tratamento de exacerbações
muitos doentes com CF irão experimentar uma exacerbação sem novo organismo ou precipitado óbvio. A maioria destes casos terá infecção pulmonar crónica com organismos Gram-negativos, tais como aeruginosa P, Burkholderia cepacia complex ou Stenotrophomonas maltophilia. Muitos médicos do FC irão tratar com antibióticos anti-pseudomonais durante uma exacerbação se o paciente já teve infecção pulmonar prévia com aeruginosa P, mesmo que se assuma que isso foi erradicado. Outros doentes podem ter tido isolados frequentes de outros organismos comuns, tais como aureus S, e devem ser tratados de acordo com as sensibilidades mais recentes. No entanto, o tratamento de exacerbações pulmonares em doentes com aeruginosa P crónica sem qualquer factor precipitante óbvio apresenta um número de dilemas:
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se deve administrar antibióticos intravenosos.se deve utilizar um antibiótico intravenoso ou mais do que um.que antibióticos escolher.os antibióticos devem ser administrados com que frequência e durante quanto tempo.
Existe apenas uma classe de antibióticos anti-pseudomonais que é activa por via oral—as quinolonas. A ciprofloxacina (Tabela 2) é o fármaco mais frequentemente utilizado nesta classe no CF. Foi notificada uma taxa de resistência à ciprofloxacina de 30% em estirpes de aeruginosa P isoladas de doentes com CF no Reino Unido.Se for utilizada a via oral, a única opção para administrar um segundo antibiótico é a forma nebulizada (colistina ou tobramicina). A escolha de antibióticos intravenosos não precisa de um internamento hospitalar. Resultados semelhantes podem ser alcançados com o tratamento endovenoso em casa, desde que sejam selecionados os doentes adequados e esteja disponível apoio comunitário adequado para os doentes e famílias.Numerosos estudos demonstraram melhorias nos sintomas, volume expiratório forçado em 1 s, função pulmonar, capacidade de exercício e marcadores de inflamação após o tratamento com antibióticos intravenosos. No entanto, uma série de outras intervenções podem ocorrer em paralelo com antibióticos, tais como a intensificação de tratamentos de eliminação de vias aéreas.
um pequeno estudo comparou um antibiótico anti-pseudomonal intravenoso (ceftazidima) com placebo (ambos os grupos receberam fisioterapia e outros cuidados de suporte) para exacerbações pulmonares de CF em doentes com mais de 12 anos de idade. Houve pouca diferença entre os dois grupos no número de pacientes classificados como “melhorados”, embora houvesse mais desistentes no grupo placebo.O único outro estudo que comparou um antibiótico intravenoso com placebo para exacerbações (em crianças com CF) registou duas mortes e menos doentes com função pulmonar melhorada no grupo placebo.Muitos doentes com CF que receberam vários ciclos de antibióticos irão desenvolver problemas com o acesso intravenoso, tornando difícil ou impossível o tratamento com antibióticos intravenosos. Nestas circunstâncias, a colocação precoce de um dispositivo de acesso intravenoso residente permite que o tratamento intravenoso seja dado em tempo útil. No entanto, estes dispositivos podem resultar em complicações (ver abaixo).foram recomendados antibióticos anti-pseudomonais de associação
devido à preocupação de que a monoterapia possa estar associada a níveis aumentados de resistência aos antibióticos.Uma revisão sistemática da terapêutica antibiótica combinada Versus única revelou que os estudos eram de má qualidade e que não se encontravam diferenças significativas na eficácia ou segurança. No entanto, verificou-se uma tendência não significativa para o aumento dos níveis de resistência aos antibióticos no seguimento de 2-8 semanas com uma terapêutica antibiótica combinada.Quando são escolhidos dois antibióticos, estes devem ter um mecanismo de acção diferente (sempre que possível). É frequentemente utilizado um antibiótico e uma combinação aminoglicosídica à base de β-lactame. Tem havido recentemente interesse na possibilidade de estudar os efeitos dos antibióticos quando utilizados em combinação (testes de sinergia) e usá-los como um guia para a escolha de antibióticos. Este facto pode ter um valor