a ingestão voluntária de medicamentos com intenção de suicídio é mais frequente em doentes com epilepsia ou perturbações psiquiátricas do que na população em geral.1 deste modo, os medicamentos prescritos para essas condições são susceptíveis de causar intoxicação.
lamotrigina, um medicamento antiepiléptico de largo espectro (AED), é aprovada para o tratamento da epilepsia (tanto em monoterapia como em politerapia) e também da perturbação bipolar, devido à sua acção como estabilizador do humor.1 é amplamente utilizado devido à sua boa tolerabilidade.1 no entanto,dado o seu elevado índice de toxicidade em comparação com outros ae2, devemos estar familiarizados com o seu perfil farmacológico e outros possíveis efeitos adversos.apresentamos o caso de um homem de 38 anos com história pessoal de hipertensão arterial e enxaqueca. No ano e meio anterior, o doente tinha sofrido episódios súbitos de perda de consciência sem pródromo ou movimentos anormais. Um scan por ressonância magnética cerebral e um vídeo-EEG a longo prazo não revelaram resultados patológicos, apesar dos acontecimentos clínicos observados. No entanto, estava a receber tratamento com lamotrigina a 150 mg/12 horas, com uma adesão limitada ao tratamento. Ele não apresentou histórico de uso ou abuso de drogas.estes episódios levaram a uma licença médica do trabalho, e dado o número crescente de acontecimentos e a possibilidade de ter de interromper permanentemente o trabalho, o doente tentou suicidar-se tomando lamotrigina (dose total de aproximadamente 1000 mg). A família encontrou-o no chão, quase inconsciente, e ele foi transferido para o hospital.
Após a chegada, 8 horas após a última vez que ele foi visto sem sintomas, apresentou pressão arterial, os valores de 148/70, taquicardia em 110bpm, saturação de oxigênio de 95%, temperatura axilar de 36,2°C, e um nível de glicose no sangue de 182mg/dL. As bordas da língua foram mordidas e o paciente apresentou náuseas e vómitos. O exame neurológico revelou sonolência, bradipsiquia e orientação parcial; uma pontuação de 13 pontos na escala de coma de Glasgow (abertura ocular: 3; resposta verbal: 4; resposta motora: 6); pupilas reactivas, ligeiramente mióticas; disartria sem alterações linguísticas e fala inteligível; capacidade de seguir instruções; sem alterações de campo visual; e nistagmo vertical em todas as posições de olhar, com um componente horizontal. Ele não apresentou limitações ao realizar movimentos oculares extrínsecos ou envolvimento de outros nervos cranianos, e mostrou equilíbrio muscular preservado e sensibilidade nos membros; ataxia que afeta predominantemente os Membros Superiores; hiperreflexia generalizada com gonorreflexia bilateral espontânea e sustentada e sinal Hoffman bilateral; reflexo plantar bilateral flexor; e sem rigidez no pescoço ou outro sinal de envolvimento meningeal. O paciente também apresentou uma leve dor de cabeça opressiva de predominância parietal. O exame geral não identificou outras anomalias.os estudos de emergência revelaram acidose metabólica, com lactato a 8, 9 mmol/L; leucocitose isolada (21700cells/mm3); função renal e hepática normal; iões cálcio e magnésio em níveis normais; e resultados normais de análises à urina, com resultados negativos nos testes toxicológicos à urina. Uma tomografia cerebral e um estudo basal de EEG não produziram resultados patológicos, e uma punção lombar revelou uma pressão de abertura de 22, 5cmH2O e líquido cefalorraquidiano sem alterações.