quando Steven L. Cohn, MD, FACP, questionzed Internal Medicine 2014 participates on perioperative management of oral anticoagulants, the audience-response system showed even numbers of doctors choosing 3 different answers. apesar de haver apenas uma resposta correta, o Dr. Cohn, professor de Medicina e diretor médico do centro de avaliação pré-operatória UHealth da Universidade de Miami, não ficou surpreso com os resultados. “Todos parecem estar confusos”, disse ele, apesar do fato de que os novos anticoagulantes orais estão no mercado há vários anos.
” This is something you need to come to endle with. Você vai vê-los cada vez mais”, disse ele. Além de dar aos participantes um primer rápido sobre novos anticoagulantes orais, Dr. A sessão de Cohn” Medicina Perioperativa ” revisou o manejo da varfarina (incluindo bridging) e considerações com medicamentos esteróides, cardíacos, diabéticos e pulmonares.
“Existem 2 escolas de pensamento sobre como administrar estes medicamentos. A primeira é continuar tudo, com o mínimo de interrupção possível para o regime habitual do paciente … A escola de pensamento oposta é ” não vamos dar-lhes nada se eles não precisam.’ … Qualquer um é aceitável. É contigo”, disse o Dr. Cohn. para além da filosofia, o risco de hemorragia da cirurgia e a farmacocinética dos novos anticoagulantes orais devem ser considerados no tratamento perioperatório. dabigatrano, rivaroxabano e apixabano são todos fármacos de acção rápida. “Poucas horas depois de tomar a pílula, o paciente é anticoagulado”, disse o Dr. Cohn. “As semi-vidas são semelhantes, talvez um pouco mais curtas para o rivaroxabano, mas há uma diferença no seu metabolismo e depuração renal.”
dos 3, o dabigatrano é o mais afetado pela função renal, e o apixabano é o menor. O dabigatrano, ao contrário dos outros, é dialisável. Mas ” não há nenhum verdadeiro agente de reversão ou antídoto. Eles estão estudando PCC de 4 fatores e trabalhando em anticorpos específicos, mas na maior parte, você não vai reverter essas drogas rapidamente”, disse o Dr. Cohn. apesar das diferenças entre as drogas, a sua gestão perioperatória é semelhante. “Em geral … você detê-los, pelo menos um dia antes para baixo sangramento de risco e função renal normal, adicionar um dia extra para perturbações da função renal, adicionar um dia extra se você quiser menos sangramento efeito ou nenhum sangramento efeito,” disse o Dr. Cohn. se a hemorragia é uma preocupação particularmente grande, as drogas podem ser interrompidas outro dia antes, disse ele. Assim, por exemplo, num doente com depuração da creatinina inferior a 50 mL/min submetido a um procedimento neurocirúrgico, o anticoagulante oral pode ser interrompido 3 a 4 dias antes da cirurgia. mesmo com tanto tempo fora da droga, não há necessidade de ligação heparina. “Não acredito que alguém deva ser envolvido nestas drogas”, disse o Dr. Cohn. “Se você está parando isso mais um dia ou dois antes, é porque você está preocupado que a droga ainda vai estar por perto, então não há razão para ligar o paciente.”
