Fronteiras em Neurologia

Introdução

a neuralgia do trigêmeo (TN), também chamado como “tic douloureux,” é uma súbita, geralmente unilateral, grave, breve, pontadas e dores recorrentes na distribuição do nervo trigeminal, com uma prevalência de 4 por 100.000 na população em geral (1). Muitas opções de tratamento foram desenvolvidas até agora para permitir alívio da dor em pacientes com TN. Até à data, a terapia medicamentosa, a termocoagulação percutânea de radiofrequência (PRT) do ganglion trigeminal (2), a injecção de glicerol, a compressão de balões, a radiosurgência estereotáctica e a descompressão microvascular (MVD) têm sido utilizadas para tratar a TN. Entre eles, a terapia de primeira linha é a terapia farmacológica, uma vez que está imediatamente disponível e geralmente eficaz na maioria dos casos. Quando a terapêutica farmacológica falha devido a um controlo deficiente da dor ou a efeitos secundários intoleráveis, outras técnicas como PRT e MVD são frequentemente consideradas.foram realizados vários estudos para comparar a eficácia e segurança de diferentes Técnicas (3-6). De acordo com as publicações mais recentes, a MVD oferece os melhores resultados em termos de melhoria da qualidade de vida e alívio da dor a longo prazo (7). A PRT oferece uma boa eficácia (mais de 90%), mas com uma elevada taxa de recaída (15-20%) (8-10). No entanto, deve-se notar que o PRT é geralmente uma melhor escolha para os pacientes idosos devido à sua menor morbilidade e mortalidade em comparação com MVD (11). Além disso, o PRT oferece a maior taxa de alívio completo da dor (12).

PRT pode ser submetido no mesmo doente quando recidivas de TN, especialmente para doentes com idade superior (13). Alguns estudos anteriores investigaram se o PRT repetido pode ser utilizado em doentes com TN recorrente (13-16), mas a maioria deles não comparou a eficácia e segurança do PRT repetido com o grupo de controlo, ou seja, doentes tratados com PRT inicial. Tal conhecimento é altamente necessário, uma vez que a TN recorrente é um grande desafio para os médicos clínicos e ainda não é claro se o PRT repetido pode ser eficaz para pacientes com TN recorrente, especialmente para aqueles que não podem se submeter à terapia de MVD por causa de sua morbilidade ou mortalidade associada. Além disso, a frequência e gravidade dos acontecimentos adversos para PRT repetidos foram em grande parte pouco claras, que pretendemos explorar neste estudo.

métodos

doentes

Este estudo foi aprovado pelo Comité de Ética do segundo Hospital da Universidade Médica de Hebei, e o consentimento informado por escrito (incluindo a imagem para publicação) foi obtido de todos os doentes antes do envolvimento no estudo. Todos os métodos foram realizados de acordo com as diretrizes e regulamentos relevantes do Hospital. De janeiro de 2013 a maio de 2013, um total de 72 pacientes com TN foram submetidos a TP 3-D guiados por TC no Hospital e foram matriculados em nosso estudo. Entre eles, 31 doentes que receberam PRT antes foram tratados com PRT repetido (grupo a) e 41 doentes com TN que nunca receberam qualquer operação foram tratados com PRT inicial (grupo B). Todos estes doentes foram seguidos durante 2 anos.todos os doentes foram seleccionados com base nos seguintes critérios:: (1) primário TN do maxilar e/ou mandibular divisões ao longo de um ano, com base nos sintomas descritos pela International Headache Society, Classificação, (2) falhas de manejo farmacológico por vários fármacos antiepilépticos ou recorrência após o PRT, (3) uma dor escala visual analógica (VAS) marcar mais de 7/10 e com uma baixa qualidade de vida por causa da dor, (4) qualquer um ou mais dos seguintes procedimentos: pobres candidatura para a anestesia geral, craniotomia suboccipital, preferência do paciente para evitar a craniotomia para MVD, e (5) normal do cérebro por ressonância magnética.foram excluídos do estudo os doentes que tinham sido submetidos a outro tratamento invasivo ou não invasivo (compressão de balões, rizotomia de glicerol, gamma knife, MVD) e os doentes com dor facial diferente da TN.operação PRT

foi determinada uma história clínica detalhada e exames de rotina ao sangue foram efectuados pré-operatório em todos os doentes. Foi também examinada a imagem da cabeça por tomografia computadorizada/ressonância magnética.

