serviços de terceiros foram recebidos por qualquer aspecto deste trabalho submetido. Os autores não têm relações financeiras com entidades da área biomédica que possam ser percebidas como influenciando, ou que dêem a aparência de potencialmente influenciarem, o que foi escrito neste trabalho submetido.