a paragem Cardioplégica representou uma das mais importantes (provavelmente a maior) realizações da cirurgia cardíaca nos últimos 40 anos, porque permitiu, por um lado, a viabilidade de tratar todas as patologias cardíacas com um coração parado e sem sangue e, em seguida, garantir, ao mesmo tempo, a protecção do miocárdio durante o período isquémico. As soluções cardioplégicas geralmente utilizadas podem ser cristalizadas ou baseadas no sangue. Custodiol® solução, também chamado de histidina-triptofano-cetoglutarato (HTK) ou Bretschneider solução, é um tipo particular de longa ação intracelular cardioplegia cristalóide (CCP), que difere de outros extracelular cardioplegic soluções devido ao seu baixo teor de sódio e de potássio conteúdo que induzem a diastólica parada cardíaca através de uma hiperpolarização da myocyte membrana plasmática. Uma solução de sódio baixa parece produzir o menor volume de negócios energético em comparação com alta cardioplegia de potássio (1), a histidina actua como tampão de metabolitos anaeróbicos produzidos durante o período isquémico, o cetoglutarato é utilizado como precursor para a produção de ATP, o triptofano como estabilizador de membranas e o manitol para reduzir o edema celular e as suas propriedades radicais de necrólise. Custodiol®, além disso, por sua capacidade atraente para fornecer uma longa proteção do miocárdio com uma única perfusão é amplamente utilizado em cirurgia cardíaca complexa e para a preservação de órgãos, permitindo o desempenho de procedimentos complexos sem interrupção. Por outro lado, as soluções cardioplégicas à base de sangue (como a calafiore-cardioplegia) são caracterizadas por elevados níveis de potássio como factor de despolarização induzindo paragem cardíaca no diastol (2). Este tipo de cardioplegia, que pode ser administrado com fluxo contínuo ou intermitente e no corpo ou baixa temperatura, parece fornecer uma parada cardíaca “mais fisiológica”, porque o sangue pode reduzir os efeitos prejudiciais da isquemia prolongada (3,4). De acordo com outros, a “era” alta cardioplegia de potássio parece chegar ao fim devido à descoberta de efeitos nocivos no miocárdio isquêmico (5).
nos últimos anos, muitos estudos analisaram prós e contras destes dois tipos de soluções cardioplégicas nas diferentes áreas da cirurgia cardíaca (6), tanto em adultos como na pediatria (7,8), a fim de encontrar indicações únicas e compartilhadas, mas hoje o debate ainda está aberto especialmente na cirurgia da válvula. Na verdade, enquanto a literatura enxama de Investigações clínicas sobre o uso de estratégias cardioplégicas na cirurgia de bypass da artéria coronária (CAB) (9), existem poucos estudos conflitantes comparando seu uso na cirurgia da válvula.
A revisão mais recente sobre este tópico pertence a Hoyer et al., onde foi analisada uma experiência de um único centro em 7.263 pacientes submetidos a cirurgia da válvula aórtica isolada com o objetivo de comparar cardioplegia do sangue frio (BCP) e CCP frio (10). Entre os doentes que receberam um dos dois tipos de cardioplegia, a análise exploratória revelou que o grupo tratado com BCP a frio tinha uma elevada percentagem de comorbidades associadas, tais como diabetes, doença vascular periférica (PVD) ou doença pulmonar obstrutiva crónica (DPCO). Além disso, as principais indicações para o uso do BCP parecia ter sido um prejudicada a função cardíaca (FEVE <30%, NYHA ≥III) ou antes da cirurgia cardíaca, provavelmente, para a opinião generalizada de que intermitentemente BCP oferece maior preservação miocárdica, devido à sua mais propriedades fisiológicas e a capacidade de transporte de oxigénio (4,11). Isto parece estar de acordo também com Braathen et coll. em que a percentagem de doentes com LVEF >50% foi mais elevada, mesmo que estatisticamente não significativa, no grupo tratado com CCP (12) mas não com Viana et al. que, por outro lado, notificou uma percentagem mais baixa de doentes com insuficiência cardíaca (disfunção grave do LV ou NYHA> II) no grupo PCC em comparação com o grupo BCP (13).um fator realmente importante que influencia a distribuição e a eficácia de uma solução cardioplégica, além da composição química, é o estado anatômico da árvore coronária e do miocárdio.; com efeito, embora em doentes cirúrgicos com válvula aórtica isolados as artérias coronárias estejam geralmente livres de estenose significativa hemodinâmica, a distribuição da cardioplegia pode ser dificultada por disfunções microcirculatórias que estão tipicamente presentes em corações hipertrofiados (14). Nos casos, uma boa opção para evitar uma distribuição deficiente da cardioplegia poderia ser o BCP que, pelas suas características, permite uma administração antegrade/retrógrada intermitente, mesmo que Ascione et al. demonstrou que também só a administração intermitente de ANTEGRADE de BCP frio pode ser útil em doentes com corações hipertróficos submetidos a cirurgia da válvula aórtica (15). Hoyer et al., a este respeito, relatou uma diferença estatisticamente significativa na percentagem de pacientes que receberam cardioplegia anterograde/retrógrada entre dois grupos que foi maior entre os pacientes BCP (10). De acordo com outros, Parece Mesmo que o BCP quente dá uma maior proteção do miocárdio na cirurgia de reparação da válvula aórtica (AVR) em comparação com o BCP frio (16). Øvrum et al., pelo contrário, mostrou que o BCP frio retrógrado não era superior ao CCP frio retrógrado para os doentes submetidos a AVR (17).como mencionado anteriormente, é claramente evidente como existem muitos resultados contraditórios sobre a comparação entre solução cristalina ou cardioplégica sanguínea em cirurgia cardíaca, especialmente porque as populações ou variáveis de resultado são geralmente vários entre os diferentes trabalhos.