a operação foi feita no Teatro de operações CT com esterilização. O procedimento de operação foi explicado aos pacientes antes da operação,e foi realizado sob orientação TC 3-D. Os doentes foram em jejum durante pelo menos 6 horas antes da operação e o antibiótico profiláctico foi administrado 1 h antes da operação. Eletrocardiograma, pressão arterial e oximetria de pulso foram monitorados durante a operação. Doses baixas de fentanilo intravenoso e midazolam foram geralmente administradas para analgesia e sedação. Os pacientes estavam acordados durante a operação.

Todos os doentes foram submetidos a PRT (inicial ou repetida) por um único cirurgião para evitar a heterogeneidade do viés operativo. De acordo com a técnica doce, o paciente mentiu na posição supina na mesa, e a cabeça e pescoço estavam em uma posição normal. As marcas de Hartel foram desenhadas sobre a face com lápis de marcação, e o ponto de entrada da agulha era geralmente de 3 cm para o ângulo da boca. Dois outros pontos foram (1) a margem medial da pupila e (2) um ponto 2.5 cm anterior ao tragus no arco zigomático para servir como planos para desviar a agulha para foramen ovale (17).após infiltração local de 0, 5% de lidocaína (10 ml) ao longo da trajectória da canulação sobre a pele e o tecido subcutâneo, foi utilizada uma cânula de radiofrequência de 22-gauge, 10 cm com uma ponta activa de 5 mm. A cânula seguiu uma linha reta direcionada para a pupila quando vista da frente e passou 3 cm antes do meato auditivo externo quando visto de lado, e, em seguida, definir suavemente em torno do foramen oval sem desconforto do paciente. Uma vez que a agulha atingiu a base do crânio, foi realizada uma tomografia de base do crânio (a intervalos de 2 mm, 120 kV, 500 mAs, Philips Brilliance CT, Holanda) para atingir a imagem 3-D e confirmar a relação entre a localização da ponta da agulha e o foramen ovale. Com base na imagem 3-D, A agulha foi ajustada para entrar no foramen ovale. T entrada em foramen ovale foi fácil realizada na maioria dos casos, mas alguns casos foram difíceis de alcançar e precisam de algumas tentativas. A tomografia computadorizada foi realizada para confirmar a localização correta e a profundidade da ponta da cânula no Foramen ovale (Figura 1).

Figura 1. A tomografia computadorizada foi realizada para confirmar a localização correta e a profundidade da ponta da cânula no Foramen oval. A) a imagem do scafião 3-D mostrou a localização da cânula no Foramen ovale. B) A imagem 3-D da visão medial da base do crânio mostrou a profundidade da ponta da cânula no Foramen ovale.

para diferentes ranhuras nervosas trigeminais diferentes em gânglios trigeminais, cada rootlet recebeu entrada sensorial de diferentes regiões Faciais. Estimulação a 50 Hz, 0, 1-0.2 V foi usado para identificar a divisão nervosa para garantir que a ponta do eletrodo atingisse a posição, enquanto se alistava o relatório subjetivo de sensação do paciente em resposta à estimulação. O estilete foi então removido da cânula, e aspiração foi realizada para garantir que não havia líquido cefalorraquidiano (LCR) ou sangue. Se o LCR fosse aspirado, a localização da ponta da cânula seria ajustada. A injecção de 2% de lidocaína (0, 2 ml) no gânglio trigeminal ajudou a aliviar a dor da termocoagulação. O PRT lesioning a 75 ° C foi realizado durante 90 s. Para obter um alívio eficaz da dor, a ponta da cânula geralmente foi reposicionada, e lesionamento térmico adicional foi realizado. Após isso, a cânula foi removido, e os pacientes foram levados para a enfermaria e alta após 48 h. A operação foi repetida se satisfatório o alívio da dor não foi alcançado após 48 h.