particular em infecções com aeruginosa p multiplicador resistente. No entanto, não foi demonstrado que tal resulte numa resposta clínica melhorada quando são utilizados os resultados dos testes de sinergia realizados antes da exacerbação (ao contrário do que aconteceu durante a exacerbação).Nos casos em que o complexo B de cepacia foi identificado em secreções respiratórias, foi demonstrado que antibióticos como o meropenem e a ceftazidima têm alguma actividade39 in vitro, enquanto que a temocilina demonstrou (num estudo não controlado) ter algum benefício clínico.Cotrimoxazol também foi utilizado e pode ser administrado por via oral.41 para estirpes sensíveis de s aureus, pode utilizar-se flucloxacilina intravenosa (que pode ser combinada com tobramicina). Para aureus resistente à meticilina (MRSA), a teicoplanina intravenosa é conveniente (uma vez por dia). Para o tratamento oral, o padrão de sensibilidade aos antibióticos pode permitir a utilização de doxiciclina (adultos e crianças mais velhas) ou linezolida (uma alternativa mais cara). Embora o uso destes antibióticos possa melhorar os sintomas, o MRSA raramente é erradicado. Stenotrophomonas maltophilia é um agente patogénico emergente no CF e tem sensibilidade in vitro à doxiciclina (adultos e crianças mais velhas) e colistina. A colistina intravenosa também é eficaz contra a maioria das estirpes de aeruginosa p multirresistente (quadro 2).Um grande ensaio aleatorizado e controlado realizado em adultos e crianças demonstrou que a dose diária total de tobramicina pode ser administrada uma vez por dia e não em três tomas divididas, como tem sido prática corrente no CF. A eficácia foi a mesma em ambos os regimes e houve menos nefrotoxicidade com o tratamento uma vez por dia em crianças.Do mesmo modo, a farmacocinética da ceftazidima sugere que seria mais eficaz se fosse administrada como perfusão contínua. No entanto, os estudos de ceftazidima contínua versus intermitente têm sido insuficientemente equipados e não demonstraram qualquer diferença entre os regimes.Foi recomendada uma duração mínima de 10 dias para o tratamento com antibiótico.Muitos centros dão 2 semanas de tratamento como rotina. Não há evidência de estudos aleatorizados quanto à duração óptima do tratamento.
A maioria dos doentes com insuficiência respiratória.O primeiro episódio de insuficiência respiratória pode iniciar-se como exacerbação pulmonar em indivíduos com doença grave. A ventilação não invasiva pode ser útil em doentes com insuficiência respiratória a curto prazo. A ventilação com intubação endotraqueal está associada a um mau resultado quando utilizada como emergência, embora a sobrevivência seja melhor em crianças com menos de 5 anos de idade.As áreas de bronquiectase grave podem desenvolver-se num abcesso pulmonar que requer terapêutica antibiótica prolongada e mesmo drenagem percutânea (Fig. 3). Em doentes com um dispositivo de acesso intravenoso residente que desenvolvem febres com picos elevados enquanto tomam antibióticos intravenosos, deve considerar-se a infecção do dispositivo de acesso. Candida é um dos agentes patogénicos mais graves encontrados nestas circunstâncias e pode ser tratado com anfotericina intravenosa (Tabela 2). No entanto, mesmo com tratamento antifúngico apropriado, a remoção do dispositivo de acesso é muitas vezes necessária.
o uso apropriado de antibióticos é apenas parte da embalagem de cuidados necessários para doentes com CF que sofram de exacerbação pulmonar. Uma série de técnicas de fisioterapia torácica podem ser apropriadas, incluindo percussão e drenagem postural, técnicas de pressão expiratória final positivas e, ocasionalmente, o uso do ventilador de aves. Os doentes com CF podem ficar catabólicos durante uma exacerbação e as necessidades energéticas serão aumentadas. No entanto, o apetite pode estar diminuído e a ingestão de sputum pode levar a vómitos, particularmente após gastrostomia ou alimentos nasogástricos. A combinação cuidadosa da eliminação das vias aéreas e um aumento gradual do apoio nutricional pode ajudar a superar este problema. O uso a curto prazo de esteróides orais durante uma exacerbação pulmonar pode ser benéfico, mas faltam boas evidências.