varfarina
Se, por outro lado, um doente cirúrgico estiver a tomar varfarina e com alto risco de coágulo, recomenda-se o estabelecimento de pontes, de acordo com as orientações do American College of Chest Physicians que o Dr. Cohn discutiu. O risco elevado inclui doentes com válvula mecânica com válvulas mitrais, válvulas aórticas mais antigas ou um acidente vascular cerebral nos últimos 6 meses.; doentes com fibrilhação auricular com um acidente vascular cerebral nos últimos 3 meses ou uma pontuação de 5 ou 6 na escala de CHADS2; e doentes cujo tromboembolismo venoso é recente (dentro de 3 meses) ou resultante de trombofilia grave. os doentes com risco moderado devem ser tratados ou não” caso a caso”, de acordo com o Dr. Cohn e as orientações. Se você faz ponte, “a heparina de baixo peso molecular é preferível à heparina não fraccionada por razões econômicas-o paciente não precisa estar no hospital”, disse ele. após a cirurgia, pode frequentemente receitar varfarina ao doente. “Nós recuamos no lado pós-operatório, no que diz respeito à ligação com a anticoagulação de dose completa nestes pacientes. Começa a varfarina na noite da cirurgia ou na noite seguinte. Não há razão para esperar vários dias, pois vai demorar pelo menos 3 dias ou mais para um paciente chegar a um nível terapêutico”, disse o Dr. Cohn. A relação internacional normalizada do paciente (INR) deve ser verificada diariamente até que esteja de volta a 2. se, no entanto, um doente com varfarina necessitar de cirurgia urgente, o plasma fresco congelado e a vitamina K intravenosa são opções. Alternativamente, “você pode usar PCC de 3 ou 4 fatores, e em casos raros, apenas se hemorragia potencialmente fatal, você consideraria usar o fator 7 ativado”, disse o Dr. Cohn. casos urgentes, por exemplo, doentes com fractura da anca, podem ter um pouco mais de tempo para reverter a anticoagulação antes da cirurgia. “Aqui o que você pode fazer é dar uma dose baixa de vitamina K oral, geralmente 1 a 2 mg. Para a maioria dos pacientes, pelo menos pacientes sem doença hepática, você deve ser capaz de soltar a sua INR da faixa terapêutica (de 2 a 2.5) para menos de 1,5 em 24 horas”, disse ele. se um doente está a tomar varfarina ou um novo anticoagulante, quer a sua cirurgia seja urgente ou electiva, a comunicação é crucial para o tratamento da medicação perioperatória. “Você precisa dizer ao cirurgião e ao anestesista: isto é o que planeio fazer, é assim que planeio fazer, é esse o prazo”, disse o Dr. Cohn. os anestesistas podem ter opiniões fortes sobre alguns dos outros medicamentos que está a debater se deve parar antes da cirurgia, por exemplo, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA). “estas drogas existem desde a década de 1980, e em 25 anos, quando eu estava em Nova York, eu quase nunca parei inibidores da ECA em ninguém, nunca soube de ninguém que tinha hipotensão refractária, e os anestesistas não estavam preocupados”, disse o Dr. Cohn. “Mas desde que chegou a Miami, a sensação atual entre os anestesistas é que eles não querem arriscar e não querem os pacientes com eles, a menos que eles tenham insuficiência cardíaca ou doença arterial coronária, ou a menos que sua pressão arterial seja descontrolada.”
não Há qualquer evidência de que a contínua inibidores da ECA afeta negativamente as taxas de ataque cardíaco ou morte, mas muitos médicos estão parando eles, e bloqueadores dos receptores da angiotensina, o dia da cirurgia, para ser seguro, o Dr. Cohn, disse. os diuréticos também podem ir de qualquer maneira, com evidências limitadas mostrando que não faz diferença se continuar ou parar o dia da cirurgia. “Se o paciente está nele cronicamente por pelo menos várias semanas ou mais, eles alcançaram um estado estável, e se eles tomarem mais uma dose, eles não vão de repente secar e se tornar hipovolêmico e hipocaliêmico”, disse ele. o tratamento perioperatório dos tratamentos para a diabetes também varia. Embora muitos médicos diminuam a insulina basal no dia da cirurgia, isso pode não ser necessário. “Se o paciente está a tomar a dose apropriada de insulina basal, quer coma ou não coma, não deve tornar-se hipoglicémico na manhã seguinte. Só se eles não vão comer por um longo tempo, se eles vão ter cirurgia na parte da tarde, se eles têm doença renal grave ou estão em diálise, ou se eles tiveram episódios de hipoglicemia eu diminuiria essa dose de insulina”, disse o Dr. Cohn.