a Eficácia

Uma escala visual analógica (EVA), que consiste de 10 cm de linha com dois pontos de extremidade rotulada como “sem dor” e “dor mais intensa que se possa imaginar,” era usado para avaliar a intensidade da dor. As pontuações do SAV foram obtidas no pré-operatório e 48 horas no pós-operatório através de entrevistas presenciais. O resultado final foi dividido em três categorias: excelente, bom e pobre. “Excelente “foi usado para aqueles pacientes que estavam livres de dor;” bom “usado para aqueles que estavam em dor, mas com pontuação VAS ≦2 sem medicamentos a 48 h;” pobre ” usado para aqueles que estavam em dor, com pontuação VAS ≧3 com ou sem medicamentos.

taxa de recorrência

recorrência foi definida como um retorno da dor trigeminal, que tinha as mesmas características do pré-operatório, com pontuação VAS ≧3, e frequência de dor ≧3 vezes ao dia sem uso de medicação. Todos os doentes foram seguidos e examinados aos 6 meses, 1 e 2 anos. As pontuações do SAV após 2 anos de acompanhamento foram obtidas por meio de entrevistas telefônicas por um médico independente que não estava envolvido no estudo, e o tempo de recorrência também foi registrado.durante a operação foram registadas complicações durante a operação náuseas, vómitos, alteração da frequência cardíaca (bradicárdia ou taquiarritmia), alteração da pressão arterial (hipertensão ou hipotensão) e outras complicações (outros paresia do nervo craniano, fístula do líquido cefalorraquidiano e hemorragia intracraniana). Em relação aos resultados a longo prazo, todos os pacientes foram entrevistados sobre fraqueza masticatória, disestesia e entorpecimento da córnea após PRT.

Estatísticas

SPSS version 13 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) foi usado para análise estatística. Os dados foram analisados em termos de eficácia operacional, recorrência da dor e complicações. Os dados não paramétricos foram analisados usando o teste de Mann Whitney. Outros dados foram analisados usando o teste t do aluno entre os dois grupos. Os dados categóricos foram analisados usando o teste exato de Fisher. Os resultados foram apresentados como média (DP). As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas quando P 0, 05.resultados

de janeiro de 2013 a maio de 2013, um total de 72 doentes com TN foram submetidos a PRT guiada por TC 3-D no segundo Hospital da Universidade Médica Hebei e foram matriculados no nosso estudo. Entre eles, 31 doentes com TN recorrente foram tratados com PRT repetido (grupo a) e 41 doentes TN foram tratados com PRT inicial (grupo B).As características basais dos doentes estão resumidas na Tabela 1. Mulheres em inferioridade numérica em ambos os grupos. A idade média ± DP foi de 68, 52 ± 11, 61 anos no grupo a e 67, 15 ± 11, 57 anos no grupo B, respectivamente. A maioria destes pacientes eram do lado direito envolvidos com 61,3% no grupo A e 61,0% no grupo B. Mandibular do nervo foi envolvido em 58.1% no grupo A e em 48,8% do grupo B, considerando que tanto o maxilar e mandibular nervos estavam envolvidos em 41,9% no grupo A, e de 51,2% no grupo B. A média ± SD de duração de neuralgia foi de 9,94 ± 5.69 anos e 10.12 ± 5.73 anos no grupo A e o grupo B, respectivamente. A hipoestesia Facial existiu em 10 (32, 3%) pacientes do grupo a, e nenhum deles foi observado no pré-operatório do grupo B. Todos os 10 doentes sentiram hipoestesia facial ligeira.

