by Benjamin Buckner, MD on September 30, 2019.
Laser in-situ keratomileusis é o tipo mais popular de cirurgia refrativa. Mais de 16 milhões NOS pacientes receberam LASIK para correção visual desde que o procedimento foi aprovado, em meados da década de 1990. Na grande maioria dos casos, o procedimento resulta em resolução bem-sucedida do visual reclamação, e o paciente necessita de nenhuma intervenção adicional; no entanto, em alguns casos, a cirurgia do LASIK resulta em complicações ou abaixo do ideal visual de correção. Neste ponto, o paciente enfrenta uma escolha: intervenção refrativa adicional, óculos ou lentes de contato. Dadas estas opções, uma percentagem significativa de pacientes optam por lentes de contato. a instalação de lentes de contacto num doente pós-LASICO é notoriamente complicada devido às alterações na superfície da córnea durante a cirurgia. A topografia de uma córnea pós-LASIQUE é muito diferente de uma superfície da córnea pré-operatória. Em correções miópicas, a superfície da córnea irá apresentar uma região central significativamente achatada, com uma superfície periférica comparativamente íngreme, enquanto que em correções hipermétricas, a área central é inclinada. devido a estas alterações, há uma série de desafios à instalação de lentes de contacto nestes doentes. Lentes moles tradicionais muitas vezes não são uma opção; lentes rígidas permeáveis a gás (RGP), lentes de geometria reversa ou combinação “piggyback” são geralmente necessários. Além disso, estes pacientes requerem mais consultas e acompanhamento para garantir um ajuste adequado.
a córnea é responsável por dois terços da potência refrativa total do olho. O tecido córneo transparente e avascular é mantido posteriormente por uma camada lacrimogénea e posteriormente pelo humor aquoso da câmara anterior. O oxigénio é fornecido através da difusão através da camada lacrimogénea. A córnea é prolata em forma; mais plana perifericamente e mais íngreme centralmente, o que cria um sistema óptico asférico.
- camadas da córnea
- Topografia córnea
- tipos de mapas de contorno
- os mapas tangenciais
- mapas de altura da córnea
- mapas de potência Refractiva
- alterações na topografia da córnea após LASIK
- alterações biomecânicas
- alterações após reparações Miópicas
- alterações após reparos Hipermetrópicos
- irregularidades da córnea após LASIK
- Indicações para Lentes de Contato
- tipos de Lentes
- Lentes terapêuticas
- Lentes de contacto moles (hidrofílicas)
- Lentes de contacto moles Toricas
- Lentes permeáveis a gás rígido
- Lentes de geometria reversa
- lentes esclerais
- aproximação à instalação
- instalação de Lentes RGP
- instalação combinada de Lentes
- Resumo e Recomendações
camadas da córnea
a córnea é constituída por cinco camadas distintas. O epitélio da córnea é a camada externa mais córnea e é o local da interface ar-lágrima. Esta interface ajuda a suavizar microirregularidades na superfície epitelial, o que levaria a erros refrativos e uma imagem degradada. No epitélio da córnea está a camada de Bowman, uma fina camada que separa o epitélio do estroma. O estroma da córnea, que representa quase 90% da espessura total da córnea, é composto por fibrilhas de colágeno altamente organizadas estruturadas em lamelas, que são responsáveis pela resistência à tracção e estrutura da córnea. A camada de Descemet segue, que separa o estroma do endotélio. A camada mais profunda da córnea, o endotélio da córnea, é carregado com a manutenção do equilíbrio fluido da córnea; se o endotélio se tornar muito fino, inchaço estromal ocorre, o que pode interferir com a transparência e perturbar a visão.
Topografia córnea
topografia córnea é uma técnica de imagem não invasiva que mede os contornos da córnea. Tornou-se uma ferramenta inestimável na avaliação pré-operatória e gestão pós-operatória de procedimentos cirúrgicos refrativos. Além disso, a análise topográfica de uma córnea pós-operatória é extremamente útil em difícil ajuste de lentes de contato. A topografia de uma córnea típica e inalterada é prolato; com uma curvatura mais íngreme centralmente e uma periferia relativamente mais plana.
tipos de mapas de contorno
mapas de contorno topográficos são o produto de imagens topográficas da córnea, e podem ser apresentados de quatro formas. Estes mapas são baseados na teoria dos raios para-axiais. Eles têm boa repetibilidade e são considerados os mais úteis e mais fáceis de verificar.