no estudo de Hoyer et al., o autor analisou retrospectivamente 825 pacientes emparelhados, a fim de evitar tanto quanto possível vieses de seleção. Pacientes submetidos isolado AVR e tratados com solução de HTK ou Calafiore Cardioplegia foram retrospectivamente incluído; CCP foram readministrado se aórtica cruz-clamp excedeu 90 min, enquanto o BCP, em contraste com o protocolo original (2), foi infundido por resfriamento até 15 °C. os Resultados foram analisados, principalmente, clínica: na verdade, a mortalidade operatória (OM, a morte dentro de 30 dias da cirurgia), de re-exploração por hemorragia, síndrome de baixo débito cardíaco (LCOS), balão intra-aórtico bomba (IABP) implantação, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) implantação, o início de um infarto do miocárdio ou arritmias cardíacas foram estudados como indicadores indiretos de dano miocárdico sem considerar cardíaca, liberação de enzimas, como, muitas vezes, realizados por outros autores. OM, de cerca de 2%, foi o mesmo entre os dois grupos, bem como para as outras variáveis de resultado; apenas as arritmias cardíacas foram ligeiramente mais frequentemente observadas entre os doentes com BCP. Nestas bases, os autores concluíram que parece que não há diferença na proteção do miocárdio usando sangue frio ou cardioplegia cristalina na cirurgia da válvula mitral, de acordo com outros relatórios encontrados na literatura. Braathen et al. demonstrou que o HTK em cirurgia mitral electiva protege o miocárdio igualmente bem em comparação com o BCP a frio antegrado repetitivo, de acordo com os níveis séricos pós-operatórios das enzimas do miocárdio (12); ele encontrou apenas um aumento significativo na espontânea fibrilação ventricular após o contra-pinça de remoção em pacientes recebendo HTK que, no entanto, não influenciou o lançamento do miocárdio enzimas em comparação com o BCP. Em contraste com as observações, há o trabalho de Sakata et al. (18): ele relatou mais adequada proteção miocárdica em cirurgia valvar mitral fornecida pela HTK soluções comparado ao BCP, porque não há mais espontânea desfibrilação e menor exigência de inotrópicos em CCP grupo. Gaudino et al., por outro lado, concluiu que a solução HTK oferece proteção RV inferior em comparação com BCP quente, principalmente nos corações com função RV pré-operatória deprimida, em pacientes submetidos a cirurgia da válvula mitral (19). Fannelop et al. encontrou os mesmos resultados (11) para o que diz respeito à proteção LV no porco.
Em conclusão, como resultado da análise da literatura, o debate sobre a eficácia do Custodiol e BCP na proteção do miocárdio e no resultado clínico a médio ou longo prazo na cirurgia da válvula aórtica ainda está aberto, mesmo que haja alguns pontos de acordos. Custodiol®, neste sentido, parece ser atraente para a sua capacidade de dar grande proteção miocárdica e a sangue frio e imóvel campo operatório, após dose única aplicação; isso é muito importante para o coração aberto de procedimentos como REGULADOR ou em todas as abordagens minimamente invasivas, onde uma clara e desobstruída vista é de particular importância e onde repetitivo aplicação do BCP não é realmente adequado (20). A este respeito, em nossa experiência Central Custodiol® é rotineiramente usado, mesmo em cirurgia cardíaca congênita, para todos os procedimentos realizados com uma abordagem de toracotomia como a substituição da válvula aórtica minimamente invasiva. Por outro lado, a utilização de BCP a frio parece ser a abordagem preferida em doentes com insuficiência cardíaca; de facto, embora o coração permaneça completamente isquémico durante a longa paragem obtida com Custodiol®, a administração intermitente de solução cardioplégica baseada no sangue parece proporcionar uma melhor protecção do miocárdio, especialmente para a elevada capacidade de transporte de oxigénio e metabolitos. Estes resultados também são compartilhados por Hoyer et al. que detectou uma sobrevivência superior a longo prazo quando o BCP foi utilizado intraoperativamente em doentes com baixa LVEF submetidos a AVR. Similarmente, Jin et al. relatou que nestes doentes, a perfusão de catecolamina pós-operatória pode ser evitada quando a protecção do miocárdio é atingida com BCP a frio (21).em resumo, a CCP parece produzir bons resultados operacionais e pós-operatórios como BCP tanto na proteção do miocárdio como em complicações peri-OM e pós-operatórias, pelo que cada caso tem de ser avaliado individualmente. O melhor cardioplegic solução, na verdade, continua a ser, certamente, ainda desconhecida, especialmente para a cirurgia da válvula aórtica, mas novas investigações sobre os pacientes com um monte de comorbidades, como prejudicada a função cardíaca, que pode influenciar significativamente a susceptibilidade do miocárdio a ischaemia-lesão de reperfusão, são talvez necessário.
agradecimentos
nenhuma.