Tabela 1. Comparação das características demográficas e clínicas no início entre o Grupo A e o grupo B.

eficácia

não houve falha técnica no nosso estudo, e foi alcançada uma entrada bem sucedida no foramen ovale em todos os casos. Depois de repetidas PRT, a taxa de concluir o alívio da dor (excelente) foi 96.8% (30/31) no grupo A, que foi de 97,6% (40/41) entre os pacientes receberam inicial PRT no grupo B. Um paciente no grupo A e um do grupo B necessária uma operação repetida.complicações durante a operação as complicações durante a operação foram registradas (Tabela 2), e não houve diferença entre os dois grupos. A hipoestesia Facial ocorreu em todos os pacientes (100% no grupo a e 100% no grupo B) imediatamente após a operação. Todos eles sentiram hipoestesia facial moderada pós-operatória. Ocorreram náuseas e vómitos em 4 (12, 9%) doentes no grupo a e 5 (12, 2%) no grupo B durante a operação. Ocorreu alteração da frequência cardíaca (bradicardia ou taquiarritmia) em 22 (71, 0%) doentes do grupo a e 30 (73.2%) no grupo B durante a operação. Ocorreu hipertensão em 20 (64, 5%) doentes no grupo a e em 29 (70, 7%) no grupo B. não se observou hipotensão.

Tabela 2. Comparação de complicações durante a operação entre o grupo A e o grupo B.

Mastigatória fraqueza muscular ocorreu em 3 (9.7%) pacientes do grupo A e 4 (9,8%) pacientes no grupo B. Não houve dormência da córnea, queratite, outras paresia do nervo craniano, fístula do líquido cefalorraquidiano, anestesia dolorosa e hemorragia intracraniana durante e após as operações de PRT e não foi relatada morte.

recorrência de TN

a percentagem de TN recorrente aos 6, 12 e 24 meses foi de 3,2, 9,7 e 19,4% no grupo a, enquanto que foi de 2,4, 9,8 e 17% no grupo B (Quadro 3). Não houve diferença significativa.

Tabela 3. Comparação da recorrência da dor entre o Grupo A E o grupo B.