os mapas tangenciais
Os mapas tangenciais incluem valores de curvatura extrema e podem caracterizar melhor o astigmatismo irregular, se estiver presente. Eles também refletem o ápice com mais precisão. Em comparação com mapas axiais, eles são menos repetíveis e caracterizarão áreas planas mais planas e íngremes áreas mais íngremes.
mapas de altura da córnea
mapas de altura da córnea são criados com base na forma como a altura da córnea se compara a uma esfera de referência. São menos repetíveis do que mapas axiais e tangenciais.
mapas de potência Refractiva
mapas de potência Refractiva convertem a curvatura detectada numa leitura refractiva correspondente. Eles são considerados os menos úteis para a instalação de lentes de contato.
alterações na topografia da córnea após LASIK
alterações biomecânicas
cada tipo de cirurgia refrativa altera a topografia da córnea. Durante LASIK, as lamelas estromais são permanentemente cortadas, o que reduz a tensão nas camadas periféricas do estroma. Menor tensão resulta em expansão periférica, o que aumenta a curvatura da periferia. A expansão periférica gera uma força radial que puxa para baixo sobre a córnea central e a nivela. O efeito de achatamento biomecânico ocorre tanto em reparos LASIQUES míopes quanto hiperópicos.
alterações após reparações Miópicas
a córnea pós-cirúrgica assume uma topografia oblata mais plana centralmente com uma periferia relativamente íngreme. À medida que o grau de correção (e, portanto, a quantidade de ablação) aumenta, este efeito é aumentado; quanto maior a correção, maior a diferença entre centro plano e periferia íngreme.
alterações após reparos Hipermetrópicos
em reparos hipermetrópicos, a córnea central é aumentada em comparação com a periferia.
irregularidades da córnea após LASIK
podem ocorrer aberrações de ordem elevada após LASIK, como resultado de irregularidades da córnea criadas pela ablação laser durante a cirurgia. As HOAs relatadas incluem diminuição da visão noturna, brilho, halos e distorção visual. Lentes de Contato após a cirurgia LASIK, embora muitas vezes muito bem sucedida, podem produzir uma série de resultados que requerem correção visual adicional. Estas incluem sub-e sobre-correções, mudanças de erro refrativo, astigmatismo irregular, ilhas centrais, córnea haze e córneas multifocais,. Os pacientes têm várias opções para abordar estas questões, incluindo cirurgia adicional, óculos e lentes de contato.
Indicações para Lentes de Contato
As indicações para lentes de contato após LASIK são ametropia residual, astigmatismo irregular, anisometropia e descentramento zona de ablação. Lentes de contato de ligadura são ocasionalmente usadas após LASIK para proteção da córnea.
tipos de Lentes
Lentes terapêuticas
Lentes de contacto terapêuticas (ligaduras) (TCLs) eram tradicionalmente usadas após procedimentos cirúrgicos refrativos mais antigos, como a queratectomia fotorefrativa, para proteger a córnea de células inflamatórias no período pós-operatório.
apesar de não ser comum, o TCLs pode ser usado nos 1-2 dias iniciais após LASIK para proteger a aba, prevenir o crescimento epitelial e proporcionar conforto adicional ao paciente. A melhor lente para usar neste cenário é geralmente uma lente descartável de silício hidrogel.
Existem algumas complicações que foram ligadas com TCLs após LASIK, o que pode explicar por que eles não são amplamente utilizados. Eles incluem: infecção, edema da ABA, e visão turva,.
Lentes de contacto moles (hidrofílicas)
lentes de contacto moles tradicionais podem ocasionalmente ser utilizadas em doentes pós-LASIK, desde que a principal queixa pós-operatória seja anisometropia e apenas necessitem de pequenas correcções refractivas. Doentes com erros refrativos residuais significativos, astigmatismo ou outras anomalias da córnea não são bons candidatos para estas lentes. As vantagens das lentes de contato moles são o conforto do paciente e boa centração. As desvantagens são a falta de acuidade e a dificuldade de adaptação. os pequenos estudos sobre a instalação de lentes de contacto em doentes pós-LASIK revelam que entre 10-25% dos que necessitam de lentes correctivas após cirurgia são capazes de obter uma correcção adequada da visão com lentes hidrofilicas. Num estudo com 29 olhos com astigmatismo irregular induzido por LASIK, 26% dos doentes foram aptos com sucesso com lentes hidrofílicas.