Nota de rodapé
conflitos de Interesses: os autores não têm conflitos de interesses a declarar.
- Preusse CJ. Cardioplegia Custodiol: Uma Solução Hiperpolarizante De Dose Única. J Extra Corpor Technol 2016; 48:15-20. Calafiore AM, Teodori G, Mezzetti A, et al. Cardioplegia de sangue quente e antegrade intermitente. Ann Thorac Surg 1995; 59: 398-402. Salerno TA. Cardioplegia sanguínea contínua: opção para o futuro ou retorno ao passado? J Mol Cell Cardiol 1990; 22: 49. Follette DM, Mulder DG, Maloney JV, et al. Vantagens da cardioplegia sanguínea sobre perfusão coronária contínua ou isquemia intermitente. Estudo Experimental e clínico. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 76: 604-19. Dobson GP, Faggian G, Onorati F, et al. Cardioplegia hipercalémica para cirurgia adulta e Pediátrica: fim de uma era? Front Physiol 2013; 4: 228. Edelman JJ, Seco M, Dunne B, et al. Custodiol for myocardial protection and preservation: a systematic review. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 717-28. Giordano R, Arcieri L, Cantinotti M, et al. Custodiol Solution and Cold Blood Cardioplegia in Arterial Switch Operation: Retrospective Analysis in a Single Center. Thorac Cardiovasc Surg 2016; 64: 53-8. Giordano R, Cantinotti M, Arcieri L, et al. Operação de comutação Arterial e biomarcadores de Plasma: Análise e correlação com resultados pré-operatórios. Pediatr Cardiol 2017; 38: 1071-6. Guru V, Omura J, Alghamdi AA, et al. O sangue é superior à cardioplegia cristalina? Uma meta-análise de ensaios clínicos aleatórios. Circulation 2006; 114: I331-8. Hoyer a, Lehmann S, Mende M, et al. Custodiol versus cold Calafiore for elective cardiac arrest in isolated aortic valve replacement: a propensity-matched analysis of 7263 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 52: 303-9. Fannelop T, Dahle GO, Salminen PR, et al. O sangue oxigenado frio multidose é superior a uma dose única de Bretschneider HTK-cardioplegia no porco. Ann Thorac Surg 2009; 87: 1205-13. Braathen B, Jeppsson a, Scherstén H, et al. Uma dose única de solução de histidina-triptofano-cetoglutarato proporciona igualmente uma boa protecção do miocárdio na cirurgia electiva da válvula mitral como cardioplegia repetitiva do sangue frio: um estudo prospectivo randomizado. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 995-1001. Viana FF, Shi WY, Hayward PA, et al. Custodiol versus blood cardioplegia in complex cardiac operations: an Australian experience. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43: 526-31. Rajappan K, Rimoldi OE, Dutka DP, et al. Mecanismos de disfunção microcirculatória coronária em doentes com estenose aórtica e artérias coronárias angiograficamente normais. Circulation 2002; 105: 470-76. Ascione R, Caputo M, Gomes WJ, et al. Lesão do miocárdio em corações hipertróficos de doentes submetidos a cirurgia da válvula aórtica utilizando cardioplegia do sangue frio ou quente. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 440-6. Calafiore AM, Teodori G, Bosco G, et al. Cardioplegia de sangue quente antegrade intermitente na substituição da válvula aórtica. J Card Surg 1996; 11: 348-54. Øvrum e, Tangen G, Tølløfsrud S, et al. Cold blood versus cold crystalloid cardioplegia: a prospective randomised study of 345 aortic valve patients. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38: 745-9. Sakata J, Morishita K, Ito T, et al. Comparação do resultado clínico entre a solução de histidina-triptofano-cetoglutalato e a solução cardioplégica a sangue frio na substituição da válvula mitral. J Card Surg 1998; 13: 43-7. Gaudino M, Pragliola C, Anselmi A, et al. Ensaio aleatorizado de HTK versus cardioplegia de sangue quente para protecção ventricular direita na cirurgia mitral. Scand Cardiovasc J 2013; 47: 359-67. Garbade J, Davierwala P, Seeburger J, et al. Protecção do miocárdio durante cirurgia mitral minimamente invasiva: estratégias e soluções cardioplégicas. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 803-8. Jin XY, Gibson DG, Pepper JR. alterações iniciais na função ventricular esquerda regional e global após a substituição da válvula aórtica. Comparação de cristalóides, sangue frio e cardioplegias de sangue quente. Circulation 1995; 92: II155-62.