tradicionalmente, a metformina tinha sido interrompida 48 horas antes da cirurgia, mas não deve haver problema em interrompê-la, assim como outros medicamentos para a diabetes oral, na manhã da cirurgia, aconselhou o Dr. Cohn. em meio a toda esta incerteza, existem alguns medicamentos com recomendações definidas. “Há certos medicamentos que são considerados essenciais e precisam ser sempre continuados. Estes incluem os medicamentos cardíacos, pulmonares e esteróides”, disse o Dr. Cohn. os esteróides não só devem ser continuados como potencialmente aumentados, se o doente tiver supressão do eixo hipotalâmico-pituitária supra-renal. Este facto pode ser frequentemente julgado pela dose actual de prednisona. “Se estiver a tomar menos de 5 mg por dia, se estiver a tomar 10 mg ou menos em dias alternados, ou qualquer dose durante menos de 3 semanas, provavelmente não há supressão nenhuma. Se estiver a tomar 20 mg ou mais de 3 semanas ou mais, o eixo é provavelmente suprimido”, disse o Dr. Cohn. os doentes na primeira categoria não necessitam de uma dose de esteróide sob stress para uma pequena cirurgia, enquanto os doentes na segunda provavelmente necessitam. O problema é o entre pacientes. “Você pode dar-lhes esteróides empíricos, ou fazer um teste de estimulação da ACTH”, disse o Dr. Cohn. Mas não há provas definitivas sobre como agir nos resultados dos testes. “É tudo teórico, e é por isso que não faço o teste desde 1984. Eu só dou esteróides empíricos”, disse ele. os estudos mostram que a terapêutica com beta-bloqueador deve ser continuada durante a cirurgia. “Há evidências de isquemia e hipertensão se parar abruptamente”, disse o Dr. Cohn. Recomendações também exigem estatinas contínuas, mas atualmente há debate sobre se deve iniciar bloqueadores beta ou estatinas profilacticamente antes da cirurgia.
se e quando parar a aspirina é outro problema complicado. “Isso depende da indicação. Porque está o paciente a tomar aspirina? Que tipo de cirurgia vão fazer?”disse o Dr. Cohn. Os doentes que tiveram um acontecimento cardíaco recente e os que foram submetidos a procedimentos com pouco risco de hemorragia, tais como cirurgia de catarata, devem continuar a tomar aspirina.
“na ausência de um evento recente ou um stent coronário, eu diria que pode ser parado”, disse ele. “Ele provavelmente deve ser parado, porque o estudo POISE 2 mostrou que não havia nenhum benefício na continuação da aspirina em termos de redução do enfarte do miocárdio perioperatório ou morte, mas havia um risco aumentado de hemorragia grave. mas pode não precisar de parar a aspirina tão cedo quanto pensa, Dr. O Cohn disse. “As recomendações são para pará-lo 5 a 7 ou até 5 a 10 dias antes, porque a aspirina é um inibidor de plaquetas irreversível, e esse é o período de tempo que você precisa para reabastecer toda a sua poça de plaquetas”, disse ele. No entanto, um paciente geralmente não precisa de tantas plaquetas para a cirurgia. Dentro de 3 dias, ele ou ela teria pelo menos 50.000 plaquetas, o que deve ser suficiente para a maioria das operações.
“Se você vai parar isso, 3 dias antes é provavelmente OK, especialmente em alguém que você acha que é um risco maior”, disse o Dr. Cohn. “Se você parar isso com muita antecedência, mais de 2 semanas antes, há alguma evidência de um estado hipercoagulável sendo causado por essa retirada, então não faça isso.”os doentes com endopróteses com eluição do fármaco devem ser mantidos em terapêutica anti-agregante plaquetária durante, pelo menos, os primeiros 12 meses, de acordo com a maioria das recomendações. Se tiver de os tirar, continue a tomar aspirina e interrompa o clopidogrel ou o ticagrelor 5 dias antes da cirurgia. “Embora o clopidogrel seja um inibidor irreversível das plaquetas e o ticagrelor seja reversível, estas são as recomendações”, observou o Dr. Cohn. Prasugrel deve ser interrompido 7 dias antes.
pelo menos uma semana antes da cirurgia também é o tempo recomendado para parar qualquer medicação à base de plantas, se você tiver a chance. “Às vezes você nem pergunta, às vezes o paciente não oferece, às vezes nem sequer pensa nisso como um medicamento”, disse o Dr. Cohn.
sobre esta questão e, em geral, a gestão da medicação perioperatória depende de uma boa comunicação. “Você precisa dar instruções explícitas ao paciente sobre o que tomar. Idealmente deve ser escrito-uma lista de seus medicamentos, como uma reconciliação de medicamentos, e então, “tomar “” não tomar.se o doente for hospitalizado, essas instruções claras devem ser enviadas ao enfermeiro. “Deve ser NPO depois da meia-noite, excepto para … os medicamentos que queres dar. Caso contrário, as enfermeiras podem dizer que o paciente é NPO, e o paciente não vai obter os medicamentos necessários antes de ir para o Bo”, disse o Dr. Cohn. “E se a cirurgia está marcada antes da medicação da manhã, eles devem recebê-los em chamada para o BO.”