Existe uma lente de contato suave especificamente projetada para uso em Olhos de cirurgia pós-refração, a lente pós-refração Harrison (Paragon Vision Sciences, Mesa, Arizona).
Lentes de contacto moles Toricas
Estas lentes são apropriadas para doentes pós-LASIk com astigmatismo menor (> 0, 75 DC). Eles estão associados com rotação atípica quando se encaixam em córneas Oblatas (vs prolato), portanto a adaptação pode ser mais difícil e não é recomendado ajuste empírico. as lentes Toricas não são recomendadas para astigmatismo de maior grau devido a problemas de instabilidade, nem são capazes de corrigir astigmatismo irregular.
Lentes permeáveis a gás rígido
Lentes permeáveis a gás rígido são consideradas as lentes de escolha quando se ajustam pacientes após cirurgia LASIK. Há uma série de qualidades inerentes às lentes RGP que as tornam a lente mais usada nestes pacientes. Eles são capazes de corrigir Altos Graus de astigmatismo regular e irregular, têm alta permeabilidade de oxigênio e oferecem boa correção de acuidade visual,. Eles também são bastante bem tolerados pelos pacientes. apesar disso, encaixar a lente RGP a uma córnea pós-LASIK é difícil, especialmente em correções de ordem superior. Regiões centrais acentuadamente achatadas podem resultar em instabilidade, agrupamento central e bolhas presas, portanto, é importante usar topografia pré ou pós – operatória de medições de videokeratoscopia quando se encaixa pacientes com estas lentes,,.
Lentes de geometria reversa
Estas lentes são um tipo de lente RGP que é indicada com uma diferença significativa entre o centro plano e a periferia íngreme,. Estas lentes têm uma curva secundária íngreme para acomodar a região central achatada. ocasionalmente, um doente pode ser hipersensível às lentes RGP ou ter sensação na tampa. Lentes moles seriam a solução ideal, no entanto estas lentes não podem alcançar a mesma acuidade visual que é possível com lentes RGP. Nestes casos, uma” lente piggyback ” (lente RGP montada em cima de uma lente macia) pode ser usada. Hydrogels de silício são as lentes moles de escolha nesta combinação, como seu aumento de rigidez evita Cortinas de anormalidades da córnea, e eles têm maior permeabilidade de oxigênio do que as lentes moles convencionais. Lentes para reparos pós-Hipermetrópicos e Ectasia da córnea iatrogénica
no doente pós-hipermetrópico, a córnea central é mais íngreme do que a periferia. A córnea tem uma forma semelhante (íngreme Central e plana perifericamente) na ectasia córnea iatrogênica, uma rara, mas grave complicação pós-LASICA, na qual a córnea enfraquecida se sobressai, semelhante ao Queratocone.
As lentes de contacto estão indicadas para reparações de reparações hipermetrópicas ligeiras-moderadas e ectasia da córnea iatrogénica. Algumas vezes as lentes RGP podem ser usadas, mas há também uma série de lentes multi-curvas especificamente projetadas que podem ser usadas em casos difíceis de encaixar. Lá incluem o desenho de Woodward e a lente Rose K.
lentes esclerais
Estas lentes são um tipo de lente RGP considerada “a lente de último recurso” em doentes que falharam outras lentes. As lentes esclerais são largas o suficiente para serem quase inteiramente suportadas pela esclera, o que permite que a lente supere anormalidades da superfície da córnea para um ajuste relativamente fácil. Isso faz deles uma boa opção para maiores anormalidades cornerais encontradas em ectasia pós-refrativa moderada a grave.
aproximação à instalação
doentes que necessitem de lentes de contacto para correcção da visão após LASIK pode ser instalado para lentes 8 a 12 semanas após a cirurgia, uma vez que a refracção e a topografia se estabilizaram. a instalação de lentes de contacto em doentes pós-refracção é mais difícil do que nos olhos não cirúrgicos. Yeung et al descobriu que os pacientes pós-LASIK necessitavam significativamente mais lentes de diagnóstico para estabelecer uma ordem inicial, um maior número de lentes de teste ordenadas para completar a montagem, e quase o dobro da quantidade de visitas de escritório enquanto lentes de montagem. as lentes seleccionadas devem ter uma transmissibilidade moderada a elevada de oxigénio para garantir que a córnea tem um fornecimento adequado de oxigénio.