discussão

TN é um distúrbio do nervo trigeminal que resulta em dor episódica intensa, que deteriora a qualidade de vida. Uma ampla gama de estratégias de tratamento estão disponíveis, e PRT tem sido demonstrado ser uma modalidade de tratamento bem estabelecida (18, 19). A percutânea trigeminal lesioning for the treatment of trigeminal neuralgia foi descrita pela primeira vez em 1914 por Hartel (20). White And Sweet refined the procedure with the use of a short-acting anesthetic agent, electrical stimulation (21, 22). Com a ajuda da canulação guiada pela imagem do forame oval, como TC e fluoroscopia, o procedimento torna-se muito mais fácil e mais seguro nos últimos anos. A lógica do PRT sobre TN é interromper os estímulos periféricos para chegar ao sistema nervoso central (23). Pode ser realizado no mesmo paciente mais de uma vez, se necessário, mas sua eficácia e segurança ainda não são claras, especialmente para pacientes na China, que tentamos explorar neste estudo.as modalidades de localização guiada por imagens CT são de longe a estratégia mais superior. A adição de reconstrução de imagens tridimensionais (3-D) produziu resultados mais eficazes e seguros do que a imagiologia bidimensional (24). Reconstrução tridimensional pode ajudar o cirurgião a ter um sólido claro do forame oval com forma diferente em cada paciente. Em nosso estudo, variações anatômicas em tamanho e forma de forame oval muitas vezes pode ser observado, incluindo a integração do forame ovale e do foramina spinosum. Às vezes há déficit craniano no aspecto anterolateral do forame oval em alguns pacientes, o que pode resultar em complicações catastróficas sem precaução. A reconstrução tridimensional da base do crânio por imagiologia deve ser obtida antes da operação, o que ajuda a encontrar as variações anatómicas e a evitar lesões involuntárias nas estruturas neurovasculares circundantes. A localização no foramen ovale e profundidade de penetração da cânula são visuais, o que confere confiança ao cirurgião e melhora imensamente a segurança dos pacientes. Além disso, para pacientes com proeminência óssea em torno do foramen ovale que pode interferir com uma canulação bem sucedida durante a técnica convencional, a imagem de reconstrução tridimensional é mais eficaz e precisa do que outras técnicas. Como precaução geral, recomenda-se que a agulha seja dirigida para o aspecto antero-lateral do forame oval e “caminhou” para o forame (25). Isso diminui a possibilidade de proximidade da artéria carótida e da artéria meningeal média. Além disso, o paciente pode colocar na posição supina sobre a mesa, com a cabeça e pescoço em uma posição usual guiada por imagiologia tridimensional. Tais técnicas são mais confortáveis para pacientes com rachiocifose e alguns pacientes idosos do que aqueles guiados por imagens bidimensionais, que precisam estender o pescoço e às vezes é impossível para estes pacientes.de acordo com um estudo prospectivo de 154 doentes tratados com PRT e foram seguidos durante 15 anos (9, 25), 153 (99%) destes doentes obtiveram alívio inicial da dor após PRT e a dor persistiu apenas num (1%) doente. Outro estudo baseado em 1561 doentes relatou uma taxa de 97, 6% do alívio inicial da dor (12). Em nosso estudo, descobrimos que as taxas de alívio imediato da dor e alívio da dor a 48 h foram em grande parte semelhantes em pacientes tratados com PRT repetido e aqueles com PRT inicial, sugerindo que PRT repetido foi uma boa opção para pacientes com TN recorrente. Além disso, a taxa recorrente foi comparável entre os dois grupos após dois anos de acompanhamento, e foram consistentes com alguns relatórios anteriores (8, 9). Os nossos dados sugerem que a eficácia do PRT repetido foi comparável ao PRT inicial.os principais problemas que impedem o uso generalizado de PRT são os efeitos secundários. Testamos ainda a segurança do PRT repetido em comparação com o PRT inicial. Descobrimos que não houve diferença de complicações durante e após a operação entre os dois grupos, sugerindo que o PRT repetido foi um procedimento de operação seguro para pacientes com TN recorrente. As complicações observadas em nosso estudo foram em grande parte consistentes com relatórios anteriores. A fraqueza masticatória foi relatada como sendo tão alta como 29%, O que foi maior do que os dados do presente estudo. Descobrimos que a fraqueza muscular masticatória ocorreu em cerca de 10% dos pacientes em ambos os grupos, o que pode ser devido a (1) melhoria de imagem e localização da agulha por TC 3-D e (2) mapeamento preciso antes do lesionamento.a taxa de recorrência após o tratamento é outra questão importante no tratamento para a NTT. Dois estudos relataram que as taxas de recorrência variaram de 7, 8 a 25% em 11, 6 e 14 anos, respectivamente (8, 9). A taxa de recorrência para os doentes que receberam PRT inicial foi comparável à dos doentes que receberam PRT repetido no nosso estudo, sugerindo que o PRT repetido tem uma taxa de recorrência comparável em comparação com o PRT inicial.algumas limitações devem ser tidas em conta na interpretação dos dados. Em primeiro lugar, foram excluídos os doentes com V1 ou V1+V2 TN. A TPR do nervo supraorbital foi realizada para a tn de 1ª Divisão isolada para preservar o reflexo da córnea, e a TPR do nervo supraorbital e nervo maxilar para a TN de 1ª e 2ª divisões foram feitas. Outra limitação foi que o tamanho da amostra do estudo era pequeno e a duração do acompanhamento era relativamente curta. No entanto, todos estes doentes serão continuamente monitorizados, e outras notificações poderão dar uma imagem ainda clara da PRT repetida na TN recorrente.

conclusão

em geral, a PRT repetida é um tratamento seguro e eficaz para doentes com TN recorrente. Além disso, a frequência e gravidade dos acontecimentos adversos para PRT repetidos foram semelhantes em comparação com PRT inicial.

contribuições do autor

todos os autores listados fizeram uma contribuição substancial, direta e intelectual para a obra, e aprovou-a para publicação.

Declaração de conflito de interesses

os autores declaram que a investigação foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.