à espera dos resultados da concentração de lamotrigina no sangue (amostra extraída 8 a 12 horas após a ingestão), iniciámos uma terapêutica de substituição de fluidos para promover a excreção renal em caso de intoxicação e mantivemos a monitorização clínica e hemodinâmica até que o medicamento fosse eliminado. A telemetria não mostrou alterações na condução cardíaca ou repolarização, e um episódio isolado de febre (37.8 ° C) sem foco infeccioso. O doente melhorou progressivamente, mantendo-se assintomático após 48 horas. Os resultados para a concentração de lamotrigina no sangue foram de 17, 2 mg / L, levando-nos a diagnosticar encefalopatia metabólica secundária à intoxicação por lamotrigina.a lamotrigina é um derivado da feniltriazina que actua inibindo os canais de cálcio e sódio dependentes da voltagem. Também reduz a libertação neuronal de glutamato, o que afecta a via serotoninérgica, inibindo a recaptação da serotonina.Apresenta uma biodisponibilidade de 98% e atinge a concentração máxima (Cmax) nas 1-3 horas após a ingestão.A semi-vida da lamotrigina é de aproximadamente 33 horas (22-36h), com variações consideráveis entre indivíduos 3; a semi-vida pode diminuir até 25% em doentes tratados cronicamente, uma vez que o fármaco induz o seu próprio metabolismo.Durante a sua degradação, sofre inactivação hepática, sendo o metabolito finalmente excretado pelos rins. O intervalo terapêutico recomendado para doentes com epilepsia é 1-4mg / L. No entanto, as reacções adversas são raras em doentes com concentrações
mg/L, E este valor foi proposto como limite superior do intervalo terapêutico, de acordo com a resposta.3
As principais reacções adversas afectam o sistema nervoso central e o sistema cardiovascular, devido à acção do medicamento nos canais responsáveis pelo início e propagação do potencial de acção nos nervos e músculos. A sua inibição da recaptação da serotonina explicaria o risco de síndrome da serotonina. Outras reacções incluem síndrome de hipersensibilidade com envolvimento pronunciado da pele. Estes efeitos secundários foram observados em concentrações de 15, 5 mg/L, mas sem correlação clara entre a concentração da lamotrigina no sangue e a toxicidade clínica. Além disso, as concentrações observadas parecem diferir nos doentes que ingerem a mesma quantidade do fármaco3; alguns doentes podem não apresentar efeitos tóxicos apesar da sobredosagem.1
As apresentações neurológicas mais frequentes são diminuição do nível de consciência e ataxia, seguida de vertigens, confusão, agitação, disartria, nistagmo, cefaleias, convulsões e outros achados associados à síndrome da serotonina. Os efeitos cardíacos, que são menos frequentes, incluem taquicardia sinusal e aumento da QRS e do QTc, com o risco subsequente de arritmia.1 náuseas, vómitos e exantema também são frequentes.no caso do nosso doente, o nível de consciência alterado e o clonus espontâneo sustentado podem ser considerados parte de uma síndrome da serotonina,cumprindo os critérios do Hunter para este diagnóstico, 4 para além da acidose láctica, febre ligeira sem foco aparente e leucocitose isolada, que normalizou nas primeiras 24 horas. Ele também apresentou outros sintomas neurológicos polimórficos, particularmente nistagmo, ataxia e disartria. Em termos de manifestações cardíacas, apresentou apenas taquicardia sinusal auto-limitada. Embora não tenha sido testemunhado, a mordedura da língua e a reatividade limitada no início podem ter sido associadas a uma convulsão, o que é consistente com a ação convulsiva paroxística de overdoses de certos AEDs.O nosso tratamento foi exclusivamente sintomático devido ao tempo decorrido. No entanto, a descontaminação gastrointestinal é possível quando os doentes são examinados precocemente, embora a protecção prévia das vias aéreas seja essencial devido ao risco de diminuição do nível de consciência e da presença de convulsões. Outros tratamentos utilizados são a alcalinização com bicarbonato de sódio, emulsões lipídicas intravenosas e até mesmo a hemodiálise, embora a experiência publicada seja limitada.Em conclusão, o nosso caso exemplifica a apresentação polimórfica da intoxicação por lamotrigina. Devido à grande variedade de sintomas neurológicos e à associação com a síndrome da serotonina, consideramos que é um bom exemplo para ilustrar os efeitos adversos de uma droga frequentemente usada que, na ausência de suspeita, pode ser fatal.