A general guideline for selecting an initial fit-trial lens was outlined by Steele & Davidson in their review of contact lenses after LASIK. se o paciente conseguir corrigir a visão com uma receita de Óculos, as lentes de contato moles podem ser experimentadas primeiro, com preferência por projetos esféricos, asféricos e toricos. se o paciente teve uma quantidade significativa de tecido ablacado, a melhor escolha para o ajuste inicial da lente é uma lente RGP baseada em informação de topografia pré ou pós – operatória. se uma grande quantidade de tecido foi abatida, Lentes RGP de grande diâmetro ou lentes de geometria reversa podem ser a melhor opção. os doentes que receberam LASIK hipermetric ou cujo curso pós-operatório, se complicado por ectasia da córnea iatrogénica, deve ser adequado com Lentes concebidas para Queratocone. as lentes esclerais podem ser consideradas como um último recurso.
instalação de Lentes RGP
a maioria dos estudos recomendam começar com lentes RGP. A selecção inicial das lentes de diagnóstico deve ser seleccionada com base na topografia pré ou pós – operatória. Se isso não estiver disponível, Lentes empiricamente selecionadas podem ser usadas. Entre 70-80% dos pacientes que necessitam de lentes de contato para correção visual após LASIK acabar recebendo uma lente de contato especial, que é quase sempre um tipo de lente RGP. Recomenda-se a instalação da lente de ensaio.
de acordo com Steele& Davidson, a lente deve estar presente na periferia média ao longo do Meridiano horizontal a aproximadamente 3.0-4.0 mm do centro da córnea. O raio da Zona Óptica traseira (BOZR) deve ser de 0,1 mm mais inclinado do que a leitura média de queratometria e de 9,2-10 mm de diâmetro. O ajuste pode ser avaliado com fluoresceína. Bom movimento (entre 0,5-1.5 mm), a cobertura adequada dos alunos e o bom intercâmbio de lágrimas devem ser assegurados.
Se instalar uma lente de geometria reversa, o ajuste deve ter uma distância central ligeira, uma boa centração e um alinhamento médio-periférico. Lentes moles (hidrofílicas) são uma boa escolha para pacientes com erros anisometrópicos puros que só precisam de pequenas correções refrativas, ou pacientes que não podem tolerar Lentes RGP. ao instalar lentes moles em um paciente pós-LASIK, a primeira escolha da lente deve ter uma BOZR que é 0,3 mm mais plana do que a leitura de queratometria mais plana. A lente deve ter uma concentração e movimento adequados ao piscar (0,5-1,5 mm) e uma ausência de bolhas centrais. Há variabilidade na rigidez entre as marcas de lentes de contato moles, então falha com um tipo de lente não significa necessariamente falha com todas as lentes hidrofilicas.
instalação combinada de Lentes
a melhor abordagem é ajustar a lente de contacto suave de hidrogel com uma potência de vértices baixa mais para trás e, em seguida, medir queratometria com a lente no lugar. O BOZR deve estar entre 7,80-8,00 mm. a lente RGP deve centrar-se bem sobre a lente macia. complicações de lentes de Contato após LASIK são muito raras, mas não inéditas. As lentes de ligadura estão associadas a edema da córnea, infecção e aumento do risco de estrias da córnea. Lentes que não permitem difusão adequada de oxigênio podem comprometer a integridade do estroma da córnea. existe um caso relatado na literatura de inflamação de início tardio num doente pós-LASIK ligado a Lentes estéticas. O doente foi tratado com doses elevadas de esteróides e os sintomas resolveram-se finalmente sem qualquer compromisso visual significativo.
Resumo e Recomendações
lentes de Contato após LASIK são ocasionalmente necessário quando LASIK resultados em ametropia residual, astigmatismo irregular, anisometropia e descentramento zonas de ablação. As alterações topográficas da córnea após a cirurgia podem tornar a colocação de lentes de contato desafiadoras e trabalhosas, portanto, uma abordagem sistemática deve ser usada quando se ajustam Lentes nestes pacientes. Há uma série de lentes diferentes disponíveis para uso nestes pacientes, mas a maioria dos praticantes recomendam iniciar a instalação com uma lente permeável de gás rígido. Na maioria dos casos, com técnicas de montagem adequadas, Os doentes pós-LASIK que necessitem de correcção da visão adicional devem ser capazes de usar com sucesso lentes de contacto. Goldstein, E. Bruce. Sensation & Perception. 7th Edition. Canadá: Thompson Wadsworth, 2007